Indrumator: Prof.Dr.Botez Paul Autor:Dr.Gheorghevici Teodor Stefan

1. Sechele de poliomielita: generalitati, soldul, genunchiul si piciorul paralitic, membrul toracic paralitic Indrumator: Prof.Dr.Botez Paul Autor:Dr.Gheorghevici Teodor Stefan

2. Generalitati • Afectiunedeterminata de enterovirusulpoliomielitic din familiaPicornaviridae • virus ARN • 4 tipuriantigenice: • Tipul I - 90% (predomina epidemic) • Tipul II - 9% (eliminat) • Tipul III - 1% (rar) 

3. Istoric • asociat cu omul din cele mai vechi timpuri • hieroglifele egiptene indică prezenţa din 1400 î.Hr. • gr. polios „cenușiu” + myelos „măduvă” • 1840 - Heinle caracterizează poliomielita • izolat in 1909 de Karl Landsteiner si Erwin Popper • 1954 -  vaccinul Salk  • 1960 -  vaccinul monovalent Sabin  • 1963 -  vaccinul trivalent Sabin • 1988 – WHO decide eradicarea poliomielitei • 1991 - Molla produce poliomielita in vitro de la virus ARN • 2002 - producţia completa de vaccin sintetic

4. 1929 – Drinker – “iron lung”

5. Incubatia este de 2 si 35 zile de zile • se replica initial in nasofaringe si tractuldigestivapoiinvadeazatesuturilelimfoidecuextinderehematologicasecundara • producedistructianeuronilormotoridincornulmedularanterior (inflamatie si microhemoragii) • 4 forme diferite: • infectie inaparenta, • poliomielita nonparalitica, • boala abortiva • boala paralitica.

6. Transmitere

7. 90% din indivizii infectati fac o forma inaparenta de boala • 8% din cazuri infectia decurge sub o forma minora sau abortiva • 1% din cazuri apare o meningita aseptica • 1‰ - forma paralitica

8. Forma abortiva • Febra, slabiciune generala, cefalee. • semne catarale (tuse, guturai) • gastroenterita sau enterocolita. • decurge benign cu insanatosirea peste 3-7 zile.

9. Forma meningiana • se asociaza cu forma abortiva de poliomielita. • simptome meningiene, hiperestezia pielii si dureri la palparea traiectoriei nervilor. . • in LCR - pleocitoza limfocitara moderata, care se normalizeaza peste 3 saptamani de la debutul bolii. • maladia are o evolutie benigna

10. Forma paralitica • 4 stadii: preparalitic, paralitic, de reabilitare si rezidual • FAZA ACUTA – incubatie (ore-3-4 zile): - anxietate, insomnie, mialgii, cefalee - perioada de invazie: febra, oboseala, cefalee, varsaturi, fen. gastrointestinale, tahicardie, tulb. sfincteriene, triada: spasm muscular + disociatie neuro-musculara, incoordonare

11. PERIOADA PARALITICA: paralizieflasca cu hipotonie, abolirea ROT si a reflexelorcutanate; faraafectaresenzitiva; durerimuscuare FORME CLINICE: • Spinala • Ascendenta • Bulbara • Bulbo-protuberentiala • Mezencefalo-diencefalica • Corticala FAZA DE CONVALESCENTA: 1-2 ani; inconstanta, lenta FAZA CRONICA (SECHELARA): paralizii definitive+ difomitati ale membrelor muschiatrofiati, hipotoni, flasci diformitati – prinactiuneainegala a grupelormusculare

12. legea WOLFF-DELPECH (cresterea presiunii asupra unui cartilaj de conjugare determina o intarziere a activitatii osteogenice) • legea DESSEL-HAGEN (cresterea presiunii asupra unui cartilaj de crestere isi incetineste propria dezvoltare iar in zona anatomica opusa, unde presiunea este scazuta, o accelereaza)

14. Tratament

16. douatipuri de vaccinuripentruprevenireapoliomielitei: celinactivatadministratparenteral (VPI) si celatenuatadministrat oral (VPO) • administrare la virsta de 2 luni, 4 luni si 6-12 luni • poliomielitaparaliticapostvaccin • nu exista tratamentspecificpentrupoliomielita • preventia este cheiatratamentuluipoliomielitei

17. Declinul poliomielitei

21. Membrul inferior poliomielitic • Deformare in flexie, abductie si rotatie externa a membrului (retractia tensorului fasciei lata si datorita greutatii membrului) • Genu valgum si genu flexum – prin cresterea osoasa si retractia tensorului; tractul iliotibial actioneaza ca o coarda – abductie si flexie a tibiei

22. Rotatia externa a tibiei cu sau fara subluxatia genunchiului – RE este accentuata de retractia capatului scurt al bicepsului • Torsiunea externa a femurului – cand retractia in F si ABD a coapsei dureaza de mult – anteversia femurala este mult accentuata/ luxatia soldului

23. Inclinarea bazinului – datorita F si Abd coapsei • Accentuare lordozei lombare – retractia in F bilaterala a soldului impinge partea superioara a bazinului inainte • Soldul balant – atrofia marcata a musculaturii din jurul articulatiei – luxatii sau subluxatii ale capului femural

24. Releasing-urile - tehnica Campbell • Indicata in retractia in flexia a coapsei • Abord Smith-Petersen • Dezinsertia tensorului fasciei lata, mijlociului si micului fesier, sectiunea SIAS, • dezinsertia musculaturii abominale de pe creasta iliaca • Dezinsertia dreptului anterior de pe SIAI + redresare pelviana • ± capsulotomie anterioara

25. Trasplantarile musculare • In paralizia musculaturii abductoare a soldului – operatia Lange -transplantarea musculaturii sacrolombare pe marele trohanter • Tehn. Ober – transplantarea tensorului fasciei lata si a musculaturii sacrolombare pe marele trohanter

26. Tenica Sharrard • Transferul tendonului psoasului si iliacului din posterior spre anterior pe marele trohanter sau printr-un canal in ilium (Weisinger)

27. In soldul balant – osteotomiile si artrodeza • Osteotomie de varizare a femurului in subluxatia paralitica a soldului ± osteotomie de bazin Salter sau Chiari • Artrodeza – in luxatia ireductibila, dureroasa, artrozica; contraindicata in paralizia m. abdominale. F=20º, Abd=0º, R=0º.

28. Genunchiul poliomielitic • Dezechilibru muscular • Genu flexum – in paraliziile de cvadriceps cand ischiogambierii sunt normali sau partial afectati • Genu valgum – prin retractia bicepsului si a tensorului fasciei lata

29. Genu flexum • Tenh. Wilson – 2 incizii mediala si laterala, se alungesc tendoanele B, ST, SM, DI + capsulotomie posterioara • Tehn. Herbert – 1 incizie externa, alungirea tendonului B + capsulotomie posterioara • Daca este prezent genu valgum – osteotomie supracondiliana de femur

30. Paralizia cvadricepsului • In paraliziile incomplete – transferul croitorului si a tensorului fasciei lata pe rotula (tehn. Ober) • In paraliziile complete, cu marele fesier, ischiogambierii si tricepsul sural indemni – trasplantarea pe rotula a ischiogambierilor (B, ST, SM)

31. Transferul B poate genera luxatia rotulei; se foloseste B si ST (tehn.Crego si Fischer) • P.O AG CP 3 saptamani, urmat de atela nocturna 6 saptamani

32. Genu recurvatum • Genu recurvatum – tip I prin paralizia cvadricepsului, tricepsul sural este normal; apar deformari osoase: platoul tibial devine oblic, alungit posterior si inclinat inainte; extremitatea superioara tibiala se incovoaie posterior rezultand o subluxatie posterioara a tibiei tip II – prin paralizia ischiogambierilor si a tricepsului sural – hiperlaxitatea partilor moi

33. GR tip I – osteotomie tibiala (Irwin) • GR tip II –op. Heyman – refacerea lig. Laterale, da frecvent recidive • Genunchi instabil - artrodeza

34. Osteotomie supratuberoziara de tibie - tehn. Campbell

35. Piciorul equinus • Produs prin paralizia si retractia tricepsului sural • La copii mici – ghete ortopedice cu redresarea echinului • Dupa 8 ani - transplantarea musculara a gambierului posterior • Dupa 10-12 ani – dubla artrodeza stabilizatoare

36. Piciorul valgus echin si plat valgus • Produs prin paralizia gambierilor si a supinatorilor piciorului • Paralizia gambierul posterior – picior plat valgus • Paralizia gambierul anterior – picior valgus echin

37. Tehnica Lapidus • Flexor halucis longus – folosit ca depresor al MT I • Transferul tibialului anterior posterior pe navicular

38. Artrodeza Grice

39. Tripla artrodeza • Artrodeza subtalara, calcaneocuboidiana si talonaviculara • Cea mai eficienta in corectia diformitatilor grave

40. Piciorul talus • Apare in paralizia tricepsului sural + gambierului posterior • tehn. Westin si Defiore – tenodeza tricepsului sural la peroneu

41. Tenodeza calcaneana, tehnica Westin • Tenotomie achileana, peroneus brevis si longus, detasarea insertiei m. tibialis anterior • Fixarea la peroneu printr-un orificiu la 2 cm de epifiza

42. Paraliziile centurii scapulare • Obiectiveletransferuluitendinos: • Asigurareaforteimotoriinecesarerepunerii in functie a unuimuschi/grupemusculareparalizate • Eliminareaefectuluideformant al unuimuschicandantagonistulluiesteparalizat • Imbunatatireastabilitatiiprinimbunatatireaechilibrului muscular

43. Factorii ce influenteaza selectia unui tendon pentru transfer • Muschiul transferabil sa fie suficient de puternic (minium 4) • Capatul eliberat pentru a fi transferat, va fi detasat aproapa de insertia tendonului paralizat • Trebuie directionat liniar intre originea sa si noua insertie • Tendonul transferat trebuie pastrat in teaca sa • Pediculul vasculonervos al muschiului transferat trebuie prezervat cu orice pret

44. Articulatia asupra careia va actiona muschiul transferat sa fie libera si mentinuta intr-o pozitie satisfacatoare • Tendonul transferat trebuie atasat ferm de os sub o tensiune mai mare decat in mod normal • Agonistii sunt preferati antagonistilor • Rata de miscare similara cu cea a muschiului pe care il va ranforsa

45. Evaluarea musculara (0 -5) • Planing-ul transferului tendinos • Momentul optim: dupa 18-24 luni de la stadiul acut al bolii; pana cand tesuturile cicatriciale nu au fost inlocuite • 0 – absenta contractiei • 1 – Contractie palpabila • 2 - Deplaseaza articulatia dar nu impotriva gravitatiei • 3 – Miscare antigravitationala • 4 - Miscare antigravitationala + rezistenta • 5 - Normal

46. Umarul • Transferul portiunii mijlocii a trapezului prelulgita cu fascia lata pe “v-ul”deltoidian (Leo Mayer)

47. Tehnica Baterman • Tehn. Mayer modificata • Rezectia unei portiuni a spinei omoplatului • P.O imobilizare in AG TB 45º

48. Tehnica Saha • Portiunile superioare si mijlocie ale trapezului sunt mobilizate lateral • Eliberarea insertiei claviculare, acromiale, spinale si fixare pe humerus cu suruburi • P.O imobilizare in AG TB 45º

49. Tehnica Harmon • Folosita in paraliziiile partiale ale deltoidului • Trasferul portiunii posterioarea a deltoidului pe 1/3 externa a claviculei • Previne luxatia anterioara si imbunatateste abductia • P.O imobilizare in AG TB 75º 6 sapt. Si atela inca 4 luni

50. Paraliziile subscapularului supraspinosului si subspinosului Tehn. Saha: • Utila cand 2 din 3 muschi sunt afectati • Transferul marelui dorsal/ marelui rotund sau transferul posterior al micului pectoral