1 / 27

Клинические случаи ВИЧ-ассоциированных поражений ЦНС

Клинические случаи ВИЧ-ассоциированных поражений ЦНС. Е.М. Блатун Городская клиническая инфекционная больница. Клинический случай 1. Больной М. 24 лет

nhi
Télécharger la présentation

Клинические случаи ВИЧ-ассоциированных поражений ЦНС

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Клинические случаи ВИЧ-ассоциированных поражений ЦНС Е.М. Блатун Городская клиническая инфекционная больница

  2. Клинический случай 1 • Больной М. 24 лет • ВИЧ-инфекция, стадия С3 (CD4 3/мкл), рецидивирующая пневмония, кандидозный эзофагит, орофарингеальный кандидоз, онихомикоз кистей и стоп, полиневропатия

  3. Клинический случай 1 • Общий анализ крови (Hb 89 г/л, L 5,3×109/л, тр. 163 ×106/л, СОЭ 50 мм/ч) • Маркеры ВГ – отр. • Биохимия (билир. 14,1 мкмоль/л, АЛАТ 0,55 ммоль/ч/л, амилаза 14,0) • Рентгенография легких (картина двусторонней интерстициальной пневмонии)

  4. Клинический случай 1 • Мокрота на КУБ трехкратно – отр. • Консультация фтизиатра проведена • УЗИ ОБП – гепатомегалия • ФГДС – кандидоз пищевода, язвенный эзофагит • КТ ОБП, ОГК, МРТ головного мозга – выполнены • Конс. невролога – полиневропатия • ИФА tox Ig G - выявлены

  5. Клинический случай 1 • Начата АРТ: комбивир + эфавир • Переносимость препаратов хорошая, через 12 после начала АРТ выписан из отделения • Пациент госпитализирован по эстренным показаниям через 6 дней

  6. Клинический случай 1 • При поступлении: лихорадка до 390С, головная боль, тошнота, рвота, через 2 суток - слабость в левой руке и ноге • Осмотр невролога – парез взора вверх, левый глаз при конвергенции отходит кнаружи, левосторонний пирамидный гемипарез: сила в кисти 1 балл, руку не поднимает, вноге 2 балла, не ходит • LP, ЦСЖ – цитоз 46 кл/мкл, н – 27, л – 19, белок 0,99 г/л

  7. Клинический случай 1 МРТ головного мозга – выявлены зоны, гиперинтенсивные на Т2-изображениях без четких контуров в проекциях базальных ядер, в белом веществе паравентрикулярно, в теменной области с обеих сторон, преимущественно справа, срединные структуры не смещены

  8. Клинический случай 1 • Менингоэнцефалит вирусной природы? • Лимфома? • Токсоплазмозный менингознцефалит?

  9. Клинический случай 1 На фоне АРТ начата терапия : • Пириметамин 25 мг 3 раза в день + дапсон 100 мг 1 раз в день внутрь • Медовир 750 мг 3 раза в день в вену • Дексаметазон • Флуконазол • Диакарб • Фолиевая кислота

  10. Клинический случай 1 • Осмотр невролога через 7 суток от начала терапии: положительная динамика, появились активные движения в левых конечностях, но ограничены, сила 2-2,5 балла, ЧН – асимметрия оскала • МРТ ГМ через 2 недели от начала терапии – количество и размеры гиперинтенсивных на Т2 участков уменьшились, срединные структуры не смещены, базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды умеренно расширены

  11. Клинический случай 1 • Выписан через месяц от начала противотоксоплазмозной терапии • Диагноз. ВИЧ-инфекция, стадия С3 (CD4 3/мкл), токсоплазмозный менингоэнцефалит с левосторонним гемипарезом • Рекомекндации: АРТ по схеме 1, пириметамин 25 мг в сутки, дапсон 25 мг 1 раз в сутки внутрь

  12. Клинический случай 1 Через 11 месяцев • Невролог: легкая ассиметрия носогубной складки, язык отклонятся влево, мышечный тонус повышен в левых конечностях, сила в левой руке снижена до 3 баллов, при ходьбе подтягивает левую ногу • СD4 189 кл/мкл, вирусная нагрузка меньше 500 коп/мл

  13. Клинический случай 1 • МРТ ГМ. В задне-лобно-височно-теменной облястях, в проекции базальных ядер справа определяется большая зона кистозно-атрофических изменений, срединные структуры не смещены, желудочки расширены, боковые асимметричны D > S

  14. Клинический случай 2 • Больной К., 31 года • ВИЧ-инфекция с марта 2008 года (ИКБ, диагностическое отделение, ЛНЭ) • Июнь 2008 года экстренная госпитализация в отделение неврологии 9 ГКБ – приступ судорожный парциальный, затем генерализованный • Невролог: в сознании, адекватен, ориентирован, несколько заторможен, зрачки D = S, лицо симметричное, язык по средней линии, пальцо-носовую пробу выполняет неуверенно левой рукой, в позе Ромберга пошатывается, расстройств чувствительности нет

  15. Клинический случай 2 КТ ГМ • В правой височной доле в проекции хвостатого ядра зона пониженной плотности 40 на 40 мм, компримирующая правый боковой желудочек. Срединные структуры мозга не смещены, субарахноидальные пространства конвекса диффузно расширены и углублены. Объемный процесс? Опухоль? Воспаление?

  16. Клинический случай 2 • Переведен в ИКБ • ОАК – Л 9,4 ×109 /л, ГБ 114 г/л, эр 3,69×1012 /л, б -1%, э -2%, п -24%, с -59%, л -9%, м -5%, СОЭ 39 мм/ч • БХ – бил 13,3 мкмоль/л, АЛАТ 0,91 ммоль/ч/л, амилаза 48,0, СРБ 12,0, ЩФ 82,9, • ИФА toxIg G выявлены • ЦСЖ – цитоз 31 кл/мкл, н – 26, л – 3, м – 2, белок – 0,5 г/л, Панди ++, глюкоза 5,6 ммоль/л • ПЦР ликвора – ДНК T.gondii выявлена

  17. Клинический случай 2 • Невролог – непостоянно горизонтальный нистагм при взгляде вправо, здесь же двоение, снижение конвергенции, СПР S > D, симптом Бабинского справа

  18. МРТ 1 – в правой теменной области, в области базальных ядер справа, в правой затылочной области, определяются неправильной формы гиперинтенсивные участки различной величины, правый боковой желудочек умеренно компримирован; после введения в/в усиления определяется небольшие участки накопления контраста в пораженных участках головного мозга, в базальных ядрах справа циркулярного характера размером 11 на 8 мм. Картина воспалительных изменений в ГМ

  19. Клинический случай 2 • Лимфома? • Вирусный энцефалит? • Токсоплазмозный энцефалит? • Бисептол 10 мг на кг массы по триметоприму (10 табл) • Ацикловир • Дексаметазон • Цефепим • Карбамазепин • Флуконазол • Диакарб • Через 2 недели АРТ - видекс+ламивир+невимун (СД4 88кл/мкл)

  20. Клинический случай 2 • МРТ 2 через месяц. Положительная динамика, отек уменьшился, но очаги сохраняются. Срединные структуры не смещены. Базальные цистерны , желудочки мозга, кортикальные борозды нормальных размеров.

  21. Клинический случай 2 • На фоне лечения положительная клиническая динамика – снижение температуры, улучшение самочувствия • ВИЧ-инфекция, стадия С3 (СД4 88 кл/мкл). СПИД - ассоциированное поражение ЦНС (токсоплазмозный менингоэнцефалит). Рецидивирующий орофарингеальный кандидоз. Волосатая лейкоплпкия языка. Лейкопения. ХВГ С. • Но! Через 35 дней от начала противотоксоплазмозной терапии повышение темп до 38°С ежедневно

  22. Клинический случай 2 • Рецидив токсоплазмоза? • Синдром восстановления иммунитета? (tbc?) Действия: • Осмотр невролога – патологии со стороны ЦНС не выявлено • Реакция Манту - отрицательная • Рентгенография ОГК в динамике • КТ ОГК • Консультация фтизиатра – данных за tbc нет

  23. Клинический случай 2 • Через месяц от начала АРТ – зудящая пятнисто-папулезная экзантема • С учетом повторной лихорадки и экзантемы пациент переведен на альтернативную схему АРТ : зиаген+видекс+калетра • Через 1 неделю нормализация температуры

  24. Клинический случай 2 МРТ 3 перед выпиской через 2 месяца. • Очаги в теменной области и в базальных ядрах справа 6-9 мм, в височной области слева 5 мм без признаков перифокального отека. Срединные структуры не смещены, базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды обычных размеров.

  25. Клинический случай 2 • Иммунитет через 8 месяцев от начала АРТ СД4 401кл/мкл • МРТ ГМ. Поствоспалительные изменения в ГМ

  26. спасибо

More Related