APPORT DE L’IMAGERIE DANS LA HANCHE DOULOUREUSE

1. APPORT DE L’IMAGERIE DANS LA HANCHE DOULOUREUSE E. FOURATI, I. KECHAOU, K. BOUZAÏDI, F. SNENE, F .JABNOUN, F. BEN DAHMEN Hôpital MT Maâmouri - Nabeul OSTEOARTICULAIRE : OA N°7

2. INTRODUCTION La présentation clinique associée aux explorations radiologiques constituent des éléments caractéristiques dans la prise en charge de la douleur de la hanche.

3. MATÉRIELS ET MÉTHODES • Étude rétrospective des observations de 8 patients répartis en 5 hommes et 3 femmes ayant comme âge moyen 45 ans, aux antécédents de tuberculose pulmonaire traitée (n=1), lupus (n=1). • Ces patients ont consulté pour douleurs de la hanche (n=8), une tuméfaction de la racine de la cuisse gauche (n=1), exploration par UIV pour lithiase (n=1), et bilan d’extension d’une tumeur pulmonaire (n=1). • Tous ont eu un cliché de bassin de face et une TDM du bassin (n=8), une échographie des parties molles pour un patient (n=1), une IRM pour trois patients (n=3).

4. RÉSULTATS Les diagnostics retenus: • Un ostéosarcome télangéctasique (n=1) • Une tuberculose de la hanche gauche (n=2) • Une coxapathie pagétique (n=2) • Un kyste hydatique de l’aile iliaque gauche (n=1) • Une ostéonécrose de la tête fémorale (n=2).

5. Cas n°1 • Femme • Age: 48 ans • Douleur chronique évoluant sur 3 mois avec notion de traumatisme récent. • Une radiographie de bassin face faite montre:

6. Ostéolyse de l’aile iliaque étendue au cotyle et des branches ilio et ischiopubiennes droites, mal limitée sans ostéocondensation périphérique à matrice homogène contenant de fines cloisons type IC de Lodwick.

7. Multiples lésions ostéolytiques intéressant les deux ailes iliaques, l’aileron sacré gauche, le cotyle droit et les branches ilio- et ischiopubiennes. Ces lésions lysent la corticale par endroits ( ) et s’étendent au niveau du chef iliaque du psoas droit ( ). Elles présentent un matrice mixte: tissulaire et liquidienne avec des niveaux hydro-hématiques. Devant cet aspect de lésions ostéolytiques rapidement évolutives, ont été évoquées: un ostéosarcome télangectasique et les localisations secondaires. L’examen anatomopathologique confirme le diagnostic D’ostéosarcome télangectasique.

8. Ostéosarcome télangectasique • Tumeur très agressive. • Variante rare des ostéosarcomes. Moins de 5% des ostéosarcomes. • Survient essentiellement chez l’adolescent et l’adulte jeune. • Sa distribution est similaire à celle de l’ostéosarcome standard, les sièges les plus fréquents étant le fémur distal, la partie proximale du tibia et de l’humérus. Le pelvis, l’omoplate, le crâne et la clavicule sont rarement atteints. • Dans 90%, la lésion est métaphysaire

9. Radiographie standard • Purement lytique expansive, associée à une destruction de la corticale et une extension vers les parties molles avec parfois une image particulière faite de striations parallèles les unes aux autres, cet aspect est très évocateur du diagnostic. • La sclérose osseuse n’est pas rencontrée dans ces lésions, la réaction périostée, la fracture pathologique sont également retrouvées, mais sont plus fréquentes dans ce type d’ostéosarcome. Ostéolyse mal limitée associée à une rupture de la corticale par endroits. Réaction périostée type éperon de codman.

10. La TDM • Permet de mieux visualiser les microlacunes de la corticale et la disparition des trabéculations de l’os spongieux. • De préciser l’extension aux parties molles: masse tissulaire renfermant une hypodensité centrale kystique, qui refoule ou envahit les muscles adjacents • De préciser l’extension tumorale au sein de la médullaire des os longs: • Remplacement des densités graisseuses habituelles au centre des diaphyses par du tissu tumorale.

11. L’IRM • Retrouve un aspect en hypersignal central T2, • Le niveau liquide–liquide est présent dans 90% des cas, • Cet aspect pose le problème de diagnostic différentiel avec le kyste anévrysmal dont le rehaussement périphérique en TDM et en IRM est absent.

12. Cas n°2 • Age: 50 ans • Une exploration par UIV étant réalisée dans le cadre d’une lithiase du rein droit. • Sur le cliché d’UIV: une lyse complète de la tête fémorale gauche.

14. Découverte fortuite d’une formation hétérogène de l’os iliaque gauche avec ostéocondensation médullaire et épaississement cortical, s’associant à un épaississement hétérogène des parties molles adjacentes délimitant de multiples collection intéressant les muscles petits et moyens fessiers s’étendant en avant et en bas vers le muscle sartorius et droit fémoral. Ostéolyse mal limitée de la tête fémorale ave rupture de la corticale sans réaction périostée, associée à un épanchement intra-articulaire et une condensation du toit du cotyle gauche. Une ostéo-arthrite tuberculeuse a été suspectée vu les antécédents du patient.

15. Tuberculose ostéo-articulaire • L’atteinte ostéo-articulaire représente environ 30% des tuberculoses extra-pulmonaires. • Cependant, l’atteinte ostéo-articulaire périphérique représente 1 à 5 % de la tuberculose maladie. • Parmi les facteurs favorisants: les traumatismes, la corticothérapie, le Virus de l’immunodéficience humaine. • On distingue deux formes: • L’ostéo-arthrite • L’ostéite

16. OSTEOARTHRITE: • Stade de début: – La radiographie peut être normale – Hyper transparence osseuse des épiphyses – Tuméfaction synoviale. • Stade avancé: – Erosions osseuses marginales puis centrales. – Pincement global de l'interligne articulaire) – L'ostéocondensation et la réaction périostée sont possibles mais rares. Raréfaction osseuse de la tête et du col du fémur. • Pincement global de l’interligne articulaire ( ) • Erosion centrale de la tête fémorale ( ) • Effacement de la lame osseuse sous chondrale: tête et toit de cotyle.

17. L’évolution radiologique se fait: • En l’absence de traitement, vers la destruction de l’os sous-chondral et du cartilage puis vers l’ankylose articulaire. • Sous traitement, vers l’arrêt des signes de destruction et l’apparition de signes de construction à type de condensation et d’ostéophytes.

18. IRM • Important épaississement synovial en hypo ou isosignal T1, hypersignal T2 avec rehaussement précoce et hétérogène. • Epanchement articulaire. • Erosions osseuses • Amincissement localisé ou global du cartilage • Abcès des parties molles.

19. OSTEITE • Typiquement une ostéolyse bien limitée, excentrée avec condensation périphérique en plage inconstante. • Epaississement cortical, parfois isolé. • R. périostée, inconstante • Rupture ou irrégularités de la corticale • Séquestre osseux (non spécifique) • Opacité +/- des calcifications des parties molles.

20. IRM • Abcès ou granulome intra-osseux: • En hypo signal T1 dans 80 % des cas. • En T2, en hyposignal , en signal intermédiaire ou d'aspect mixte en anneau. • Son rehaussement est variable, homogène ou hétérogène, parfois annulaire. • Œdème médullaire périphérique en hypo T1 hyper T2 • La rupture corticale • Abcès des parties molles. • Séquestre: en hyposignal T1 et T2 • L’extension transphysaire, caractéristique de l’ostéomyélite mais non spécifique de la tuberculose.

21. TDM • Elle permet: - Une analyse fine des modifications osseuses (ostéolyse, ostéosclérose, périostose, séquestre) et de leur étendue. - Une étude des parties molles, pouvant montrer un abcès froid et ou des calcifications très évocatrices.

22. Cas n°3 • Patient âgé de 50 ans qui se présente pour douleur de la hanche sans antécédent pathologique particulier.

23. Un élargissement des ailes iliaques • Un épaississement cortical des lignes ilio-pubiennes et ilio-ischiatiques. • Une désorganisation de la trame osseuse • Une protrusion acétabulaire

24. MALADIE DE PAGET • Ostéodystrophie bénigne affectant un ou plusieurs os, d’évolution lente, d’étiologie inconnue, caractérisée par une accélération du remodelage osseux et une hypervascularisation. • 3% de la population de plus de 40 ans • Prévalence augmente avec le vieillissement • 10% des patients de plus de 80 ans • H>F sex-ratio (1,1-1,19). • Grandes variations géographiques • Patients plus âgés, formes monostotiques plus fréquentes.

25. MALADIE DE PAGET • • Complications: osseuses, articulaires, neurologiques • • Dégénérescence sarcomateuse exceptionnelle (< 1%) • • Diagnostic radiologique.

26. MALADIE DE PAGET Tous les os mais surtout le squelette axial • Bassin (70%) • Rachis (50%): L (58%), Th (45%), C (14%) • Crâne (40%) • Os longs – Fémur (54%), tibia (32%), humérus – Début épiphysaire ou métaphysaire – Extension progressive vers autre épiphyse

27. Trame osseuse hétérogène, désorganisée et corticale épaisse • Elargissement de l’os. • Dédifférenciation cortico-médullaire

28. Coxapathie pagétique • Cotyle et/ou tête fémorale • Protrusion acétabulaire • Coxa vara • Pincement supéro-interne ou global • Ostéophytose minime

29. Cas n°4 Femme âgée de 40 ans qui se présente pour tuméfaction de la cuisse gauche.

30. Radiographie standard: Ostéolyse bien limitée de l’aile iliaque gauche type IB de LODWICK TDM: • Une ostéolyse de l’aile iliaque gauche avec rupture par endroits de la corticale et envahissement des parties molles. • Il s’y associe une formation bien limitée ovalaire de la racine de la cuisse siège d un décollement de membrane évoquant un kyste hydatique.

31. L’HYDATIDOSE ILIAQUE • 2ème pic de fréquence (16%) après l’atteinte rachidienne . • L’atteinte osseuse hydatique rare n’excédant pas les 2% de l’ensemble des localisations hydatiques même dans les régions endémiques et s’associe à un kyste viscéral dans 12 à 25% des cas. • Hydatidose iliaque atteint les ailes iliaques principalement.

32. L’HYDATIDOSE ILIAQUE • Radiographie standard: - Vaste plage d’ostéolyse uni ou multiloculaire à limites nettes ou flous réalisant l’aspect en nid d’abeille. - l’articulation coxo-fémorale est souvent envahie - l’atteinte des articulations sacro-iliaques et branches ischio-et iliopubiennes est moins fréquente . • TDM : - Une ostéolyse agressive avec rupture de la corticale - Une collection ossifluente au niveau des partiesmolles. • La localisation du kyste hydatique musculaire primitive est rare malgré la grande fréquence de l’hydatidose dans notre pays, sa fréquence varie entre 1 et 5%.

33. Cas n°5 • Homme âgé de 50 ans, aux antécédents de lupus traité par corticothérapie; • Douleur de la hanche gauche de type mécanique.

34. Absence d’anomalie de la tête fémorale droite • Perte de sphéricité de la tête fémorale gauche (stade III de FICAT) évoquant une ostéonécrose de la tête fémorale

35. OSTEONECROSE DE LA TETE FEMORALE TDM: • Un méplat de la tête fémorale gauche avec une fracture sous chondrale ( )

36. Une IRM ayant montré une anomalie des deux têtes fémorales à type d’hyper signal T2 du spongieux (œdème médullaire ), un liseré de démarcation de la tête fémorale gauche concave se raccordant à la lame osseuse sous chondrale il est hypoT1, HyperT2 se rehaussant après gadolinium. • Deux zones nécrotiques des deux versants antéropostérieurs des deux têtes fémorales en hypoT1 et hypoT2. • Un épanchement intra-articulaire bilatéral.

37. OSTEONECROSE DE LA TETE FEMORALE • Elle correspond à la mort cellulaire des différents composants de l’os (moelle et travées osseuses) • Facteurs favorisants: traumatisme, barotraumatisme, drépanocytose homozygote, éthylisme ..

38. OSTEONECROSE DE LA TETE FEMORALE 4 stades radiologiques selon FICAT: • Stade 0: Hanche asymptomatique, radiographie normale, ONTF controlatérale, • Stade 1: Hanche symptomatique radiographie normale • Stade 2: Anomalie de la trame osseuse de la tête fémorale sans perte de la sphéricité: • raréfaction osseuse localisée • ostéocondensation en bande, arciforme ou en plage à la périphérie de la zone nécrosée; • un mélange de raréfaction osseuse et d’ostéocondensation • Stade 3: Perte de la sphéricité de la tête par enfoncement du foyer nécrotique Signe de la coquille d’œuf (dissection sous chondrale) avec ou sans enfoncement de la tête fémorale. • Stade 4: Stade 3 avec coxarthrose.

39. IRM • Liseré de démarcation: signe majeur de l’ONTF. • Zone nécrotique délimitée par le liseré d’étendue variable mais le plus souvent située à la partie antéro-supérieure de la tête fémorale de signal hétérogène. • Œdème médullaire péri-lésionnel qui se rehausse après gadolinium. • Un épanchement intra-articulaire.

40. CONCLUSION L’imagerie basée principalement sur les radiographies simples et l’IRM, joue un rôle considérable dans l’orientation diagnostique de la douleur de la hanche à côté des éléments clinico-épidémiologiques.