SESSO, ORMONI E CUORE 10 Maggio 2014 Hotel “Là di Moret”, Udine

1. SESSO, ORMONI E CUORE10 Maggio 2014Hotel “Là di Moret”, Udine Tavola rotonda: “Diversi punti di vista nel passaggio da TAO a NAO” Moderatori: G.F. Sinagra e A. Sacchetta Partecipano: G. Patti, C. Fresco, C. Volpe, A. Proclemer, D. Pavan, G. Barillari, D. Battigelli

2. 5 PECULIARITA’ DELLA MEDICINA GENERALE ASSENZA DI SOGLIA: fornisce un accesso diretto ed illimitato ai suoi utenti (no impegnative, ticket, appuntamenti, ecc.) Lavora in PROSSIMITA’ dei pazienti = diffusione capillare nel territorio e non centralizzata LIBERA SCELTA (e libera ricusazione) del MMG da parte dell’assistito in base alla soddisfazione GESTIONE DELLE COMORBIDITA’: si occupa di tutti i problemi di salute, indipendentemente da età, sesso e ogni altra caratteristica della persona; CONTINUITA’ TERAPEUTICA: si basa su un processo di consultazione unico fondato sulla costruzione di una relazione protratta nel tempo attraverso una efficace comunicazione tra medico e paziente.

3. “CURE PRIMARIE” (“PRIMARY HEALTH CARE”) Più forti sono le cure primarie più bassi sono i costi, come dimostra la, dove nell’ordinata è rappresentata la “forza” delle cure primarie e nell’ascissa la spesa sanitaria

4. “CURE PRIMARIE” (“PRIMARY HEALTH CARE”) Le cure primarie semplificano l’erogazione dell’assistenza sanitaria e comportano meno burocrazia Lo stipendio è a quota capitaria e non per prestazione = controllo efficace sulla proliferazione delle prestazioni non necessarie Medicina preventiva più efficace Risoluzione di molti problemi con basso apporto di indagini diagnostiche = rispetto della sostenibilità del sistema sanitario

5. La terapia con NAO sembra “fatta” per la Medicina Generale: Prevalgono gli aspetti di gestione cronica più che le competenze specialistiche • Eliminazione del monitoraggio di laboratorio e della necessità di tutta la correlata (costosa) organizzazione/expertise • Necessità di sistematico, frequente controllo della compliance (aderenza + persistenza+ conformità) • Controllo degli altri medicamenti per condizioni intercorrenti nella vita quotidiana • Controllo delle fluttuazioni della funzione renale in relazione alle condizioni cliniche • Monitoraggio degli effetti collaterali (sanguinamenti, ecc.)

6. Compiti del MMG • Coinvolgere i pazienti: • Individuare i pazienti con indicazione ai NAO e indirizzarli al con entro autorizzato alla redazione del piano terapeutico concordato • Fornire istruzioni/informazioni al paziente • Favorire e controllare l’aderenza e la persistenza terapeutica • Gestire terapie potenzialmente interferenti • Gestire le situazioni intercorrenti • Effettuare il follow-up e sorveglianza post-marketing • Gestire i rapporti con gli specialisti: • Piano terapeutico concordato (e rinnovo periodico) • Definire i ruoli e i limiti reciproci (chi fa che cosa) • Definire vie di comunicazione facilitate • Stabilire un clima di mutua collaborazione e e suddivisione e non di sovrapposizione dei compiti

7. Individuare i pazienti con indicazione ai NAO e indirizzarli al con entro autorizzato alla redazione del piano terapeutico concordato

8. MMG: azione di «filtro» (gate-keeping) e di promozione della salute

9. FA: tre situazioni per il MMG: • Paziente con fibrillazione atriale non valvolare «naïf» di prima diagnosi e non ancora trattato con anticoagulanti: • Paziente con f.a. non valvolare permanente o parossistica ricorrente già nota da tempo, ma: • Non trattato con nessun antitrombotico • Trattato con antipiastrinici → ASA / ASA + clopidogrel /ticlopidina (!) /indobufene • Paziente con fibrillazione atriale non valvolare già in trattamento con VKA che potrebbe avere i requisiti per passare a terapia con NAO («switch»)

10. INDICAZIONI E MODALITA’ PER L’INVIO ALLA VISITA SPECIALISTICA PRESSO IL CENTRO ACCREDITATO AI FINI DELLA COMPILAZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO (PT) PER I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) • AIFA ha previsto un registro di monitoraggio web based ai fini delle prescrizioni a carico del SSN. • per evitare l’invio “inutile” allo specialista di pazienti che non hanno i requisiti per essere posti in terapia con un NAO, il MMG al momento dell’invio del paziente allo specialista DOVREBBE già conoscere i criteri di eleggibilità e i criteri di blocco della prescrizione previsti dall’AIFA (meglio con la stessa scheda telematica) → ciò non avviene Prescrizione da parte di medici specialisti in cardiologia, neurologia, medicina interna ed ematologia operanti presso strutture autorizzate del SSN o convenzionate con il SSN

11. INDICAZIONI E MODALITA’ PER L’INVIO ALLA VISITA SPECIALISTICA PRESSO IL CENTRO ACCREDITATO AI FINI DELLA COMPILAZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO (PT) PER I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) • 3 tipi di criteri di eleggibilità: • PUNTEGGIO CHA2DS2VASc + PUNTEGGIO HASBLED • INSTABILITÀ INR • DIFFICOLTÀ NELL’ESEGUIRE L’INR Prescrizione da parte di medici specialisti in cardiologia, neurologia, medicina interna ed ematologia operanti presso strutture autorizzate del SSN o convenzionate con il SSN

12. Criticità • I MMG conoscono bene questi criteri? • Hanno le idee chiare sui meccanismi di approvazione o di blocco del piano terapeutico WEB based? • Non sarebbe opportuno che anche il MMG disponesse della scheda telematica di monitoraggio (portale della cura?) per una preselezione dei pazienti eleggibili da inviare ai centri autorizzati? • E se il paziente non è trasportabile? • E se il paziente è in profilassi cronica con AVK per la TEV ma non è ben controllato?

13. Modello di programma pre-selezione dei pazienti eleggibili alla terapia con NAO per la fibrillazione atriale non valvolare ad uso della Medicina Generale In mancanza dei requisiti la scheda si blocca

14. Cosa deve fare il MMG prima dell’invio al centro autorizzato? • aPTT, INR e un emocromo con conta delle piastrine, AST, ALT, GAMMA-GT e CREATINEMIA (con calcolo della clearance con la formula di Cockcroft-Gault)). • Anamnesi farmacologica per farmaci potenzialmente interferenti • Accertarsi se il paziente preferisce continuare a controllare l’anticoagulazione con l’INR o prendere i NAO

15. Fornire istruzioni-informazioni al paziente

16. Vantaggi dei NAO : che dire al paziente? • Sono farmaci che riducono la coagulazione del sangue ed evitano la formazione di trombi ed emboli, mortali o che danno ictus e paralisi • Dose fissa, una volta al giorno (rivaroxaban) o due volte al giorno (dabigatran) • Rapido inizio d’azione e abbastanza rapida fine d’azione (dipende dalla funzione renale) • Non richiedono embricazione della terapia con l’eparina • Efficacia: non inferiore/superiore ai VKA nel ridurre il rischio di ictus embolico • Sicurezza: non inferiore/superiore alla VKA, ma: • Minore rischio di emorragie cerebrali, uguale o superiore di emorragie gastrointestinali • Non necrosi cutanee come con i VKA (rare) • Non rischio di piastrinopenia indotta da eparina (rara) • Controlli periodici con esami di routine?: no • Non interazioni con il cibo • poche interazioni con i farmaci (che però ci sono) • Non si deve mai omettere neanche una dose senza prima avvisare il dottore • Andare a controllo dal dottore una volta al mese

17. Per cui: Prendendo i NAO seguire scrupolosamente le indicazioni del medico In caso di episodi di sanguinamento informare immediatamente il medico Se cade o si ferisce durante il trattamento (e soprattutto se prende un colpo alla teste) chiami subito un medico Poiché i NOA agiscono sui processi di coagulazione del sangue, la maggior parte degli effetti indesiderati sono costituiti da EMATOMI o SANGUINAMENTI (per es. della pelle, feci scure o con sangue rosso, sangue nell’urina, sangue dal naso, ecc.) In caso di interventi chirurgici od odontoiatrici informi gli operatori sanitari e il medico di medicina generale Non sospenda neanche una dose di farmaco senza avvisare prima il medico, anche in caso di sanguinamento (rischio di ictus o emboli agli arti) La capsula di dabigatran va ingerita con o senza cibo, ma intera, senza romperla o masticarla o rimuovendo i granuli dalla capsula (= assorbimento maggiore, rischio di sanguinamento)

18. Svantaggi dei NAO : che dire al paziente? Antidoti (in caso di sovradosaggio/emorragie/ necessità di sospendere l’azione anticoagulante)?: Non di uso comune o non esistenti Non si sa come sarà il grado di anticoagulazione (mentre con i VKA si monitora con l’INR): che fare in caso di dimenticanza di una o più dosi o sovradosaggio accidentale o assunzione di altri farmaci interagenti o di emorragie minori? Ci può essere “mal di stomaco” con dabigatran (≈ 1 paziente su 10) Controindicazione se compare insufficienza renale (dabigatran > rivaroxaban> apixaban), e quindi: Deve controllare la funzione renale (1-2 volte all’anno) e avvisare il medico se compaiono condizioni che comportano un peggioramento della funzione renale (ipotensione, ipovolemia, disidratazione, uso farmaci nefrotossici, peggioramento scompenso, ecc.) Deve comunque di avvisare il medico per l’assunzione concomitante di qualsiasi altro farmaco (ci sono comunque interazioni) Rimane rischio di sanguinamento in varie condizioni Costo circa 50 x VKA

19. Conclusion This study demonstrates that nonvalvular AF patients treated with q.d. dosing regimens for chronic medications were associated with approximately a 26% higher likelihood of adherence compared with subjects on b.i.d. regimens.

20. Quando aumenta il rischio di sanguinamento?

21. Che cosa deve controllare il MMG a ogni visita? • Com’è l’aderenza, persistenza e conformità alla terapia? • Ci sono stati eventi tromboembolici ? • Ci sono stati sanguinamenti, evidenti od occulti? • Ci sono altri effetti indesiderati? • Prende altri farmaci (per es. prescritti da altri medici o dati da parenti, amici) o farmaci da banco?

22. Che cosa deve controllare il MMG ogni tanto? • NON C’È MONITORAGGIO DEL LIVELLO DI ANTICOAGULAZIONE !!! • Una volta all’anno: EMOCROMO, AST, ALT, GAMMA GT, CREATININA E CALCOLO DELLA CLEARANCE CON FORMULA DI COCKCROFT-GAULT • Ogni 6 mesi: CREATININA E CALCOLO DELLA CLEARANCE CON FORMULA DI COCKCROFT-GAULT se in partenza la clearance della creatinina era 30-60 ml/min/1,73 m2 , l’età > 75 anni o il paziente «fragile» • Se condizione intercorrente (epatopatia, disidratazione, ipotensione, comparsa/peggioramento di scompenso cardiaco, farmaci nefrotossici): AST, ALT, GAMMA GT, CREATININA E CALCOLO DELLA CLEARANCE CON FORMULA DI COCKCROFT-GAULT

23. In caso di problemi: contattarel’iniziatore del trattamento (e redattore del Piano Terapeutico)

24. In caso di qualsiasi effetto indesiderato… • segnalare ogni effetto avverso conseguente all’assunzione del farmaco (alle dosi e indicazioni terapeutiche, da overdose, uso off-label, misuso, abuso, errore terapeutico) all’U.O. Assistenza Farmaceutica o all’AIFA e al Medico redattore del Piano Terapeutico. • La scheda unica di segnalazione di sospetta reazione avversa è reperibile al sito http:// www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/scheda aifa operatore sanitario16.07.2012.doc; Dopo la compilazione on line, la scheda può essere salvata sul proprio PC ed inviata per e-mail al proprio Servizio di Assistenza Farmaceutica o all’ AIFA via fax 06 59784142.

27. Passaggio da un antitrombotico all’altro (switching) • NAO → VKA: • A causa del lento inizio dell’azione dei VKA, sono necessary 5-10 gg prima di ottenere un INR nel range terapeutico (con grandi variazioni individuali) • Quindi è necessario continuare a somministrare il NAO e iniziare il VKA (senza dosi di carico), (duplice terapia, embricata), proseguendo con entrambi I farmaci e controllando ogni giorno l’INR, finché l’INR è tra 2 e 3. Poi si sospende il NAO.

28. Passaggio da un antitrombotico all’altro (switching) • NAO → VKA: • I NAO possono avere un impatto addizionale sull’INR (soprattutto il rivaroxaban e apixaban, che inibiscono il fattore Xa), aumentandone il valore durante la terapia embricata: • L’INR va misurato subito prima dell’assunzione della dose successiva di NAO e rimisurato 24 ore dopo l’assunzione dell’ultima dose di NAO (quando la terapia è solo con il VKA) • Raccomandati controlli frequenti nel primo mese di terapia con VKA finché 3 INR consecutive si stabilizzano tra 2 e 3

29. Passaggio da un antitrombotico all’altro (switching) • NAO → eparine a basso PM • Somministrare l’ultima compressa di NAO • Il giorno dopo, alla stessa ora, iniziare l’iniezione di eparina a basso PM

30. Che fare in caso di errori di assunzione? • Dottore, ho dimenticato di prendere una dose! • Non prendere mai una dose doppia !!! • Dabigatran: assumi subito la dose se sono passate meno di 6 ore dall’ora prevista; dopo 6 ore saltala e prendi la dose successiva all’ora prevista • Rivaroxaban: assumi subito la dose se sono passate meno di 12 ore dall’ora prevista; dopo 12 ore saltala e prendi la dose successiva all’ora prevista

31. Che fare in caso di errori di assunzione? • Dottore, ho preso una dose doppia! • Dabigatran: salta la dose successiva all’ora prevista, poi continua normalmente • Rivaroxaban: prendi la dose successiva all’ora prevista e continua normalmente (e se sei credente, prega…)

32. Che fare in caso di errori di assunzione? • Dottore, non mi ricordo se ho preso o meno la dose! Ho vomitato.. • Dabigatran: prendi la dose successiva tra 12 ore, poi continua normalmente (una dose ogni 12 ore) • Rivaroxaban: prendi subito una dose e continua normalmente (una dose ogni 24 ore) • (e se sei credente, prega…)

33. Che fare in caso di errori di assunzione? • Dottore, ho preso tante compresse !  RICOVERO URGENTE (con o senza emorragie ) (e se sei credente, prega…)

34. Che fare in caso di piccoli interventi chirurgici programmati? • Considerare il rischio tromboembolico in rapporto al rischio emorragico dell’intervento • La terapia «ponte» (bridging therapy) con eparine a basso PM non è comunque più necessaria con i NAO a causa della loro breve durata d’azione • Va considerata la durata d’azione dei NAO in rapporto alla funzione renale

35. Interventi che non richiedono necessariamente la sospensione dell’anticoagulazione: • Interventi odontoiatrici: estrazione di 1-3 denti, chirurgia parodontale, incisione di ascessi, posizionamento di impianti • Oftalmologia: interventi per cataratta o glaucoma • Endoscopie senza chirurgia (biopsie o asportazione di polipi) • Chirurgia dermatologica minore (asportazione di ascessi di ghiandole sebacee, biopsie, asportazioni di polipi cutanei fibroepiteliali, ecc.)

36. Interventi che non richiedono necessariamente la sospensione dell’anticoagulazione: • Interventi con basso rischio emorragico: • Endoscopie con biopsie • Biopsie prostatiche e vescicali • Studio elettrofisiologico o ablazione con catetere a radiofrequenze per aritmie sopraventricolari (compresa la puntura transsettale) • Angiografie • Impianto di pacemaker o ICD ( a meno di contesti anatomici complessi, come nelle cardiopatie congenite)

37. Che fare in caso di piccoli interventi chirurgici programmati? • Interventi a basso rischio di emorragie gravi e/o con possibilità di emostasi chirurgica (interventi odontoiatrici minori, cataratta, glaucoma, piccoli interventi dermatologici): • effettuare l’intervento 18-24 h dopo l’ultima assunzione, riprendendo il NAO 6-8 h dopo l’intervento, se non c’è sanguinamento in corso (in pratica si salta 1 dose di dabigatran). • In caso di interventi odontoiatrici, sciacqui con acido tranexamico (2 fiale da 0,5 g) x 4 /die per 5 gg

38. Rivaroxaban (e apixaban) hanno 2 sistemi di controllo della concentrazione plasmatica (P-gp + citocromi epatici) alterabili da farmaciDabigatran ha un solo sistema (P-gp) alterabile da farmaci

39. dev’essere chiaro… Affrontare esplicitamente e in termini operativi questi ed altri problemi a livello d’incontri locali con TUTTI gli specialisti di riferimento ….cosa è stato detto al paziente ….cosa è stato dato al paziente ….cosa ha compreso il paziente ….qual’è la sua motivazione “forte” ….quali suggerimenti sono stati forniti per superare gli ostacoli “tecnici” all’aderenza

40. Comunicazione Verbale Fino all’ 80% dei Pazienti Dimenticano Cosa il Medico ha Detto Loro Nel Momento Stesso in Cui Lasciano l’AmbulatorioE Circa il 50% di Quello che Ricordano viene Ricordato in Maniera Sbagliata Solo il 14% dei Pazienti dice di sentirsi imbarazzato ad ammettere che non ha capito, ma il 79% pensa che siano gli altri a non avere capito I medici Interrompono i Pazienti circa 30 secondi dopo che hanno iniziato a parlare Se non interrotti i pazienti parleranno meno di due minuti Cosa si può fare? Creare un Ambiente di FIDUCIA Source: Health Literacy & The Prescription Drug Experience: The Front Line Perspective From Patients, Physicians and Pharmacists, Roper ASW, May 2002

41. Cosa capiscono i pazienti dopo la visita? 100% 80% 60% 41,9% 37,2% 40% 27,9% 14,0% 20% 0% Reazioni avverse + Comuni Nomi medicine Scopo delle Diagnosi medicine Mayo Clinc Proc 2005;80:991-4

42. ….l’uomo più spesso necessita che gli sia ricordato che di essere istruito ….man more often needs to be reminded than instructed ... Boswell

43. La nuova normativa sui farmaci a brevetto scaduto non favorisce l’aderenza…

44. Come può il MMG misurare l’aderenza, la persistenza e la conformità alla terapia con NOA?

45. Non esiste un “gold standard”… • Metodi “fattibili” per il MMG • Il MMG controlla il rinnovo delle prescrizioni  numero di compresse prescritte nell’arco di x giorni = quantità di farmaco da assumere nello stesso periodo (valutazione aderenza primaria e persistenza) • PDC (percent of days covered) • MPR (medication possession ratio) • Aiuto di un care-giver/operatore sanitario/volontario, ecc. che verifica a casa sia il numero di compresse assunte (blister usati) nell’arco di tempo, sia quando e come le prende e riferisce al medico (valutazione dell’aderenza secondaria, persistenza e conformità) • Interrogare il paziente, in modo informale o strutturato (valutazione della persistenza e soprattutto conformità): • Scala di aderenza di Morisky (a 4 o a 8 domande) • Stimatore di aderenza di McHorney

46. Scala di aderenza di Morisky • Le capita talvolta di dimenticare di prendere le compresse per … (nome della malattia)? • Le persone talvolta saltano di prendere le medicine per ragioni diverse dalla dimenticanza. Nelle due ultime settimane, ci sono stati dei giorni in cui non ha preso le compresse per… (nome della malattia)? • Ha mai sospeso o smesso di prendere le medicine senza dirlo al medico, poiché si sentiva peggio quando le prendeva? • Quando va fuori casa, le capita di dimenticarsi di portare con sé le medicine? • Prende le compresse per …(nome della malattia) ogni giorno? • Quando sente che la sua malattia è sotto controllo, le capita di smettere di prendere le medicine? • Prendere medicine ogni giorno è un vero disturbo per molte persone. Si sente assillato quando deve aderire al promemoria della terapia? • Quanto spesso le capita di avere difficoltà di ricordarsi di prendere le medicine? • Ha mai dimenticato di prendere la medicina per…(nome della malattia)? • Le è difficile ricordare di prendere la medicina per…(nome della malattia)? • Quando si sente meglio, le capita qualche volta di non prendere la medicina per… (nome della malattia)? • Le capita qualche volta di stare peggio quando prende la medicina per (nome della malattia)? Morisky DE et al. J Clin Hypertens 2008: 10. 348-54

47. Stimatore di aderenza di McHorney • Ha mai dimenticato di prendere la medicina per…(nome della malattia)? • Le è difficile ricordare di prendere la medicina per…(nome della malattia)? • Quando si sente meglio, le capita qualche volta di non prendere la medicina per… (nome della malattia)? • Le capita qualche volta di stare peggio quando prende la medicina per (nome della malattia)? McHorney CA. Curr Med Resp Opin 2009; 25:215-18

48. Le misure di aderenza autoriferite dal paziente hanno un costo minimo e un basso carico di non rispondenti • Bias di desiderabilità sociale (il paziente riferisce ciò che pensa il medico gradisca e non il suo vero comportamento) • Se raccolte in modo non accusatorio permettono di scoprire le ragioni della non aderenza e quindi di mettere in atto i provvedimenti necessari al miglioramento

49. Misure di aderenza “esterne”: • Report periodici di aderenza dei pazienti Dati Report forniti dal Servizio Farmaceutico : • Valutano la persistenza, ma non l’aderenza primaria né la conformità • Non permettono di monitorare e correggere in tempi brevi la non aderenza (es. anticoagulanti) • Richiedono specifici programmi applicativi • Difficili da utilizzare per terapie complesse (es. dosi variabili, multidosi, ecc.) o terapie a breve termine

50. Misure di aderenza “esterne”: • Feedback telematico della consegna dei farmaci al paziente da parte della farmacia • Valuta solo l’aderenza primaria • Richiede specifici programmi applicativi • Non è ancora implementato, ma è possibile con gli attuali strumenti informatici e potrebbe essere un’occasione importante con la ricetta elettronica • Permette di monitorare e correggere in tempi brevi la non aderenza (es. anticoagulanti, sostituzione di farmaci)