De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences

1. De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences Pierre Taboulet Urgences CHU Saint-Louis AP-HParis

2. De la prescription à l’exploitation des résultats aux Urgences Théorie de la décision Rôles d’un test en urgence Influence du résultat selon la prévalence Les limites extrinsèques Biologie « délocalisée »

3. Processus cliniquo-biologique • Accueil • Situation suspectée • Choix du test • Réalisation du test • Résultat du test • Décision • Exécution Compétence Organisation Compétence Organisation Compétence Organisation

4. Formuler une question --> éliminer ou confirmer • 2)Choisir un test --> formuler le résultat (+, ±, -) 3)Combiner question et test --> concordance, discordance 4)Prendre une décision --> fixer des seuils Processus cliniquo-biologique

5. Diagnostic  Si spécificité et prévalence élevées Ex. lipase, troponine, hémocultures, frottis-goutte épaisse, schyzocytes, ferritine, dosage pondéral de toxiques, 3-hydroxybutyrate, calcémie, LCR Rôles d’un marqueur biologique Terrain et comorbidités  Si thérapeutique en dépend Ex. glycémie, TP, facteur V, INR, NFS, HCG, VIH, CD4, groupe-Rh, albumine, uricémie, gamma-GT, TCK… • Sévérité • Si stratégie thérapeutique et orientation en dépendent • Ex. gaz du sang, kaliémie, créatinine, TP, NFS, lactates, troponine, BNP

6. Oxymétrie de pouls, radiographie du thorax ± ECG Prise en charge ambulatoire Réévaluation Diagnostic Terrain Hémocultures D-dimères Antigénurie ECBC Ionogramme Glycémie TP, TCK HCG Sérologie VIH Gazométrie NFS BNP Créatinine Urée Troponine Procalcitonine Trou anionique - Lactates Sévérité Traitement et orientation Prise en charge ambulatoire Hospitalisation Soins intensifs Dyspnée aiguë Prise en charge ambulatoire Evaluation clinique

7. Performance d’un test Se = VP/(VP + FN) ; Sp = VN/(VN+FP)RV = Se/(1 - Sp) Faux Positifs Vrais Positifs Faux Négatifs maladie test Vrais Négatifs

8. Performance d’un test *Ex. BNP, D-Dimères, ECG

9. + - Prise de décision (choix de la décision) Comparaison avec seuils de décision Evaluation pré-test* Evaluation post-test Résultat Choix test Si évaluation pré-test forte et spécificité élevée Intervention Très forte Performance (sensibilité, spécificité) Disponibilité Contraintes Forte Seuil d’intervention Si évaluation pré-test faible et/ou spécificité faible Indécision (Autre test) Moyenne Si évaluation prétest élevée et/ou sensibilité faible Faible Seuil d’abstention Abstention (Autre diagnostic) Très faible Si évaluation pré-test faible et sensibilité élevée

10. 0 100% 50% 90% 5% Autre diagnostic Intervention Indécision Autres tests Seuil d’abstention Seuil d’intervention Théorie de la décision 1- Utilité d’un marqueur biologique1.1 Théorie de la décision Probabilité post test

11. RV+ : 1,56 Autre test RV- = 0,14 Autre Dg D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite Faible probabilité (Prévalence 13% Selon score de Wells) Cornuz J. Am J Med 2002 13 Probabilité pré test Rapport de vraisemblance Probabilité post test

12. Autre test RV+ 1,28 RV- 0,22 Autre Dg ou autre test? D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite Moyenne probabilité (Prévalence 30% Selon score de Wells) Probabilité pré test Rapport de vraisemblance Probabilité post test

13. D-Dimères ≥ 500 µg/ml et phlébite = prétest Autre test RV+ : 1,08 Forte probabilité (Prévalence 67% Selon score de Wells) RV- = 0,23 Probabilité pré test Rapport de vraisemblance Probabilité post test

14. Seuil opératoire Hospitalisation ou 2e test Contrôle H12 Autre diagnostic Appendicite et ratios de vraissemblance Probabilité pré test Rapport de vraisemblance Probabilité post test

15. Seuil opératoire Contrôle H12 Autre diagnostic Appendicite et ratios de vraissemblance Hospitalisation ou 2e test GB 18.000 GB 12-16.000 GB 14.000 GB 10.000 forte probabilité Probabilité pré test Rapport de vraisemblance Probabilité post test

16. Seuil opératoire Contrôle H12 Autre diagnostic Appendicite et ratios de vraissemblance Hospitalisation ou 2e test GB 18.000 faible probabilité GB 12-16.000 GB 10.000 GB 14.000 Probabilité pré test Rapport de vraisemblance Probabilité post test

17. 0 100% 50% 90% 5% Autre diagnostic Intervention Indécision Autres tests Seuil d’abstention Seuil d’intervention Probabilité post test Théorie de la décision • Seuils • Compromis malade, médecin et société • Contraintes intrinsèques à la maladie/malade • Contraintes extrinsèques • Relation médecin-malade

18. Compétence Organisation Compétence Organisation Processus bio-clinique • Accueil • Situation suspectée • Choix du test • Réalisation du test • Résultat du test • Décision • Exécution Biologie délocalisée auprès du patient

19. Contraintes Urgentiste • disponible • performant Test • Discriminant • Fiable • Rapide + Environnement • n malades • protocoles • accord prof. • techniques • coût Situation « biodélocalisable » Situation Stratégie bio-test dépendante Pronostic temps dépendant Fréquente

20. Inconvénients Avantages Biologie « délocalisée » Ex complément Orientation Qualité Temps Prix Traitement x 2

21. Conclusion La décision médicale : processus complexe = Combinaison de la clinique et du test + interférences extrinsèques compétence médicale compétence du biologiste organisation

22. Situation