La tarification à l’activité

1. La tarification à l’activité • 1. Les modes de financement jusqu’à la T2A • 2. La tarification à l’activité (T2A) • 3. Les réflexions à poursuivre • 4. Le couple T2A/EPRD

2. 1. Les modes de financement jusqu’à la T2A (le prix de journée) • Le financement au prix de journée • Fixation par le préfet du prix de chaque journée d’hospitalisation pour l’établissement considéré • Charges inscrites à son budget prévisionnel rapporté au nombre anticipé de journées d’hospitalisation • Intérêt de l’hôpital : sous-estimer le nombre de journées d’hospitalisation de façon à en faire augmenter le prix de journée • Ensuite, optimiser l’occupation des lits et, ainsi, accroître les recettes de l’établissement

3. Les modes de financement jusqu’à la T2A (la dotation globale) • Double objectif : contrôler l’accroissement des dépenses hospitalières et inciter à la productivité • Enveloppe budgétaire fermée, attribuée mensuellement, trois-quarts des dépenses totales des établissements concernés • Dépenses sont encadrées par un taux directeur d’évolution d’une année sur l’autre • L’hôpital pour la première fois confronté à la rareté • Hôpitaux publics et établissements PSPH

4. Les modes de financement jusqu’à la T2A (l’objectif quantifié national) • OQN : modalité de financement au séjour • Combine rémunérations au prix de journée et paiement à l’acte • Objectif est de contrôler l’évolution des dépenses en fonction du volume d’activité réalisé l’année précédente • Etablissements privés à but lucratif et celles, donc, d’une centaine d’établissements privés à but non lucratif

5. Les défauts de la dotation globale • Pénalisait les établissements les plus dynamiques • Innovation et recherche de l’excellence à budget inchangé • Encourageait l’inertie et la perte de technicité des hôpitaux : à budget inchangé, plus facile de gérer un établissement de moins en moins technique et donc de moins en moins dépensier

6. 2. La tarification à l’activité (T2A) • Deux systèmes de financement insuffisants • Hôpitaux publics et PSPH : dotation globale de financement (DG)  ne lie que très faiblement le budget à l’activité réalisée. • Cliniques privées (et certaines PSPH) : tarification à la journée et à l’acte réalisé (OQN – objectif quantifié national)  le niveau des forfaits de prestations pour le secteur privé varie sur l’ensemble du territoire

7. Des effets pervers • Deux systèmes de financement ni comparables ni compatibles • Rentes de situation pour certains établissements, pénuries pour les autres. • Insuffisance de financement pour les structures les plus actives et les plus dynamiques, notamment dans le secteur public. • Pas d’incitation à l’amélioration de la qualité. • Limite les coopérations nécessaires entre public et privé. • Frein à la recomposition du paysage hospitalier.

8. Les principes de base de la réforme • Harmonisation des modes de financement et convergence inter-sectorielle • Progressivité dans la mise en place et respect des spécificités de chaque secteur • Plus de lisibilité pour l’ensemble des acteurs • Pilotage plus efficace par une meilleure connaissance des coûts et par une médicalisation des financements • Champ d’application de la réforme est limité pour le moment à tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) - Seront prochainement soumis à expérimentation le SSR et la PSY

9. Les effets attendus de l’introduction de la T2A • Plus grande médicalisation du financement • Responsabilisation des acteurs : incitation à s’adapter • Equité de traitement entre les établissements • Développement des outils de pilotage : • qualitatif (incitation à l’accréditation, analyse des case-mix) • médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique)

10. Financements directement liés à l’activité tarifs par séjours : GHS, avec prise en compte des séjours extrêmes, et suppléments Autres prestations d’hospitalisation : consultations et actes externes, séances, HAD) Paiements en sus (médicaments, dispositifs médicaux) Autres financements (dotations) Missions d’intérêt général (MIG) et d’aide à la contractualisation (AC) MIGAC Cinq grandes modalités de financement Financements mixtesLes forfaits annuels : urgence, prélèvements organes, greffe

11. Les forfaits annuels FORFAITS ANNUELS • FORFAIT ANNUEL URGENCES FAU CPO FAG • FORFAIT COORDINATIONS DES PRELEVEMENTS ORGANES 5 niveaux de forfait en fonction de l’activité et des spécificités de l’établissement • FORFAIT ANNUEL GREFFE 6 niveaux selon l ’activité et la nature des greffes réalisées pour couvrir les dépenses exceptionnelles liées à la greffe : déplacements des équipes de prélèvement, astreintes spécifiques, coordination de transplantation.

12. Un exemple : le financement des urgences • Un forfait annuel couvrant une partie des charges fixes (personnel, équipement) et évalué en fonction de l’activité des années précédentes : forfait de base + tranches supplémentaires en tant que de besoin • Un tarif au passage, à un prix national et à une valeur unique (l’ATU) quelle que soit la prise en charge et non cumulable avec la facturation d’un GHS (financement non exclusif de la facturation des consultations et des actes externes) • Un financement spécifique dans les ZSTCD (zones de surveillance de très courte durée, « porte ») : GHS de la CM 24, quelle que soit la durée de séjour (sauf si le séjour se poursuit dans un service d’hospitalisation)

13. L’ENVELOPPE « MIGAC »(Missions d’Intérêt Général et Aide à la Contractualisation) MISSIONS D’INTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) MERRI MIG AC Autres MIG

14. L’enveloppe MIGAC (2) • MERRI : Missions d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d ’Innovation. « Héritage” du mécanisme dit des “13%” pour les CHU et CLCC, mais aménagé par la mise en place de socles fixes et de parts variables. Double objectif poursuivi : prendre en compte les surcoûts réellement entraînés par l’ensemble de ces missions et moduler les montants par établissement en fonction d’indicateurs de mesure de ces missions • Autre MIG : SAMU, centres antipoison, équipes mobiles (soins palliatifs, gériatrie…), soins à des populations spécifiques, etc. • Aides à la contractualisation : enveloppes allouées par les ARH sur la base de critères objectifs définis régionalement et s’appuyant sur les orientations du SROS et sur la recherche d’amélioration de la qualité des soins

15. Trois modalités de financement directement liées à l’activité

16. Construction des GHM et GHS Informations administratives Informations médicales Date entrée Mode entrée Date naissance Diagnostic principal Actes Sexe Date sortie Mode sortie Diagnostics reliés Numéro identifiant Diagnostics associés Durée de séjour Age Groupage des informations des différents RUM (si un seul RUM alors RSS = RUM) RUM (Résumé d ’Unité Médicale) autre RUM autre RUM RSS (Résumé Standardisé de Sortie) * Groupage du RSS au sein de l’un des 778 GHM existants (**) * qui devient un RSA (anonymisé) par suppression du N° identifiant, date de naissance, regroupement codes postaux... ** en classification version10 GHM (Groupe Homogène de Malades) Affectation d’un tarif opposable GHS (Groupe Homogène de Séjours)

17. Les groupes homogènes de séjour (GHS) G.H.M. Groupes Homogènes de Malades G.H.S. Groupes Homogènes de Séjours • Le GHM repose sur une notion de valorisation moyenne, qu’il a fallu assouplir au regard des situations concrètes • Ecarts en terme de durée de séjour : l ’EXH (suppléments journaliers au delà d’une borne) en sus du GHS • Ecart en terme de lourdeur de la prise en charge engendré par le passage en unité spécialisée (réanimation, soins intensifs, surveillance continue, néonatalogie) : suppléments journaliers en sus du GHS

18. Une mise en œuvre progressive • Dans les cliniques privées, la T2A s'applique depuis le 1er mars 2005 • Dans le public, part décroissante dans le temps de la DG • Loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 : part tarifaire doit atteindre 100 % en 2012, et ne peut être inférieure à 50 % en 2008 • En 2007, activités MCO des établissements du secteur public financées à 50 % par T2A et à 50 % par DG • PLFSS 2008 : 100 % de T2A en 2008 dans le public, avec coefficients correcteurs

19. Les risques de la T2 • Déformation du case-mix par amélioration du codage (gain en exhaustivité) ou par surcodage (pratiques déviantes) • Segmentation des séjours • Réduction des durées de séjour, sortie précoce des patients vers le domicile, transfert rapide vers l’aval (SSR, RF, HAD) • Sélection des patients pour écarter les cas les plus lourds • Sur-fourniture ou sous-fourniture de soins

20. Quels effets économiques ? • Un système inflationniste. • Le réglage tarifs/volumes à la discrétion du ministère de la Santé.

21. Une seule classification, deux échelles • Une seule classification en GHM pour l’ensemble des secteurs MCO • Mais deux barèmes distincts : deux échelles de GHS • Une échelle pour les établissements antérieurement sous DG. Inclue les rémunérations des PM (tarif « tout compris ») et bâtie à partir de l’ENC • Une échelle pour les établissements antérieurement sous OQN. Exclue les honoraires des praticiens libéraux, financés à l’acte). Issue d ’une observation des tarifs constatés via la facturation antérieure à l’Assurance maladie • La Loi fixe un objectif de convergence de les deux barèmes tout en soulignant l’importance d’assurer le respect des spécificités propres à chaque secteur (différences dans la nature des charges et des missions)

22. 3. Les réflexions à poursuivre • Classification en GHS et échelle nationale des coûts • Prestations inter-établissements • Valorisation des séjours extrêmes et de la réanimation • Financement des soins palliatifs et urgences • Prise en compte des médicaments coûteux et des dispositifs médicaux • Modèles à construire pour les SSR et la psychiatrie • MIGAC et MERRI : suffisant pour prendre en compte la mission de l’hôpital public ?

23. 4. Le couple EPRD/T2A • Une nouvelle modalité de financement adossée à l’activité… • … dans le contexte d’une contrainte financière et budgétaire sans précédent • L’EPRD, un pilotage par les recettes ; la T2A, une variation des recettes en fonction de la lourdeur et l’intensité en moyens de l’activité • Une tentation : minorant les activités « non rentables » au bénéfice des activités « rentables » • Qu’est-ce qu’une activité « rentable » ?

24. Une logique déjà à l’œuvre dans le PMSI • Le coût moyen du point ISA : dépenses de l’hôpital rapporté au volume total de points « produits » • Une mesure pertinente de l’efficacité et de la productivité d’un établissement • La tentation de « faire du point »

25. Des dépenses incompressibles • Structuration des dépenses • Répartition des personnels • Prix contraints : produits et prestations (médicaments) • La réglementation : prions, sang…

26. Liens • De l'usage de l'étude nationale des coûts dans le dispositif de la tarification à l'activitéhttp://www.bdsp.tm.fr/Base/Scripts/ShowA.bs?bqRef=321138 • L’impact de la tarification à l’activitéhttp://www.bdsp.tm.fr/FullText/Show.asp?Ref=321463 • Tarification à l'activité et écarts de coûts du travail entre les établissements publics et PSPHhttp://www.bdsp.tm.fr/FullText/Show.asp?Ref=358373 • Mise en œuvre de la tarification à l'activité - Gouteyron, Sénat, 2003http://www.vie-publique.fr/documents-vp/tarification_activite.shtml

27. Bibliographie • Angelloz-Nicoud M. (2005), La réforme du mode de financement des établissements de santé. La tarification à l'activité : T2A. Les enjeux budgétaires et comptables, Bordeaux, Les Etudes Hospitalières. • Dubois M. (2005), « Convergence tarifaire. De la faute conceptuelle aux errements méthodologiques », Gestions hospitalières, n° 449, octobre. • Fessler J. M., Castra L., Garassus P. (2006), « La tarification à l'activité », Enjeux hospitaliers, avril, 1. • Fessler J. M., Frutiger P. (2003), La tarification hospitalière à l'activité: éléments d'un débat nécessaire et propositions, Rueil-Malmaison, Lamarre. • Peljak D. (2006), « De la T2A (tarification à l'activité) à l'EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses) », Revue fondamentale des questions hospitalières, n° 13, décembre.