NE ALKOHOLNI STEATOHEPATITIS NASH DIJAGNOZA I TERAPIJA

1. NE ALKOHOLNI STEATOHEPATITIS (NASH)DIJAGNOZA I TERAPIJA Doc. dr. sc. Milenko Bevanda Internist-gastroenterolog SKB Mostar

3. Hipoteza �1. i 2. udara�

4. KLINICKA MANIFESTACIJA Postavljanje dijagnoze metodom iskljucivanja Ovisi o iskrenosti pacijenta da ne konzumira alkohol Klinicka slika ne karakteristicna Slabost, bol u gornjem abdomenu, meteorizam

5. KLINICKA MANIFESTACIJA Postavljanje gornje granice konzumacije alkohola je problematicno <20 gr/dn za �ene i <30 gr/dn za mu�karce je �ne signifikantno� <40 gr/tjedno je gornja granica za neke autore

6. DIJAGNOZA NASH Potrebno je iskljuciti unos alkohola kao uzrok promjena na jetri

7. KLINICKA MANIFESTACIJA U vecini slucajeva u kasnoj fazi bolesti, bolesnici jo� bez tegoba Otkrice povi�enih serumskih transaminaza obicno prethodi dijagnostickoj obradi UZV jetre u pocetku: �svijetla jetra�

8. KLINICKA MANIFESTACIJA UZV �svijetla jetra� Pacijent bez znacajnijih tegoba MR najbolje korelira s histolo�kim nalazom

9. KLINICKA MANIFESTACIJA Napredovanjem bolesti , palpacijom se verificiraju induracije jetre UZV fibroza , ciroza, nepravilna povr�ina jetre sa nodulima

10. KLINICKA MANIFESTACIJA Laboratorijski nalazi cesto nisu od koristi U 90% bolesnika transaminaze ispod 100 U/I AST:ALT je obicno <1 ?-GT i AP rijetko blago povi�eni hiperbilirubinemija, kolestaza, sni�en albumin i povi�en MCV u kasnoj fazi

12. KLINICKA MANIFESTACIJA Hipertrigliceridemija i hiperkolesterolemija (30%) su cesti Serumsko i hepaticno �eljezo povi�eno Saturacija transferina i feritin patolo�ki (10-60% bolesnika)

13. KLINICKA MANIFESTACIJA Iskljucujuci kriteriji za NASH: Konzumacija alkohola vi�e od 30-40 gr/dnevno Markeri za hepatitise B, D ili C Dokaz autoimune bolesti jetre Histolo�ki dokazi za hemokromatozu s povi�enim metabolizmom �eljeza Utilizirani specificni markeri alkoholizma-mitohondrijski izoenzim AST-a i desijalizirani transferin ( omjer dTr/ ukupni transferin )

14. The next several slides illustrate the histopathology of NAFLD. As mentioned earlier, nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a spectrum of hepatic pathology that ranges from fatty liver (steatosis) on the most clinically-benign end of the spectrum to cirrhosis on the opposite extreme where most liver related morbidity and mortality occur. Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) is an intermediate form of liver damage that sometimes progresses to cirrhosis. Some individuals who become cirrhotic from NAFLD develop hepatocellular carcinoma.The next several slides illustrate the histopathology of NAFLD. As mentioned earlier, nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a spectrum of hepatic pathology that ranges from fatty liver (steatosis) on the most clinically-benign end of the spectrum to cirrhosis on the opposite extreme where most liver related morbidity and mortality occur. Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) is an intermediate form of liver damage that sometimes progresses to cirrhosis. Some individuals who become cirrhotic from NAFLD develop hepatocellular carcinoma.

15. KLINICKA MANIFESTACIJA STUPNJEVI O�TECENJA JETRE: Masna jetra Fibroza Ciroza

16. CIROZA Ciroza jetre kao rezultat dijabetesa, alkohola, masti

17. DIJAGNOZA NASH Dijagnoza NASH se postavlja: Nekarakteristicni laboratorijski nalazi Bolesnikova izjava o konzumiranju alkohola <30 gr/danu Iskljuciti druge jetrene bolesti Histolo�ki nalaz

18. HISTOLOGIJA kod suspektnog NASH, biopsija jetre je slijedeci korak omogucava dokaz inflamirane ili fibrozne masne jetre, ali ne uzrok

20. Biopsija jetre ostaje �zlatni standard� za postavljanje definitivne dijagnoze

21. HISTOLOGIJA Tipicni histolo�ki nalaz NASH je identican kao kod ASH: masna degeneracija velikih i malih krvnih �ila portalna infiltracija lobularni hepatitis �balonirajuci� hepatociti

22. HISTOLOGIJA apoptoza, fokalna nekroza pericelularna fibroza kompletna ciroza

23. NASH

24. DIJAGNOZA NASH Najbolja definicija za NASH:

25. NELIJECENI NASH Progredira u fibrozu i cirozu za 5-10 godina u 10% bolesnika Oko 12% bolesnika ce umrijeti tijekom 10 godina od jetrenih komplikacija (posebice dijabeticari) Kod vecine osoba NASH ne progredira u terminalni stadij

26. NELIJECENI NASH Riziko faktori za fibrozu i cirozu kod NASH: Starost >50 godina BMI >30 Diabetes mellitus tip II Trigliceridi >1,7 mmol/l

27. NELIJECENI NASH Riziko faktori: AST:ALT< 1 Visok arterijski tlak Povi�en C-peptid u krvi

28. TERAPIJA Cilj je zaustaviti progresiju bolesti i razvoj ciroze Patogeneza nije u potpunosti razja�njena,terapija je simptomatska Lijece se stanja povezana sa NASH: dijabetes, pretilost, hiperlipidemija,..

29. REDUKCIJA TJELESNE TE�INE Spori gubitak TT 10-30 kg mo�e smanjiti ili normalizirati razinu masnoca u jetri Smanjenje TT od 10% kod bolesnika sa pretilo�cu iznad 30% normalne TT daje signifikantno pobolj�anje u laboratorijskim parametrima Nagli gubitak TT dovodi do portalne fibroze i inflamacije jetre

30. REDUKCIJA TJELESNE TE�INE Najucinkovitiji tretman je niskokaloricna dijeta kroz dulji vremenski period Bolesnici sa dijabetesom, KV bolestima, dislipidemijom zahtjevaju specifican tretman

31. REDUKCIJA TJELESNE TE�INE Preporucena dijeta: inicijalno 1200 kcl, u slucaju neucinkovitosti daljnja redukcija 600-800 kcal/danu Proteini: 45-100 gr/danu Ugljikohidrati: <100 gr/danu Masnoce: < 10 gr/danu

32. TERAPIJA DIJABETESA Dijeta i odgovarajuca antidijabetolo�ka terapija Ucinak na NASH kod ovih bolesnika jo� se istra�uje Lijekovi sa utjecajem na sintezu inzulina: troglitazon, rosiglitazon � rezultati se ocekuju

33. TERAPIJA NASH LIJEKOVIMA Uglavnom u pokusnoj fazi: Klofibrat � reducira trigliceride Gemfibrozil � reducira VLDL Ursideoksikolicna kiselina (UDCA) � djeluje citoprotektivno, imuno- modulirajuci i antiapoptoticno

34. TERAPIJA NASH LIJEKOVIMA a-tokoferol (vitamin E) � ve�e slobodne radikale i suprimira TNF-a Betain-glukouronat � podi�e S-adenosilmetoprim u jetri koji pobolj�ava masnu jetru (eksperimentalno) N-acetilcistein � antioksidans Metronidazol � kod bakterijskog rasta (divertikul i sl.)

35. TERAPIJA NASH Smanjiti TT polagano � npr. gubitak 1 kg/tjedno Sniziti trigliceride i kolesterol u serumu Kontrola dijabetesa Jesti izbalansiranu, zdravu hranu Povecati tjelesnu aktivnost

38. HVALA NA POZORNOSTI