1 / 30

พ.ญ จุไร วงศ์สวัสดิ์ ประธาน

การพยากรณ์ ภาวะไขมันในเลือดสูงในเด็กมีเชื้อ เอช ไอวีเอดส์ที่ได้รับยาต้าน ไวรัส. พ.ญ จุไร วงศ์สวัสดิ์ ประธาน. ศิ ริรัตน์ ลิกานนท์สกุล ทีมงานนักเทคนิคการแพทย์. เจริญสุข อัศวพิพิธ เลขา และคณะทำงาน. พ.ญ นภา จิ รคุณ ที่ปรึกษา. โดยคณะทำงานยุทธศาสตร์ที่ 1.1 สถาบันบำราศนรา ดูร. Outline .

neva
Télécharger la présentation

พ.ญ จุไร วงศ์สวัสดิ์ ประธาน

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. การพยากรณ์ ภาวะไขมันในเลือดสูงในเด็กมีเชื้อเอชไอวีเอดส์ที่ได้รับยาต้านไวรัส พ.ญ จุไร วงศ์สวัสดิ์ ประธาน ศิริรัตน์ ลิกานนท์สกุล ทีมงานนักเทคนิคการแพทย์ เจริญสุข อัศวพิพิธ เลขา และคณะทำงาน พ.ญ นภา จิรคุณ ที่ปรึกษา โดยคณะทำงานยุทธศาสตร์ที่ 1.1 สถาบันบำราศนราดูร

  2. Outline  • หลักการและเหตุผล • การวิเคราะห์ • บทสรุปและข้อเสนอแนะ

  3. การเลือกยาต้านไวรัสในเด็กเอชไอวี ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน (Antiretrovirus naive) สูตรมาตรฐานที่ควรใช้เป็นสูตรแรกในประเทศไทย พ.ศ.2553 *เริ่มด้วยยา d4T กรณีซีด (Hb <8-9 g/dL) นาน 6-12 เดือน เมื่อหายจากซีดแล้วจึงให้ AZT แทน

  4. แนวทางการเปลี่ยนยาเมื่อดื้อยาสูตร 2NRTI+NNRTI ให้ทำ genotype เมื่อ VL > 2,000 copies/ml หลังได้รับยาต้านไวรัสแล้วอย่างน้อย 6 เดือน

  5. หลักการ และเหตุผล • พ.ศ. 2545 เด็กเอชไอวีไทยได้เริ่มมีการใช้ ARV โครงการ NAPHA • พ.ศ. 2550 เด็กเอชไอวีไทยใช้ 1st line regimens และใช้มากที่สุดคือยาสูตรที่มี 2NRTI &1NNRTI เรียกสูตรนี้ว่า NNRTI – based regimen • พ.ศ. 2550-2553 เด็กเอชไอวีไทยใช้สูตร PI based เพิ่มขึ้น 3 เท่า (7%&20%) • พ.ศ. 2553 National data พบว่า 80% ได้รับยาสูตร NNRTI based regimens และ≈20% ใช้สูตรที่มี PI; โดยใช้ LPV/r≈95.8% ข้อมูลจาก NHSO พ.ศ. 2553

  6. หลักการ และเหตุผล (ต่อ) • พ.ศ. 2551 มีการศึกษาในสถาบันบำราศนราดูร พบว่าค่าเฉลี่ยระยะเวลาที่เด็กมีเชื้อเอชไอวี ได้รับยาสูตรแรก (NNRTI) ก่อนเปลี่ยนเป็นยาสูตร PI เท่ากับ 2.53 +1.16 ปี • พบว่าประมาณ 20% ของเด็กที่ทานยา NNRTI based จะมีการดื้อยา และต้องเปลี่ยนเป็นยาสูตรที่ 2 ในอนาคต • กรณีดื้อยาสูตร NNRTI – basedregimen เปลี่ยนยาอย่างน้อย 2 ตัว 2nd line regimens ซึ่งได้แก่ สูตร NRTI 2 ตัว (ตาม Genotypic drug resistant testing ) ร่วมกับ ยากลุ่ม Protease inhibitor(PI) Puthanakit T, Oberdorfer A, Akaratham N, et al. Efficacy of Highly Active Antiretroviral Therapy in HIV – Infected Children Participating in Thailand’s National Access to Antiretroviral Program. Clin Infect Dis 2005; 41 : 100 – 7. เห็นได้ว่าในสถานการณ์การรักษาผู้ป่วยเด็กเอชไอวี ไทย มีแนวโน้มใช้ยาในกลุ่ม PI มากขึ้นในอนาคต จุไร วงศ์สวัสดิ์ และคณะ. ประสิทธิภาพทางคลินิกของยาต้านไวรัสกลุ่ม Protease Inhibitors ในการรักษาผู้ป่วยเด็กติดเชื้อเอชไอวี ที่ล้มเหลวจากการรักษาด้วยยาต้านไวรัสสูตร Nucleoside reverse transcriptase inhibitors และ Non Nucleoside reverse transcriptase inhibitors ที่มารับการรักษาที่สถาบันบำราศนราดูร. วารสารควบคุมโรค 2551;34: 161 – 72.

  7. การคาดการในอนาคต • พ.ศ. 2554-2556 คาดว่าเด็กจะรับประทานยา PI ประมาณกว่า 2000 ราย • ข้อมูลไม่เป็นทางการเมื่อ มิย 2554 พบว่า สัดส่วน PI =27% • เกิดภาวะไขมันในเลือดสูงมีผลกระทบต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ข้อมูลจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ≈มิถุนายน พ.ศ. 2555

  8. คำนิยาม - ภาวะไขมันผิดปกติในเลือด • Total chol;>200mg/dl • LDL; >130 mg/dl • HDL; <40mg/dl • TG; >150mg/dl

  9. กลไก การเกิดภาวะไขมันในเลือดสูง • เด็กต้องรับประทานยานานกว่าผู้ใหญ่ • การติดเชื้อเอชไอวี; HDL ต่ำผิดปกติ • มีการศึกษาว่าการรับประทานยากลุ่ม PI; LPV/r มีผลให้ LDL เพิ่มขึ้นมากที่สุดประมาณ 30 mg/dl เมื่อได้รับยานาน 4 ปี • NNRTI based; HDL เพิ่มขึ้นซึ่งเป็นผลดี ( Protective factor) • NVP ช่วยลดระดับ TG • ทำให้ปัญหาภาวะไขมันในเลือดสูงในกลุ่มที่รับประทาน NNRTI based พบน้อยกว่ากลุ่ม PI base Rhoads MP, Lanigan J, Smith CJ, Lyall EG. Effect of specific ART drugs on lipid changes and the need for lipid management in children with HIV. J Acquir Immune DeficSyndr. 2011;57(5):404-12.

  10. การพยากรณ์ช่วยลดอุบัติการณ์ ภาวะไขมันในเลือด • สถาบันบำราศนราดูร ได้ดูแลเด็กติดเชื้อเอชไอวีมาตั้งแต่ พ.ศ. 2537การดูแลเหมือนแนวทางการรักษาของประเทศ และเนื่องจากได้ดูแลเด็กโรคนี้มานาน จึงทำให้ ปัจจุบัน มีเด็กใช้ยา PI ในสัดส่วนที่มากกว่าภาพรวมในระดับประเทศ • ปี พ.ศ. 2553 เด็กที่รับ ARV อยู่ที่สถาบันฯ มีสัดส่วน การทานยาสูตร NNRTI 46% , PI 51% • ในขณะที่ ข้อมูลระดับประเทศ (NHSO) สัดส่วน การทานยาสูตร NNRTI 80% และ PI 20% ดังนั้นการวิเคราะห์โดยใช้ข้อมูลเบื้องต้นของ สถาบันฯ จะทำให้เห็นปัญหาของ ภาวะไขมันในเลือดสูง ที่อาจจะเกิดขึ้นในเด็กไทยกลุ่มนี้ในอนาคต และหาแนวทางการลดภาวะดังกล่าว

  11. กราฟแสดงการใช้ยาสูตรที่มี Based ในเด็กเอชไอวี การเปรียบเทียบการใช้ยาสูตร base ในเด็กเอชไอวี

  12. ตาราง แสดงข้อมูลพื้นฐาน ภาวะไขมันในเลือดสูง และสัดส่วนการใช้ ARV

  13. การพยากรณ์ช่วยลดอุบัติการณ์ ภาวะไขมันในเลือด • สถาบันฯ พบ อุบัติการณ์ภาวะไขมันในเลือดสูง (ปี 2551 และงานวิจัย ) สูงกว่าในต่างประเทศ ( ในขณะที่ สัดส่วนยา PI ใกล้เคียงกัน) • การศึกษาในต่างประเทศ พบ prevalence ของภาวะไขมันในเลือดสูง อยู่ที่ประมาณ 13 – 27 % โดยมีสัดส่วนการใช้ PI ประมาณ 55 % • ปี ค.ศ. 2552-2553 สถาบันฯ มีวิจัย เด็กเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัส พบว่ายา PI เกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของ TG (ค่าเฉลี่ยเพิ่มขึ้น 103.92 mg/dl , p value < 0.01) , Chol (ค่าเฉลี่ยเพิ่มขึ้น 42.72 mg/dl , p value < 0.01) และ LDL- Chol (ค่าเฉลี่ยเพิ่มขึ้น 50.82mg/dl, p value < 0.05 ) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ในขณะที่ NNRTI ไม่มีความเกี่ยวข้องชัดเจน (ค่าเฉลี่ย TG, Chol และ LDL- Chol เพิ่มขึ้น 19.56, 23.85 และ 29.08 mg/dl ตามลำดับ, p value > 0.05) Bitnun A, Sochett E, Babyn P, et al. Serumlipids, glucose homeostasis and abdominal adipose tissue distribution in proteaseinhibitor-treated and naive HIV-infected children. AIDS. 2003;17(9):1319-27. Farley J, Gona P, Crain M, et al. Prevalence of elevated cholesteroland associated risk factors among perinatally HIV-infected children (4-19 yearsold) in Pediatric AIDS Clinical Trials Group 219C. J Acquir Immune Defic Syndr.2005;38(4):480-7.

  14. วิเคราะห์ภาวะไขมันในเลือดจากตารางวิเคราะห์ภาวะไขมันในเลือดจากตาราง • รุจนี สุนทรขจิต และคณะ. อุบัติการณ์และปัจจัยเสี่ยงของภาวะไขมันในเลือดผิดปกติในเด็กติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัส. วารสารควบคุมโรค 2551;34: 461 – 70.

  15. การพยากรณ์ ค่าเฉลี่ยไขมันปี 2554 ค่า Triglyceride และ LDL ที่ได้จริง ในปี 2554 ต่ำกว่าค่าที่คาดการณ์ไว้

  16. เปรียบเทียบ Cholesterol

  17. เปรียบเทียบ LDL

  18. เปรียบเทียบ Triglyceride

  19. การพยากรณ์ช่วยลดอุบัติการณ์ ภาวะไขมันในเลือดได้อย่างไร • พบว่า สัดส่วนเด็กเอชไอวี ที่มีภาวะไขมันในเลือดสูง (TG, Chol, LDL- Chol ) ในปี พ.ศ. 2553 ลดลงจากปี พ.ศ. 2552 • ปี พ.ศ. 2553 และ พ.ศ. 2554 ควรจะคงที่ หรือใกล้เคียงกัน (เนื่องจากสัดส่วนการใช้ยา PI ใน ปี พ.ศ. 2553 และ พ.ศ. 2554 ใกล้เคียงกัน ) • จากสัดส่วนเด็กที่มีภาวะไขมันในเลือดสูง พ.ศ. 2554 ใน ค.ศ. ลดลงอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะ LDL และ TG

  20. วิเคราะห์จากตาราง • ปี พ.ศ. 2554 พบว่า ยา PI เกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของ TG , Cholและ LDL- Chol น้อยกว่าในช่วงปี พศ.2552-2553 • ปี พ.ศ. 2554 ยา PI เกี่ยวข้องเฉพาะกับการเพิ่มขึ้นของ Cholอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ค่าเฉลี่ยเพิ่มขึ้น 46 mg/dl , p value =0.01) และไม่มีผลชัดเจนต่อการเพิ่มขึ้นของ TG และ LDL ( ค่าเฉลี่ย TG เพิ่มขึ้น 82.66mg/dl , p value = 0.09 และ ค่าเฉลี่ย LDL- Cholเพิ่มขึ้น 66.63mg/dl , p value =0.15 ) • NNRTI ยังคงไม่มีความเกี่ยวข้องเช่นเดิม ( ค่าเฉลี่ย TG, Cholและ LDL- Cholเพิ่มขึ้น 6.46, 24.4 และ 42.08 mg/dl ตามลำดับ, p value > 0.1 )

  21. มาตรการการควบคุม • ปี 2011 งานกุมารเวชกรรมได้มีการคัดเลือกประเด็นการควบคุมดูแลภาวะไขมันสูง เป็นโครงการหลักในการพัฒนาคุณภาพการดูแลผป.เด็กติดเชื้อเอชไอวี ( HIV QUAL) และมีการดำเนินงานอย่างเข้มข้น โดยเฉพาะในกลุ่มเด็กที่ได้รับยา PI • การให้คำแนะนำเรื่องการควบคุมอาหารโดยโภชนากร • การออกกำลังกาย • การให้ยาลดไขมันในกรณีที่ใช้มาตรการอาหารและการออกกำลังกายไม่ได้ผล (ซึ่งมีแนวโน้มการใช้ยาลดไขมันลดลงเช่นกัน) • โดยมาตรการทั้งหมดนี้ อาจจะเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้สามารถชะลอภาวะไขมันสูง ในเด็กเอชไอวีที่ได้รับยา PI ได้ โดยเฉพาะการชลอการเพิ่มขึ้นของ TG และ LDL ซึ่งเป็นไขมันที่เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญในการเกิด Atherosclerosis

  22. C-Food Good Lipid By Peditric Team

  23. ให้ความรู้เด็กๆโดยตรงให้ความรู้เด็กๆโดยตรง

  24. ให้ความรู้เด็กๆทางอ้อมให้ความรู้เด็กๆทางอ้อม ผลของการให้ความรู้โดย -การวัดผลระดับ Cholesterol และ Triglycerides ทุก 6 เดือน -สัมภาษณ์การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

  25. แบบบันทึกระดับไขมันในเลือดของเด็กแต่ละคนแบบบันทึกระดับไขมันในเลือดของเด็กแต่ละคน

  26. แบบบันทึกประวัติการรักษาผู้ป่วยนอกเด็กเอชไอวี (Out-Patient Record: FM-OPP-12-01) เดิม ใหม่

  27. แผ่นพับความรู้เรื่องอาหารลดไขมันในเลือดแผ่นพับความรู้เรื่องอาหารลดไขมันในเลือด

  28. บทสรุป และข้อเสนอแนะ • ภาวะไขมันในเลือดสูงในเด็กติดเชื้อเอชไอวีที่รับยาต้านไวรัสกลุ่ม PI เป็นประเด็นสำคัญที่ต้องมีการติดตามและควบคุม • ข้อมูลจากสถาบันบำราศนราดูร ที่มีสัดส่วนเด็ก ที่รับประทานยา PI อยู่ในระดับสูง กว่าข้อมูลของประเทศในขณะนี้ ( 50% vs 20%) • แสดงให้เห็นว่า ในอนาคต ภายในช่วงประมาณอย่างน้อย 3 ปีข้างหน้านี้ ( พ.ศ. 2554 - พ.ศ. 2556) ที่คาดว่าอาจจะมีเด็กที่ต้องทานยา PI มากกว่า 2,000 ราย ปัญหาไขมันในเลือดสูงจะเป็นปัญหาสำคัญ โดยเฉพาะ อุบัติการณ์ ในบ้านเราดูจะ สูงกว่าในต่างประเทศ ( 40 – 60 % vs 13 -27 %) • เมื่อเปรียบเทียบสัดส่วนการทานยา PI ที่ใกล้เคียงกันที่ประมาณ 50% ซึ่งคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมในประเด็นเรื่องของ เชื้อชาติ ระยะเวลาที่ทานยา รวมถึง ขนาดยา ที่ใช้สำหรับเด็กไทย ว่าเหมาะสมหรือมากเกินไปหรือไม่ อย่างไรก็ตามการนำมาตรการ ด้านการควบคุมดูแลภาวะไขมันสูง มาช่วยพัฒนาคุณภาพการดูแลเด็กติดเชื้อเอชไอวี จะเป็นส่วนหนึ่งที่ช่วยชะลอ ภาวะไขมันในเลือดสูงของเด็กกลุ่มนี้ได้ • โดยมาตรการทั้งหมดนี้ อาจจะเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้สามารถชะลอภาวะไขมันสูง ในเด็กเอชไอวีที่ได้รับยา PI ได้ โดยเฉพาะการชะลอการเพิ่มขึ้นของ TG และ LDL ซึ่งเป็นไขมันที่เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญในการเกิด Atherosclerosis

  29. Thank you

More Related