Поведение при черепно-мозъчна травма в спешния център Д-р Владимир Атанасов началник на Спешно отделение към УМБАЛ “Ц.Йо

1. Поведение при черепно-мозъчна травма в спешния центърД-р Владимир Атанасовначалник на Спешно отделение към УМБАЛ “Ц.Йоанна – ИСУЛ”

2. ЦЕЛИ: • определяне тежестта на ЧМТ; • идентифциране на пациентите, състоянието на които може да се влоши; • установяване на анатомична диагноза; • предпазване и/или корекция • на хипоксията и/или хипотензията; • предотвратяване на вторичните мозъчни увреди; • продължаваща идентификация и третиране на съпътстващите увреди.

3. ТОВА СЕ ПОСТИГА ПОСРЕДСТВОМ: • последователни прегледи, вкл. и неврологични; • краниографии и КТ; • поддържане на дихателните пътища и вентилацията; • флуидна ресуститация; • корекция на повишеното интракра-ниално налягане.

4. НЕВРОЛОГИЧНИЯТ ПРЕГЛЕД В СПЕШНОТО ОТДЕЛЕНИЕ ТРЯБВА ДА Е ВЪЗМОЖНО НАЙ-ПОДРОБЕН – ДОКОЛКОТО ТРАВМИТЕ НА БОЛНИЯ ПОЗВОЛЯВАТ ТОВА.

5. ВАЖНО Е НЕВРОЛОГИЧНИЯТ СТАТУС ДА СЕ ПОВТАРЯ ПЕРИОДИЧНО ОСОБЕНО КОГАТО НА ПАЦИЕНТА СЕ ИЗВЪРШВАТ ДИАГНОСТИЧНИ МЕРОПРИЯТИЯ С ПО-ГОЛЯМА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ ВЪВ ВРЕМЕТО.

6. ОТ ОСОБЕНО ЗНАЧЕНИЕ Е ПРИЛАГАНЕТО НА СЕДАТИВНИ И/ИЛИ МИОРЕЛАКСИРАЩИ ЛС, КОИТО ЗАМЪГЛЯВАТ НЕВРОЛОГИЧНАТА КАРТИНА!

7. ПОНИЖАВАНЕ НА GCS С ПОВЕЧЕ ОТ 2 ТОЧКИ ПРЕДСТАВЛЯВА СЕРИОЗНО ВЛОШАВАНЕ НА СЪСТОЯНИЕТО НА БОЛНИЯ И ИЗИСКВА НЕЗАБАВНА КОРЕКЦИЯ АКО ПОСЛЕДНАТА Е ВЪЗМОЖНА!

8. ПРИ ПАЦИЕНТИ С GCS = 15 ИМА 1,5 % ТЕЖКА ИНТРАКРАНИАЛНА УВРЕДА!

9. НЕ Е ДОПУСТИМО ДА СЕ ПРИЛАГАТ МИДРИАТИЦИ С ЦЕЛ ОГЛЕЖДАНЕ НА ОЧНОТО ДЪНО! • Meyer 1920 год описа за пръв път синдрома на транстенториалното вклиняване: • - нарушено съзнание • - СЪЩЕСТРАННА ДИЛАТАЦИЯ НА ЗЕНИЦАТА и • - контралатерална хемипареза или хемиплегия, • КОЕТО ГОВОРИ ЗА ХЕМИСФЕРНА ЛЕЗИЯ, НАЛАГАЩА ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ!!!

10. ДИАГНОСТИЧНИ МЕРОПРИЯТИЯ • В СПЕШНИЯ ЦЕНТЪРПЪРВОНАЧАЛНИТЕ ДИАГНОСТИЧНИ МЕРОПРИЯТИЯ СА КРАНИОГРАФИИТЕ И КТ. • ПОНАСТОЯЩЕМ, ПОРАДИ РЕДИЦА ОСОБЕНОСТИ МРИ НЕ Е СРЕДСТВО НА ИЗБОР В ОСТРИЯ ПЕРИОД НА ЧМТ.

11. ПАЦИЕНТИ, КОИТО СА ХЕМОДИНАМИЧНО НЕСТАБИЛНИ НЕ ТРЯБВА ДА СЕ СКЕНИРАТ! • ТОВА ОСОБЕНО СЕ ОТНАСЯ ЗА БОЛНИ В ШОК. • КТ ИЗСЛЕДВАНЕ ПРИ ТАКИВА БОЛНИ СЕ ИЗВЪРШВА НЕЗАБАВНО СЛЕД СТАБИЛИЗИРАНЕ, ВКЛ. И ОПЕРАТИВНО, НА ХЕМОДИНАМИКАТА.

12. ПОКАЗАНИЯ ЗА КТ • Всички болни в кома • Болни с нарушения в съзнанието • Епи припадък непосредствено СЛЕД травмата • Наличие на огнищна неврологична симптоматика • Наличие на фрактура • Изтичане на кръв от ухото

13. ОТНОСИТЕЛЕН РИСК ЗА ИНТРАКАРАНИАЛНА ТРАВМА СЛЕД ЗАКРИТА ЧМТ: НИСЪК РИСКУМЕРЕН РИСКВИСОК РИСК Асимптомни Нарушения в психиката Сопор, кома Умерено силно главоболие Силно главоболие Огнищни неврологич- Рани по скалпа Алкохол, наркотици ни симптоми Липса на фактори от Посттравмени припадъци Нарушено съзнание умерен и висок риск Продължително повръщане По-малки от 2-год възраст Съчетана травма Лицева травма

14. КТ е абнормен при 13,2 % с GCS = 15 т; 24,2 % с GCS = 14 т; 37,5 % с GCS = 13 т

15. “TALK AND DETERIORATE” и “TALK AND DIE” • ПРЕДСТАВЛЯВАТ 10 –15 % ОТ БОЛНИТЕ С ЧМТ. • Klauber et all 1989 год: “Намаляването на смъртността при болните с ЧМТ не е за сметка на зрелищното спасяване на тези с висок риск във водещи болници, а се дължи на предотвратяване на влошаването на тези, които първоначално изглеждат да са с нисък риск. Най-вероятно нивото на наблюдение и реанимация както по време на доболничния етап, така и след хоспитализацията им е било незадоволително... ”

16. В БОЛНИЦАТА ПРОДЪЛЖАВАТ РЕАНИМАЦИОННИТЕ МЕРОПРИЯТИЯ • следи се оксигенацията и при първа възможност се определя кръвно-газовия състав на кръвта; • ако болния не е бил интубиран досега при показания, то това става сега при пристигането му; • ако не може да се интубира, най-бързия и безопасен начин е крикотироидотомията. Трахеостомията е изоставена като изискваща повече време. • често интубацията се осъществява на фона на използване на седативни и миорелаксанти с краткотрайно действие; • монтира се пулс-оксиметър за мониториране на оксигенацията; • стабилизира се кръвното налягяне с обем-заместваща терапия и кръвни продукти; • при необходимост и липса на противопоказания се дават симпатомиметици;

17. В БОЛНИЦАТА ПРОДЪЛЖАВАТ РЕАНИМАЦИОННИТЕ МЕРОПРИЯТИЯ • Започва се контрола на повишеното интракраниално налягане чрез: - диуреза – Манитол, Фуроземид; - хипервентилация за постигане РаСО2 20 – 25mm Hg КОНТРОЛ НА ВИСОКОТО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ ПРИ ХИПЕРТОНИЦИ • За високото кръвно налягане може да е отговорно повишеното интракраниално налягане! • Клонидин /Хлофазолин/ има дълъг полуживот и трудно се титрира; • Понастоящем се препоръчват β-блокери, но понякога те дават парадоксален ефект – хипертензия.

18. КОНТРОЛ НА ВИСОКОТО КРЪВНО НАЛЯГАНЕ ПРИ ХИПЕРТОНИЦИ • Високото кръвно налягане може да е отговор на повишеното интракраниално налягане! • Клонидин /Хлофазолин/ има дълъг полуживот и трудно се титрира; • Понастоящем се препоръчват β-блокери, но понякога те дават парадоксален ефект – хипертензия.

19. ПАЦИЕНТИ С ПСИХИЧНИ НАРУШЕНИЯ • често те са възрастни болни; • делирът при тях обикновено е вследствие на органично заболяване, което НЯМА връзка с травмата на главата – като миокарден инфаркт, дехидратация, сепсис, остър хирургичен корем; • когато се изключи при тях ЧМТ, трябва да се търси друга причина за делира! • Пациенти, хронично употребяващи психотропни ЛС или седативни са изложени по-често на риск от ЧМТ; • Наркоманите, особено венозните, са изложени по-често на риск от инфекции на ЦНС; • Най-честите причини за психични нарушения с токсична етиология са: - интоксикация с алкохол; - интоксикация с кокаин; - алкохолна абстиненция

20. СЕДИРАНЕ НА ПАЦИЕНТ С ТРАВМА • УБЕДЕТЕ СЕ, ЧЕ СЪСТОЯНИЕТО НА ПАЦИЕНТА НЕ СЕ ОБУСЛАВЯ ОТ ОСТРА БОЛКА! • УСПОКОЙТЕ ПАЦИЕНТА • ОКОЛНАТА СРЕДА НЕ ТРЯБВА ДА ДРАЗНИ ПАЦИЕНТА • УБЕДЕТЕ СЕ, ЧЕ СЪСТОЯНИЕТО НА ПАЦИЕНТА НЕ СЕ ОБУСЛАВЯ ОТ ХИПОКСЕМИЯ!

21. ПРИ НЕСТАБИЛНА ХЕМОДИНАМИКА И ЛИПСА НА АЛЕРГИЯ СЕ ДАВА ХАЛОПЕРИДОЛ 5 mg i.v. • ПРИ СТАБИЛНА ХЕМОДИНАМИКА И ЛИПСА НА АЛЕРГИЯ СЕ ДАВА ДИАЗЕПАМ или МИДАЗОЛАМ 5 mg i.v. • ПРИ ХЕМОДИНАМИЧНО НЕСТАБИЛНИ ПАЦИЕНТИ С ДИХАТЕЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ – ИНТУБАЦИЯ

22. УПОТРЕБА НА АЛКОХОЛ • 40 – 50 % ОТ БОЛНИТЕ С ТЕЖКА ЧМТ СА С НИВА НА НА АЛКОХОЛ В КРЪВТА • ЧЕСТО ТЕЖКИ ТРАВМИ СЕ ПРИПИСВАТ НА АЛКОХОЛНА ИНТОКСИКАЦИЯ • ТАКИВА ПАЦИЕНТИ ТРЯБВА ДА СЕ ИЗСЛЕДВАТ ЩАТЕЛНО НЕВРОЛОГИЧНО И ДА СЕ НАБЛЮДАВАТ • ПРИ ТЯХ: - винаги е запазена зеничната реакция на светлина; - ЛИПСВА огнищна неврологична симптоматика - дихателната честота е намалена, докато при болни с ЧМТ тя е УСКОРЕНА; - хиперрефлексията ЛИПСВА

23. НЕОБХОДИМО Е ДА СЕ ИЗСЛЕДВА НИВОТО НА АЛКОХОЛ В КРЪВТА • ПРИ УСТАНОВЯВАНЕ НА ТАКОВА НИВО ПРИ БОЛЕН В СОПОР ИЛИ КОМА Е НЕОБХОДИМО ДА СЕ ТЪРСИ ДРУГА ПРИЧИНА ЗА ТОВА!

24. ВСИЧКИ БОЛНИ С АЛКОХОЛНА ИНТОКСИКАЦИЯ СЕ • НАБЛЮДАВАТ ЩАТЕЛНО. • ПАЦИЕНТ, КОЙТО НЕ СЕ ПОДОБРЯВА В ХОДА НА НАБЛЮДЕНИЕТО ИЛИ СЕ ВЛОШАВА Е НЕОБХОДИМО ДА БЪДЕ НЕЗАБАВНО СКЕНИРАН!

25. ПОКАЗАНИЯ ЗА ПРЕВЕЖДАНЕ В НЕВРОХИРУРГИЧНО ОТДЕЛЕНИЕ • Болни с КТ лезия, дължаща се на получената ЧМТ; • Продължаваща кома (GCS< 8) след проведена реанимация; • Нарушения в съзнанието, продължаващи повече от 4 часа; • Влошаване състоянието на болния (понижаване на GCS с 1т за говор/моторен отговор или 2 т за отваряне на очите); • Прогресираща огнищна неврологична симптоматика; • Припадък без ПЪЛНО възстановяване след него; • Депресионна фрактура; • Налично или подозиращо се проникващо нараняване; • Ликворея или други симптоми на фрактура на черепната основа

26. ИЗПИСВАНЕ НА БОЛНИЯ ОТ СПЕШНОТО ОТДЕЛЕНИЕ: • Болния може да бъде изписан от спешното отделение САМО ако е в ПЪЛНО СЪЗНАНИЕ; • Има пълнолетен близък, който може и има желание да наблюдава болния в продължение на поне 24 часа; • Има лесен достъп до телефон; • Дома на болния е в подходяща близост до лечебно заведение; • Болният и неговите близки трябва да бъдат уведомени, че състоянието на болния може да се промени и информирани за поведението, което трябва да спазват;

27. ИЗПИСВАНЕ НА БОЛНИЯ ОТ СПЕШНОТО ОТДЕЛЕНИЕ • Болният след ЧМТ трябва да се изписва от спешното отделение след като му е обяснено какви са последиците от нея – главоболие, световъртеж, аносмия, паметови нарушения; • На болния трябва да се дадат съвети относно продължаване на служебните му ангажименти, управление на МПС, спорт и др.; • На болния трябва да му бъде обяднено че не трябва да употребява алкохол, седативни ЛС и психотропни вещества/наркотици; • Личният лекар на болния трябва да бъде уведомен във вербал-на или писмена форма относно състоянието на пациента му.