痔的临床诊疗进展

1. 痔的临床诊疗进展 成都肛肠专科医院 曹暂剑

2. 流行病学 • 痔是一种常见病,男女发病相同 • 各年龄均可发病,30岁—70岁好发 • 发病因素:久坐.久站.高强度训练 • 各人种间无差异 • 饮食习惯:酒精.咖啡.辛辣食物

3. 成都肛肠专科医院2000-2004年肛肠病64308例统计 其他1233例1.9% 结肠息肉.炎1335例2.1% 大肠癌831例1.3% 瘘.脓肿 4597例 7.2% 痔 56312例 88%

4. 解剖学 • 痔是与生俱来的肛管正常血管结构 • 痔的结构 肛管黏膜肌层的支持组织(Treitz肌) 血池及血管腔隙-海绵状结构 神经结构 • Thomson肛垫

5. Thomson肛垫生理功能 • 关闭肛管 • 精细控便—控制气体 • 肛管静息压(15%)

6. 解剖学 • 外痔 • 解剖位置 位于齿线以下 • 血液供应 阴部内A(髂内A分支) • 疾病表现 肛门不适.血栓形成.痛痛

7. 解剖学 • 内痔 • 解剖位置 齿线上方 由悬吊组织.Parks韧带固定 • 血液供应 A-痔上A(肠系膜下A分支) -痔中.下A:髂内A.阴部内A分支 • V-生理性小囊状扩张 -门--腔V吻合 • 疾病表现 A—V吻合

8. 痔 痔病 • 静脉曲张学说 • 肛垫增生滑脱学说 • 1975年Thomson指出痔由肛垫下移形成 • 痔 肛垫病理性肥大,易位及肛周皮下血 管丛血管瘀滞形成的团块 • 痔病 痔合并出血\脱垂\疼痛

9. 1994年Loder等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说1994年Loder等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说 • 固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂 • 导致肛垫的脱垂和下移引起。

10. 痔病发生机制 • 循环性理论 • 机械性理论 • 血运-组织系统失调是更全面的学说

11. 易患因素与诱发因素 • 病因:炎症.感染.遗传.肠功能紊乱.久坐.某些运动.辛辣食物.酒精.饮食所含纤维素少 相关研究较少 • 肠道功能紊乱.腹泻 • 家族遗传因素可能是多基因的 • 育龄妇女的月经与生育

12. 痔病因素 • 组织源性因素 血管源性因素 • 支持组织松弛.退变 充血 • 出血 • 痔脱垂 血栓形成

13. 临床表现 • 鲜血便 • 脱垂 • 疼痛 • 痔病与肛裂并存 • 血栓形成

14. 痔的检查方法 • 肛门视诊 • 肛管直肠指诊—前列腺.下段直肠 • 肛门直肠镜 • 对有排便障碍或括约肌损伤者应进一步检查

15. 痔的分类 • 教科书 内痔 外痔 混合痔 • 临床分类 急性期痔 急性炎症 疼痛 出血 肛垫肿大 慢性期痔 增生肥大脱垂 脱垂 皮赘

16. 内痔 • 肛垫(肛血管垫)的支持结构,血管丛及动静脉吻合发生的病理改变和易位 • 临床表现 出血 脱出 排便困难 血栓 嵌顿 绞窄

17. 法国 痔的分级 • I级 痔充血伴便时出鲜血 • II级 排便时出现痔脱垂,可自行还纳 • III级 排便时或用力时出现痔脱垂, 需以手还纳 • IV级 持续性痔脱垂

18. 内痔的分度 • 2000年中华外科学会肛肠学组 <<痔的诊断暂行标准>> • I度:便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出、便后出血可立即停止； • II度:便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行还纳； • III度:便时带血、滴血，伴内痔脱出或久站,咳嗽,劳累,负重时内痔脱出需用手还纳; • IV度:内痔脱出,不能还纳,内痔可伴绞窄.嵌顿

19. 2004年<<痔临床诊治指南(草案)>> 内痔分4度 • I度:便时带血、滴血或喷射状出血,便后出血可立即停止； • II度:常有便血;排便时有痔脱出，便后可自行还纳； • III度:偶有便血，排便或久站及咳嗽,劳累,负重时有痔脱出,需用手还纳; • IV度:偶有便血,不能还纳.

20. 外痔 混合痔 • 外痔 直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮 下静脉丛病理性扩张,血栓或纤维化, 如血栓形成及皮下血肿有剧痛 • 混合痔 内痔通过静脉丛和相应部位的外 痔静脉丛相互融合,严重时表现为 环状痔脱出

21. 痔的鉴别诊断 • 结直肠癌,息肉 • 肛裂 • 肛管癌 • 肛乳头肥大 • 肠道炎性疾病 • 直肠黏膜脱垂 • 肛门直肠性传染疾病

22. 建议 • 重视直肠指诊 • 45岁以上痔病患者常规行电子结肠镜检查 • 健康体检中加肛肠科检查项目

23. 结肠镜检查指征 • 高风险患者普查(有结直肠息肉或癌肿的个人史或家族史;LYNCH综合征;多发息肉;结肠炎) • 任何持续性结肠症状,尤其>45岁者,肠道功能紊乱,腹痛 • 便血 • 缺铁型贫血

24. 痔的治疗原则 • 治疗痔的症状而不是在解剖学上将肛垫或痔切除,肛垫肥大但无症状不需治疗 • 治疗目的 减轻.消除主要症状,最大限度地保护肛门生理功能 • 合并疼痛/出血/脱垂/嵌顿/血栓是才需治疗 • 加强保守治疗和非手术治疗 • 解除痔的症状应视为治疗效果的标准

25. Marino(1980.6亚特兰大) • 不要治疗没有症状的肛门体征 • 不要治疗没有的体征肛门症状

26. 痔病的治疗方法 • 药物治疗 • 适应症 急性发作的急性期内痔 I,II期内痔患者的首选 • 目的 缓解症状:出血 疼痛 脱垂 肿大

27. 药物治疗 • 保持良好的饮食卫生习惯 • 局部用药 剂型 栓剂 膏剂 洗剂 熏剂 复方角菜酸脂栓 洗必太栓 类固醇衍生物 • 全身治疗 口服静脉增强剂 微粒化纯化的黄酮成分 草木犀流浸液片 银杏叶萃取物 　　　　　　　　　　 抗炎镇痛药

28. 器械治疗 • 硬化剂注射疗法 19世纪初 • 胶 圈 套 扎 法 1963年Barron (pph) • 物理治疗方法 冷冻 激光 红外线 • 痔疮铜离子治疗仪 • 扩 肛 疗 法 1969英国P.Lord

29. 内痔硬化剂注射 • 适应征 I-II期内痔 • 药 物 5%石炭酸植物油 明矾 黄连 五倍子 • 原 理 局部纤维化 借瘢痕将痔体上提 不再是血管栓塞 • 评 价 效果肯定,对出血症状显著

30. 物理疗法 • Salvati • 激光 I-II期痔 昂贵.易伤肌肉 不宜推广 • 红外凝固 虽可止血 不如注射 • 冷冻疗法 效果差术后痛 很少使用 • 易为患者接受. • 早期痔可选择. • 不能完全取代手术

31. 痔病的手术疗法　 • 治疗痔病的重要手段 • 适应症: III,IV度内痔, 混合痔, 症状和体征显著的外痔 非手术治疗无效且无禁忌症者

32. 痔的疗法选择病理生理学 典型症状 典型所见 疗法选择 正常肛垫 无 正常肛管 无 ↓ 轻度出血 Ⅰ度痔 饮食调节、肠道药物 肛垫失去固定支持 脱出肛外，中度出血Ⅱ度痔 ↓ 肛垫脱出加直肠 中度出血和中度脱出 Ⅲ度痔 大多数手术治疗;如果 黏膜脱出 小的或中度症状或高 ↓ 危病人也可门诊治疗 肛门紧缩导致脱 伴有严重疼痛的 Ⅳ度痔伴有 出性肛垫绞窄 危险 多发血栓，水 手术治疗 肿脱垂的混合 痔，有或无组织 坏疽 • 1990年Baylese介绍美国Johns Hopkins医院方案

33. 英国 圣-马克医院 内痔治疗 • 内痔注射 胶圈套扎 手术切除 • 75% 20% 5%

34. 法国Denis痔病治疗 • 药物 器械 手术 • 45% 45% 10%

35. 成都肛肠专科医院2000-2004痔治疗 • 53279例痔 • 药物治疗 器械治疗 手术 • 50% 20% 30%

36. 手术方法 • 开放式外剥内扎术(Milligan-Morgen手术) 1937年圣-马克医院 • 痔外剥内扎切除黏膜缝合术(Parkes手术) • 环状痔切除手术(Whitehead手术) 200余年 • 痔上黏膜环切术(PPH手术)

38. PPH(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) • 1990年Allegra G报道吻合器痔切除术 • 1993年国外开始临床应用 • 1998年意大利Longo首先报道 • 2000年新加坡肖俊介绍到上海 • 国内已过万例

39. PPH 适应症 • III IV度环形内痔 • 以内痔为主的混合痔

40. PPH机理 • 悬 吊 • 断 流 • 减体积

41. PPH的优点 • 手术更加简单 8-15分完成 • 治疗效果明显 • 术后肛门部疼痛轻时间短 • 术后康复时间短 1-4天 • 远期并发症少

42. PPH并发症 • 术中.术后严重出血 • 手术无效 • 术后吻合口狭窄 • 肛门部疼痛 • 排便障碍

43. PPH与传统手术结合 治疗内痔为主的混合痔 或伴有肛乳头肥大 纤维性外痔的严重脱出内痔 PPH 治疗直肠黏膜内脱垂 RC

46. 临床诊治要点 • 肛肠病学检查 • 结肠镜检查具有重要价值 • 治疗措施 调整肠道功能 • 局部用药 • 口腹静脉增强剂 • 必要时可选:硬化剂注射等器械疗法 • 随诊要点 症状是否改善 • 虽经药物和器械治疗症状仍存—手术

47. 随着对痔本质及发生机理认识的提高 痔的治疗理念和方法发生了很大变化 痔病的诊断必须建立在排除其他疾病基础上 应根据患者具体情况选择最为 合理.经济.简单.安全的方法