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Place de la biologie dans la prise en charge des leucémies aigues

Place de la biologie dans la prise en charge des leucémies aigues. C.PREUDHOMME Chru de lille et inserm u837. LEUCEMIES AIGUES Définition : - envahissement sang et /ou moelle par cellules tumorales bloquées dans leur différenciation (blastes) Epidémiologie et étiologie :

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Place de la biologie dans la prise en charge des leucémies aigues

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  1. Place de la biologie dans la prise en charge des leucémies aigues C.PREUDHOMME Chru de lille et inserm u837

  2. LEUCEMIES AIGUES • Définition: • - envahissementsang et /ou moelle par cellulestumorales bloquées dans leur différenciation (blastes) • Epidémiologie et étiologie : • - incidence : 3 à 4 cas/100 000 • 50% leucémies • - âge: lal enfant et lam adulte • - étiologie  • * inconnue mais nombreux facteurs de risque - agent chimique • - rayon X • - environnement • - infections virales • - constitutionnel

  3. Manifestations cliniques : • A- Circonstances de découverte • - apparition rapide • * insuffisance médullaire • * prolifération tumorale • - diagnostic actuel de plus en plus précoce  hémogramme • systématique • B- Etat • - insuffisance médullaire • - tuméfaction des organes hématopoïétique (LAL) • - localisation viscérale • * leucémides (LAM5) • * chloromes (LAM) • * hypertrophie gingivale • * douleurs osseuses • * neuro méningée +++ * testiculaire (rarement inaugural)

  4. Signes biologiques : • - hémogramme: tout peut se voir • * anémie : NN arégénératvie • * leucocytes : variable • le plus souvent blastes circulants • neutropénie constante  risque infectieux • * plaquettes : thrombopénie très fréquente • - myélogramme •  indispensable pour confirmer le diagnostic • (> 20% blastes) et typage FAB (ex LAM4) • - BOM: rare cas de myélofibrose

  5. Autres examens : • - recherche systématique de CIVD +++ • - biochimie ( acide urique, urée, créatinine, K+, Ca++, P) • - prélèvements infectieux • - ponction lombaire +++ • - sérologie virale : CMV • - groupe sanguin + phénotype • - groupage HLA parfois • - LDH • - (lysozyme sérique et urinaire)

  6. Cytologie optique : Techniques : MGG (sang et moelle)  Cytochimies : - myéloperoxydase - estérase non spécifique = NASDA +/- NaF cloracetate / butyrate estérase -(PAS, PHAC): pas intérêt Classification FAB LAL : 3 classes : L1  L3 LAM : 8 classes : M0  M7 NB : Certaines LA très rares sont non classables par le FAB  Les formes secondaires : quelquefois difficiles de les intégrer dans le FAB  Quantification dysmyélopoièse

  7. LAL de type 3 (à cellules de Burkitt)

  8. LAM type M3 au Diagnostic et en cours de ttt

  9. LAM5-A

  10. Classification immunophénotypique des leucémies aiguës lymphoïdes B selon le European Group for the Immunological Characterizationof Leukaemias (EGIL).

  11. Classification immunophénotypique des leucémies aiguës lymphoïdes T selon le European Group for the Immunological Characterizationof Leukaemias (EGIL).

  12. Ag : Myéloide :- CD41- CD42 CD61 (LAM7)- Glycophorine – CD36 (LAM6v)Autres :mpo ag-CD34-CD13 – CD33 – CD117 – CD65 –– CD14 – CD15 – CD64 – CD11cCritère des LA bi-phénotypiquesMyeloid lineageMyeloperoxidase) orMonocytic differentiation(at least 2 of the following : NSE, CD11c, CD14, CD64, lisozyme)T lineageCytoplasmic CD3 or Surface CD3 (rare in mixed phenotype acute leukaemias)B lineage (multiple antigens required)Strong CD19 with at least 1 of the following strongly expressed : CD79a, cytoplasmic CD22, CD10 or Weak CD19 with at least 2 of the following strongly expressed : CD79a, cytoplasmic CD22, CD10

  13. FACTEURS PRONOSTIQUES DES LA préthérapeutique • LAM • Age • Leucocytose • Cytogénétique • “FAB” + DMP? • 2ème VS de novo • Marqueurs moléculaire • LAL • Age • Leucocytose • Cytogénétique • Phénotype chimiosensibilité • cortico sensibilité • Chimio sensibilité • Maladie résiduelle • chimiosensibilité • Maladie résiduelle

  14. Pronostic cytogénétique Slovak et al. Blood 2000 ; 96 : 4075. SWOG-ECOG

  15. Monosomal karyotype in acute myéloid leukemia : a better indicator of poor prognosis than a complex karyotypeJCO (2008) 26, 4791-4797 Fig 2. Overall survival of the following four prognostic subcategories of acute myeloid leukemia (AML) aggregated according to cytogenetics: core binding factor (CBF) abnormalities; normal karyotype (CN); non-CBF abnormalities but monosomal karyotype (MK) negative (MK–); and non-CBF abnormalities but MK positive (MK+). MK refers to   two autosomal monosomies or one autosomal monosomy with at least one structural abnormality.

  16. Définition de nouveaux sous-groupes pronostiques CG défavorable CG intermédiaire ≠ CN LAP 15% CBF 45% CN 20% c-KIT mut? NPM1 mut CEBPA mut FLT3-ITD

  17. Classification OMS 2008 Vardiman, Blood 2009

  18. RFS OS CEBPA+ NPM1+/FLT3-ITD- CEBPA+ NPM1+/FLT3-ITD- Autres génotypes Autres génotypes Impact pronostique du génotype dans les LAM-CN Evolution proche des LAM CBF Schlenk, NEJM 2008

  19. The favorable impact of CEBPA mut in AML patients is only observed in the absence of associated cytogenetic abnormalities and FLT3-ITD Mutations de CEBPA et anomalies associées OS 64% CN FLT3-ITD - 32% abn CG 30% FLT3-ITD+ p=0.004 Renneville, Blood 2009

  20. Mutations de CEBPA : 1 versus 2 mutations • A la différence des mono-alléliques, les mutations bi-alléliques : • sont fact. indépendant en multivariée • ne sont jamais associées à NPM1 mut • sont rarement associées à FLT3-ITD • ont un GEP homogène et spécifique Wouters, Blood 2009 Dufour, JCO 2009

  21. 1.0% CEBPA+/FLT3-ITD+ 1.2% NPM1+/CEBPA+ 1.2% NPM1+/CEBPA+/FLT3-ITD+ 0.4% CEBPA+/FLT3-ITD+/WT1+ 0.2% NPM1+/CEBPA+/FLT3-TKD+ 0.2% CEBPA+/FLT3-ITD+/FLT3-TKD+/WT1+ 7.6% NPM1+/NRAS+ 4.2% CEBPA+ 0.4% CEBPA+/WT1+/NRAS+ 0.8% NPM1+/WT1+ 2.5% CEBPA+/WT1+ 0.6% NPM1+/WT1+/NRAS+ 1.2% CEBPA+/NRAS+ 15.1% NPM1+ 0.8% NPM1+/FLT3-ITD/NRAS+ 14.8% no mutation 2.1% NPM1+/FLT3-ITD/WT1+ 0.4% NPM1+/FLT3-TKD+/WT1+ 2.7% FLT3-ITD+/WT1+ 0.6% NPM1+/FLT3-TKD/NRAS+ 0.2% FLT3-ITD+/NRAS+ 0.2% NPM1+/FLT3-ITD/WT1+/NRAS+ 0.4% FLT3-ITD+/FLT3-TKD+ 0.2% NPM1+/FLT3-ITD/FLT3-TKD+/NRAS+ 6.1% FLT3-ITD+ 0.4% NPM1+/FLT3-ITD/FLT3-TKD+ 4.7% NPM1+/FLT3-TKD+ 0.4% FLT3-TKD+/WT1+ 17.4% NPM1+/FLT3-ITD 0.4% NPM1+/MLL+/FLT3-ITD 0.4% FLT3-TKD+/NRAS+ 0.2% NPM1+/MLL+/FLT3-TKD+ 0.2% WT1+/NRAS+ 0.2% MLL+/FLT3-ITD/FLT3-TKD+ 1.4% MLL+/FLT3-ITD 1.2% WT1+ 0.6% MLL+/FLT3-TKD+/WT1+ 2.7% NRAS+ 0.6% MLL+/FLT3-TKD+ 0.8% MLL+/NRAS+ 3.3% MLL+ NPM1, CEBPA, FLT3-ITD, FLT3-TKD, MLL-PTD, RAS, WT1 BAALC,ERG,MN1,EVI1New: IDH1, TET2 Döhner H, et al. Blood. 2010.

  22. c-KIT + ? Conclusion Vers une classification cytogénétique & moléculaire FAVORABLE t(15;17)(q22;q12-21) t(8;21)(q22;q22) inv(16)/ t(16;16)(p13q22) NPM1 +(CN) / FLT3-ITD - / WT1 wt CEBPA + (CN, biallelic, FLT3-ITD -) INTERMEDIAIRE Entités non classées comme favorable ou défavorable DEFAVORABLE -7/del7q, -5/del5q, add5q Anomalies 3q26, 17p 11q23 sauf t(9;11) t(6;9), t(9;22) Caryotype complexe ( > 3 anomalies) FLT3-ITD + (sauf si CG favorable / surtout si WT1 mut associée) MLL-PTD + (?)

  23. 10 6 Minimal Residual Disease (MRD) Définition de la maladie résiduelle (MRD) 10 12 Nombre Clinique de blastes 10 11 Cytologie RCH 10 10 Temps Chimiothérapie MRD = persistance de cellules tumorales dans l’organisme en nombre inférieur au seuil de détection des techniques conventionnelles (cytologie et cytogénétique) = 1-5%

  24. Réduction de 3 log après induction Seuil à 10-5 après consolidation MRD < 10-5 perte > 3 log MRD >10-5 perte < 3 log p=0.02 p=0.00001 RQ-PCR AML1-ETO : impact pronostique Impact pronostique de la MRD sur la RFS Leroy et al, Leukemia 2005

  25. RQ-PCR CBF-MYH11 : impact pronostique Impact pronostique de la MRD sur la DFS Seuil à 0.1% en PC1 Réduction de 3 log en PC1 DFS à 3 ans DFS à 3 ans 84,5% 73,6% MRD < 3 log % cumulé MRD < 0.1% 40,8% MRD >0.1% 25,4% MRD > 3 log p=0.02 p=0.005 DFS (mois) DFS (mois) Guièze et al, leukemia 2010

  26. 70-80 % des LAM LAM sans translocations récurrentes (K normaux, complexes, autres anomalies) t(8;21), inv(16), t(15;17) RQ-PCR sur les transcrits de fusion correspondants mut NPM1 - mut NPM1 + Mutation de NPM1+WT1 (RQ-PCR spécifique) WT1 / CMF FLT3-ITD ? MARQUEURS MOLECULAIRES POUR LE SUIVI DE LA MRD LAM caryotype

  27. Index ADN: 1.26

  28. FréquencePronostic adulte enfant • LAL B : BCR-ABL <5 % <2% mauvais E2APBX1 <5 % <5 % bon ? TEL-AML1 <0,5 % <20 % bon MLL <5 % <5 % mauvais PAX5 /ikaros/jak2/jak1/tclr2….. • LAL T : SILTAL >5-10 % mauvais ? « HOX11L2 » 5 % mauvais? « HOX11 » 5 % bon ? NUP-ABL 5 % mauvais ? Mut NOTCH1/fbw7 60 % mauvais ? Myb,hox,……

  29. EFS % 100 MRD < 10-2 90 80 70 60 50 40 MRD > 10-2 30 20 10 Logrank P < 0.001 0 (years) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 O N Number of patients at risk : 20 119 116 113 102 85 58 25 3 MRD < 10-2 9 12 7 5 3 3 2 1 0 MRD > 10-2 DFI by MRD detection after induction EORTC 58881 (median follow up>5years)

  30. VI-J1J2 FRIII-JH V2-D3 Rref = 0.97 Rref = 0.69 Rref = 0.59 Rtest = 1.55 Rtest = 0.17 Rtest = 0 MR > 10-2 MR < 10-2 MR < 10-2 Semi-quantitation by Competitive PCR and Genescan analysis Patient’s marker at diagnosis Standard Reference tube Test tube Remission sample alone

  31. ASO probe JH primer JH VH DH JH FRIII-JH dosage ou Verhagen et al. Leukemia 2000 Detection : TaqMan probe Quantity : 100 000c (670 ng ADN) Standard curve : serial dilutions of patient ’s blasts in a PBMC pool qsp 100 000c (10 000 to 1 blast, e.g 10-1 to 10-5)

  32. Cinétique d’évolution de la maladie résiduelle: marqueur Vg2 Jg1.1 DLI n°1 DLI n°2

  33. Objectif : SR-MR-HR

  34. Remerciements Dr Christophe Roumier et Aline Renneville OlivierNibourel,nathalie philippe,sandrine geffroy,laura,edouard,raphael,virginie,… Biologistes du CBP Chercheurs INSERM-CENTRE JPARC Membres ALFA Étudiants Techniciens CBP et IRCL Région Nord-Pas de Calais- CHRU de Lille Canceropôle Nord-Ouest

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