R1: Thayse Araújo Luz Ginecologia e Obstetrícia

1. Assistência ao Pré natal R1: Thayse Araújo Luz Ginecologia e Obstetrícia

2. História Pré Natal 1º FASE • Aconselhamentos Hindus. • 1822 - “a escrava, durante a prenhez, e passado o 3º mês, não será obrigada a serviços violentos, no 8º apenas será ocupada em casa; depois do parto terá um mês de convalescência e, passado este, durante um ano não trabalhará longe da cria” • 1840 - anglo-saxões: 1º mov. oficial de proteção para gestante operária. • 2º FASE • 1901 - (EUA): Assistência à gestante. • 1910 - primeira clínica especializada. • 3º FASE • 1960 – valorizou o concepto. Neme, Bussâmara. Obstetrícia Básica. 3ed. São Paulo: Sarvier, 2005.

3. Objetivo • “Salvaguardar a saúde das mulheres durante a gravidez e o aleitamento, de lhes ensinar os cuidados a serem dispensados às crianças, permitir parto normal e dar à luz a filho sadio.”(OMS) • 1995 – 1,2 consultas • 2005 – 5,45 consultas Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria da Atenção à Saúde. Pré Natal e Puerpério: Atenção Qualificada e Humanizada

4. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: • A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises. • B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados. • C: Relatos e séries de casos clínicos. • D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

5. Calendário de Consultas Consultas Subsequentes IG da 1º consulta X X X X X Até 15 sem X X X 16 a 24 sem X X X X 25 a 28 sem X X 29 sem ou + A redução no número tradicional de consultas de pré-natal não se associou a resultados adversos maternos ou perinatais (A). • Mensais até a 28a semana. • Quinzenais entre 28 e 36 semanas. • Semanais no termo (D).

6. Primeira consulta • Identificação. • Dados sócio-econômicos e culturais. • Antecedentes familiares. • Antecedentes pessoais: • Hipertensão arterial; • Cardiopatias; • Diabetes; • Doenças renais crônicas; • Anemia • Transfusões de sangue; • Doenças neuropsiquiátricas; • Viroses (rubéola e herpes); • Cirurgia; • Alergias; • Hanseníase/ tuberculose.

7. Primeira consulta • Antecedentes ginecológicos: • Ciclos menstruais; • Uso de métodos anticoncepcionais; • Infertilidade e esterilidade (tratamento); • Doenças sexualmente transmissíveis; • Cirurgias ginecológicas ; • Mamas; • Última colpocitologia oncótica . • Antecedentes obstétricos: • Número de gestações, • Fórceps, cesáreas; • Abortamentos ; • Filhos vivos; • Idade da primeira gestação; • Intervalo entre as gestações; • Aleitamento materno; • Recém-nascidos de baixo peso e com mais de 4000g; • Mortes neonatais precoces e tardias e natimortos • Intercorrência em gestações anteriores ou puerpério

8. Primeira consulta • Sexualidade: • início da atividade sexual (idade e situação frente a • primeira relação • sexualidade na gestação atual; • número de parceiros. • Gestação atual: • medicamentos; • a gestação foi ou não desejada; • fumo, álcool e drogas • ocupação habitual

9. Primeira consulta • Geral: • Específico: gineco-obstétrico: • exame mamas; • medida da altura uterina; • ausculta dos BCF • identificação da situação e apresentação fetal (3° trimestre); • palpação dos gânglios inguinais; • inspeção dos genitais externos; • exame especular; a) inspeção das paredes vaginais; b) inspeção do conteúdo vaginal; c) inspeção do colo uterino; d) coleta de material para exame colpocitológico (preventivo de câncer); • Toque vaginal

10. Primeira consulta • Ações Complementares: • Atendimento odontológico; • Vacinação antitetânica; • Referência para serviços especializados; • Agendamento de consultas subseqüentes.

11. Fatores de Risco • História reprodutiva anterior: • Abortos; • Mortes fetais e neonatais; • Partos prematuros; • CIUR; • Baixo peso ao nascer; • PE, DG; • Intervalo intergravídico curto (< 24 meses); • Macrossomias; • Cirurgia uterina anterior. • Características biopsicosocioculturias: • Idade < 15 ou > 35 anos; • Ocupação; • Baixa renda familiar; • Baixa escolaridade; • Peso < 45Kg e > 75 Kg; • Altura < 1,45m.

12. Consultas subsequentes − Anamnese atual; − controle do calendário de vacinação; − CONTROLES MATERNOS: • IG, peso, PA • Inspeção da pele e das mucosas; • Inspeção das mamas; • Palpação obstétrica e medida da altura uterina; • Pesquisa de edema; • Toque vaginal, exame especular. − CONTROLES FETAIS: • Ausculta dos BCF e percepção dos MF; −CONDUTAS: • Interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros, se necessários; • Suplementação de Fe e ácido fólico; • Orientação alimentar • Realização de ações e práticas educativas (individuais e em grupos); • Agendamento de consultas subseqüentes.

13. Métodos para cálculo da IG

14. Métodos para cálculo da IG • 11% e 42% das IG pela DUM são incorretas • USG 10 e 13 semanas (CCN) ou a partir 15º sem (DBP) (A). Todas de alto Risco. • Medidas de AFU • Sinal de Puzos – 4 mês • Regra de Macdonald: • IG= AFU X 8 7 Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2007 Até 6 sem – sem alteração Na 8º sem – dobra Na 10º sem – triplica Na 12º - na sínfise púbica Na 16ºsem – entre sínfise e CU Na 20º sem – na CU Depois de 20ºsem – relação entre semanas e altura de fundo

15. Altura do fundo uterino • Correlação entre AFU e IG: • S - 56% e E- 91% • MACROSSOMIA: • S - 92%, E - 72% • RCF: • S -78%, E - 77,1%, • Altura > esperada: • Macrossomia, obesidade, polidrâmnio, gemelaridade, mola hidatiforme, miomatose • Altura < esperada: • FM, CIUR, oligodrâmnio ALTO RISCO

16. Técnica de Belizán

17. Altura do fundo uterino Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.23 no.4 Rio de Janeiro May 2001

18. Peso Ganho ponderal médio: 11 a 16 kg Calcula-se o IMC para IG – Baixo peso, Adequado, Sobrepeso, obesidade Bom estado nutricional: Segue o calendário natural Orientações alimentar Insuficiente para idade gestacional: História alimentar, hiperêmese, infecções, anemias, parasitoses Intervalos menores Peso superior: Obesidade, edemas, hidrâmnios, macrossomias, gravidez múltiplas

19. Avaliação de PA • Técnica de aferição • Hipertensão arterial > ou = 140x90mmHg (2x) • PAD > ou = 110mmHg (1x)

20. Ausculta BCF • Constatar a presença, ritmo e freq dos BCF. • 120 a 160 bpm. • Identificar dorso. • 12ª com auxílio do Sonar Doppler e após a 20ª/22ª semana com Pinnar.

21. Manobras de Leopold

22. Imunização Antitetânica • Vacina dupla tipo adulto (dT) -Hepatite B - Gripe vacinar contra o vírus da influenza a toda gestante durante a estação de gripe(D). -Imunoglobulinas: Varicela, sarampo, hepatite B e tétano Rubéola: intervalo de 1 mês para engravidar Rev. Assoc. Med. Bras.vol.53no.5São PauloSept./Oct.2007

23. Complementos de Ferro e Ácido Fólico • Sulfato ferroso 40mg/d e Ácido fólico 5 mg/d (MS,2006) Ferro e folato: previne baixos níveis de hg. Poucas informações em relação a outros parâmetros de avaliação da mãe e RN (A) Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2008 • Esquema diário: padrão-ouro. Mais efeitos colaterais. • Não é recomendável tratar a anemia em gestantes com aplicações semanais de ferro; o esquema com ferro 2x/sem: cura aceitável (34%), alto fracasso terapêutico (13,2%). Melhor adesão. • Não é recomendável tratar a anemia em gestantes com aplicações semanais de ferro. • Rev PanamSaludPublicavol.15no.5WashingtonMay2004

24. Suplementos • Piridoxina (vitamina B6): Sem evidências para avaliar sua suplementação na gravidez. Proteção ao esmalte dentário (A); • Cálcio: benéfico em alto risco para hipertensão na gestação e naquelas que têm baixa ingesta de cálcio(A); • Zinco: Sem evidências suficientes. Prevenção do TPP(A);

25. Constipação • Fibras vegetais(67%). • Laxativos estimulantes: mais efetivos (77%) que os formadores de volume (50%) (A). Repouso • Sem dados suficientes para sustentar a orientação de repouso no leito como prevenção de abortamento em mulheres com sangramento vaginal na primeira metade da gravidez(A). Rev. Assoc. Med. Bras.vol.53no.5São PauloSept./Oct.2007

26. Náuseas • Antieméticos (anti-histamínicos, doxilamina com piridoxina, vitamina B6 e gengibre) reduzem náuseas no início da gravidez . • piridoxina: mais efetiva (10 a 25mg três vezes ao dia). • gengibre (250mg quatro vezes ao dia). • Não foi evidenciado teratogenicidade em nenhum dos tratamentos instituídos(A).

27. Cãibras • Suplementação de cloreto de sódio, cálcio, vitaminas e sais minerais não foram efetivas para reduzir cãibras na gravidez (A). • o lactato ou citrato de magnésio (5mmol pela manhã e 10mmol à noite) – reduziu cãibras(A). Viagens aéreas • Seguras, até 4 semanas antes DPP(D).

28. Exercícios Físicos • Exercício aeróbico regular. (2 a 3x na semana). • Sem dados insuficientes para esclarecer os possíveis riscos benefícios para a mãe e o recém-nascido(A) Kramer Michael S, McDonald Sheila W. Aerobic exercise for women during pregnancy (Cochrane Review). In: TheCochraneLibrary, Issue 4, 2008. Trabalho • > 7 horas em pé apresentam probabilidade maior de abortamento espontâneo. • sem história prévia de abortamento não foi encontrado risco associado à atividade física durante a jornada de trabalho(B).

29. Atividade sexual • 3º trimestre da gravidez não está associada ao aumento da mortalidade perinatal(B), nem ao aumento de prematuridade(A). Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2007

30. Hipetermia • Hipertermia (>38,9ºC): teratogênese e defeitos do tubo neural no 1º trimestre gestacional (A). • banhos quentes de imersão aumenta defeitos do tubo neural. • sauna, febre: apesar de demonstrarem maior risco, não apresentaram significância estatística isoladamente(A).

31. Dúvidas Tenho cólicas leves. É normal? Posso pintar cabelo, fazer luzes, permanente, relaxamento? Posso usar laxante? Posso tomar refrigerantes? Como evitar o aparecimento de estrias? Não tenho vontade de ter relações sexuais. É normal? Posso ter relações sexuais? Posso fazer exame de toque no terceiro mês de gravidez? É normal ter secreção vaginal? Estou grávida e menstruo. Isso é possível? Até quando posso dirigir?

32. OBRIGADA.