综合医疗机构肺结核患者的发现

综合医疗机构肺结核患者的发现 高志东北京结核病控制研究所

内容结核病防治医防合作概述综合医疗机构结核病防治工作内容肺结核患者的发现肺结核患者的传染病报告肺结核患者的转诊肺结核患者发现工作的管理结核病防治管理办法相关内容

一、结核病防治医防合作概述 • 在20世纪90年代后期，世界卫生组织发现全球中有很大一部分肺结核患者并没有进入当地的结核病防治规划，而是在其他医疗机构接受诊断和治疗。 • 开展“私立医疗机构-公共卫生机构合作”（Private - Public Mixed DOTS ,PPM ）策略的研究。

评估结果显示：PPM策略在提高肺结核病发现和治疗结果方面是一个可行的、易操作的且有效的方法。评估结果显示：PPM策略在提高肺结核病发现和治疗结果方面是一个可行的、易操作的且有效的方法。 • PPM策略扩展--现代结核病控制策略（Public –Private or Public Mix DOTS，PPMD) ：通过私立医疗机构和公共卫生机构合作、公立医疗机构和公共卫生机构合作等方式将所有相关的医疗卫生工作者纳入结核病控制。

我国结核病控制医防合作 • 自我国开展结核病防治工作以来，疾控机构（结防机构）一直作为该工作的主要负责机构。 • 1991年，我国颁布了“结核病防治管理办法”，未对非结防机构提出出明确的职责与任务。 • 1996年卫生部下发了《关于进一步加强全国结核病防治工作的通知》，将肺结核病列为乙类传染病，并明确提出非结防机构应向结防机构转诊发现的结核患者和可疑结核患者。

1999年卫生部下发的《关于进一步做好结核病防治工作的通知》，各级卫生行政部门应加强医疗卫生部门之间的协调与合作。结防机构应将本地区各级各类医疗预防、保健机构纳入统一管理轨道，开展肺结核患者发现、报告、转诊、登记和治疗管理等一系列防治工作。1999年卫生部下发的《关于进一步做好结核病防治工作的通知》，各级卫生行政部门应加强医疗卫生部门之间的协调与合作。结防机构应将本地区各级各类医疗预防、保健机构纳入统一管理轨道，开展肺结核患者发现、报告、转诊、登记和治疗管理等一系列防治工作。 • 2004年下发了《卫生部办公厅关于进一步加强肺结核病疫情报告和患者管理的通知》，开始在全国逐步推广医疗机构与结防机构合作策略。要求医疗机构报告、转诊肺结核或疑似肺结核患者。

2005年卫生部下发《肺结核患者转诊和追踪实施办法》（试行），进一步规范肺结核患者的发现、转诊及追踪程序。2005年卫生部下发《肺结核患者转诊和追踪实施办法》（试行），进一步规范肺结核患者的发现、转诊及追踪程序。 • 2007 年5 月31 日召开的医疗机构与结防机构合作工作组会议，正式提出，将医疗机构与结防机构合作实施现代结核病控制策略简称为“医防结合”，即国际上的PPMD 策略。

肺结核患者出现症状的首诊机构 -2010年全国结核病流行病学抽样调查结果

《结核病防治管理办法》（2013年）规定的机构职责《结核病防治管理办法》（2013年）规定的机构职责第九条非结核病定点医疗机构: • 疫情的报告； • 负责结核病患者和疑似患者的转诊工作； • 开展结核病防治培训工作； • 开展结核病防治健康教育工作。

第十条基层医疗卫生机构: • 负责肺结核患者治疗期间的督导管理； • 负责转诊、追踪肺结核或疑似肺结核患者及其密切接触者； • 对辖区居民开展结核病防治知识宣传。

二、综合医疗结构结核病防治工作内容 肺结核患者的发现肺结核患者的传染病报告肺结核患者的转诊肺结核患者发现工作的管理

（一）肺结核患者的发现 • 肺结核可疑症状 • 接诊肺结核可疑症状者的程序及检查内容 • 肺结核诊断标准 • 肺结核报告的要求 • 肺结核转诊的程序及要求 • 医疗机构患者报告、转诊情况登记

1.肺结核可疑症状 主要症状：咳嗽、咳痰≥2周咯血血痰具有以上任何一项症状者称为肺结核可疑症状者

其他常见症状 胸闷胸痛低热盗汗乏力食欲减退体重减轻 …… 北京结核病控制研究所

2.识别肺结核可疑症状者 接诊医生应详细问诊，并填写门诊日志。症状筛查、既往史及接触史调查是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发烧、乏力、食欲减退、盗汗等症状，症状出现和持续时间；既往史：结核病史、抗结核治疗史、粉尘接触史等; 与肺结核患者密切接触史；

3.进行相关检查 对肺结核可疑者应进行如下检查：胸部X线检查；痰抗酸杆菌涂片检查；痰分枝杆菌培养及菌种鉴定。注意：不能进行胸部X线检查或痰涂片检查的医疗机构，应立即将患者推荐到结核病防治机构就诊。

4.肺结核诊断 诊断依据根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。

诊断分类 根据病史、检查结果，可将肺结核患者分为 • 疑似病例 • 临床诊断病例 • 确诊病例 • 痰涂片阳性肺结核 • 仅培阳肺结核 • 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者

确诊病例 （1）痰涂片阳性肺结核（符合下列任一者） ①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性； ②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现； ③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

（2）仅培阳肺结核（同时符合下列两项者） ①痰涂片阴性； ②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。（3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者

疑似病例 凡符合下列条件之一者 ①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性； ②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相相符的病变。胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种影像学表现相符。

对疑似肺结核患者的进一步检查 结核菌素皮肤试验（PPD）结核分枝杆菌抗原、抗体检测胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）痰结核分枝杆菌定量PCR 肺组织活检

结合进一步检查结果诊断 临床诊断病例确诊病例

临床诊断病例 （1）痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且符合下列条件之一者： • 伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状； • 结核菌素试验强阳性； • 抗结核抗体检查阳性； • 肺外组织病理检查证实为结核病变。（2）痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。（3）未痰检肺结核：符合临床诊断病例的标准，但未开展痰菌的实验室检查（包括涂片和培养）。

肺结核的诊断流程 肺结核可疑者综合医疗机构痰涂片、痰培养、胸片疑似病例（胸片+）确诊病例（涂片+、培养+）确诊病例（活检+）进一步检查：结核菌素皮肤试验（PPD），结核菌抗原、抗体检测，胸部CT，支气管镜检查，痰结核杆菌定量PCR，肺组织活检临床诊断病例（涂-、胸片+、下述+）

结核病分类 按照2001年《中华人民共和国卫生行业标准》，结核病分为以下5类： • 原发性肺结核（简写为Ⅰ） • 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ） • 继发性肺结核（简写为Ⅲ） • 结核性胸膜炎（简写为Ⅳ） • 肺外结核（简写为Ⅴ）【注：气管支气管结核按Ⅲ型肺结核进行分类】

结核性胸膜炎诊断要点 1．在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变可确诊。 2．具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中至少一项者或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液，可诊断为结核性干性或渗出性胸膜炎。（1）结核菌素皮肤试验反应≥15mm；（2）血清抗结核抗体阳性；（3）肺外组织病理检查证实为结核病变；（4）胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变。

（二）肺结核患者的传染病报告 • 报告依据依照《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病报告的要求，对肺结核病例限时进行报告。 • 责任报告单位及报告人各级疾病预防控制机构、各类医疗卫生机构和采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人。

报告对象：肺结核患者、疑似肺结核患者、结核性胸膜炎；报告对象：肺结核患者、疑似肺结核患者、结核性胸膜炎； • 报告分类：涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检； • 病例分类：临床诊断病例、实验室确诊病例、疑似病例

报告程序、方式及时限 • 传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写； • 传染病疫情信息实行网络直报； • 军队医疗机构向社会公众提供医疗服务时，发现传染病疫情，应当按照国务院卫生行政部门的规定向属地疾病预防控制机构报告。 • 于诊断后24小时内进行网络报告或寄送出“中华人民共和国传染病报告卡” ；

注意事项 应尽可能获得患者的真实姓名、联系方式（包括现住址及电话），如果可能除留患者本人的电话外，应再留一个家庭成员、邻居或密友的电话（手机），以便日后进行必要的随访和追踪。

（三）肺结核患者的转诊 1.转诊的依据 (1)结防机构在患者治疗管理中的优势 • 免费政策 • 用药合理 • 管理规范 • 信息完整 • 治愈率高

(2)医疗机构在患者管理方面的困难 • 未能提供免费的诊疗服务； • 没有人力和物力实现对患者6-8月的治疗督导及随访； • 收集满足结核病防治规划要求的全疗程的登记和报告信息有困难。

(3)法规规定 • 《卫生部办公厅关于进一步加强肺结核疫情报告和病人管理的通知》； • 医疗机构发现的肺结核患者（除入院治疗的急重症肺结核患者外）均应转至结核病防治机构或指定的医疗机构实施归口管理 • 《卫生部办公厅关于印发<肺结核病人转诊和追踪实施办法>的通知》； • 《卫生部办公厅关于印发结核病防治工作“五率”相关技术方案的通知》 • 《结核病防治管理办法》（2013年）

2.转诊对象： • 不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者，以及出院后需继续治疗的肺结核患者。 3. 转诊去向： • 属地/患者居住地结防机构：可接受门诊治疗的肺结核患者； • 结核病专科医院：需要住院治疗的重症肺结核患者。

4.转诊目的 落实对患者的治疗管理并减轻患者的医疗负担。

5.转诊程序 (1)填写转诊单（一式三份）：一联由患者携带，到所属地的结防机构就诊；另两联交疾病控制科或其他指定科室。

(2)转诊前健康教育及转诊： 向患者解释他/她可能患了肺结核；讲解结核病的相关知识；患者到结防机构诊疗的必要性及免费诊疗政策；告诉患者如何去结防机构：地址、乘车路线等。

(3)核实信息并进行转诊登记 疾病控制科（或其他指定科室）每天收集转诊单，并及时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是患者联系信息不详的，要督促转诊医生及时更正。同时填写“医院肺结核患者及疑似患者转诊登记本”。还需定期对相关科室的登记信息进行内部督导。

(4)转送转诊单 疾病控制科及时将“三联转诊单”中的第二联通过传真、送达或邮寄的方式，转送给属地结防机构。

6.转诊要求 患者转诊单填写不能漏项，特别是患者联系地址和电话必须询问后填写清楚。对患者的住院和出院情况及时在传染病信息报告系统中进行订正。

肺结核患者报告和转诊流程图

（四）肺结核患者发现工作的管理 1.肺结核患者发现的登记 • 门诊日志 • 至少包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊9项基本内容。 • 肺结核及疑似肺结核患者传染病报告卡及报告登记 • 肺结核及疑似肺结核患者转诊单

检查结果登记 • 检验部门登记项目至少包括送检科室或医生、病人姓名、年龄、检验结果、检验日期。 • 放射科检查登记至少包括开单科室、检查日期、病人姓名、年龄、检查结果。 • 检查结果反馈 • 放射科和检验科发现活动性或疑似活动性肺结核患者时应用红笔标记，或在 “肺结核患者及疑似肺结核患者登记本”上登记；同时将检查结果及时通知门诊医生。

2.肺结核患者发现工作的内部督导 （1）目的 • 了解本院相关科室是否履行职责，实施登记、报告、转诊工作； • 发现问题后，予以纠正及现场培训。

（2）频度 疾病控制处/科或其他指定科室每天要对本院相关科室结核病的登记、报告、转诊工作进行一次检查。

（3）方法 • 了解门诊、病房、放射科、实验室等相关科室对肺结核可疑症状者检查及诊断的记录情况。 • 对照“医院肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本”，到相关科室查看上一周登记、报告与转诊等相关资料，核实是否存在漏报、漏转患者现象。

综合医疗机构 肺结核患者的发现