Management dei casi con probabile asfissia intrapartum

1. Management dei casi con probabile asfissia intrapartum Anna Locatelli Clinica Ostetrico-Ginecologica Ospedale San Gerardo Monza

2. FATTORI DI RISCHIO DELL�ENCEFALOPATIA NEONATALE

3. �CEREBRAL PALSY� POTENZIALMENTE PREVENIBILE

4. Origine e �timing� delle lesioni cerebrali in neonati a termine MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nell�80% dei bambini con encefalopatia ed asfissia perinatale MRI o autopsia suggestive di insulto acuto nel 69% dei bambini con convulsioni �Although our results cannot exclude the possibility that antenatal or genetic factors might predispose some infants to perinatal brain injury, our data suggest that events in the immediate perinatal period are most important in neonatal brain injury�

7. Bambini che possono rischiare per condizioni intrapartum? Perch�? Quanti?

9. LE EMERGENZE IN TRAVAGLIO DI PARTO DISTACCO DI PLACENTA ROTTURA D�UTERO PROLASSO DI FUNICOLO EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG DISTOCIA DI SPALLA

10. CON CHE FREQUENZA SI MANIFESTANO?

11. EMERGENZE OSTETRICHELA FREQUENZA IN LETTERATURA Distacco di placenta: 0,4% Rottura d�utero: 0,05% Prolasso di funicolo: 0,3% Embolia da liquido amniotico: 0,005% Alterazioni gravi del CTG: 0,3 - 1,5% Distocia di spalla: 0,3%

12. LE EMERGENZE OSTETRICHE SI MANIFESTANO SEMPRE IN TRAVAGLIO DI PARTO?

13. EMERGENZE OSTETRICHE QUANTO SI MANIFESTANO IN TRAVAGLIO Distacco di placenta: nel 20% Rottura d�utero: nel 50% Prolasso di funicolo: nell�80% Embolia da liquido amniotico: nell�80% Alterazioni gravi del CTG: nel 70% Distocia di spalla: nel 100%

17.   manovra di Kristeller rottura d�utero eccesso di ossitocina alterazioni gravi  del CTG induzione impropria con PG distacco di placenta amnioressi intempestiva prolasso di funicolo dilatazione manuale rottura d�utero

18. DISTACCO DI PLACENTAFattori di rischio ipertensione, preeclampsia PROM pretermine sovradistensione uterina (gravidanza gemellare, poliidramnios) brevit� assoluta di funicolo pluriparit� travaglio indotto con PG fumo, cocaina

19. ROTTURA D�UTEROFattori di rischio taglio cesareo pregresso miomectomia, isterotomia, metroplastica uso improprio dell�ossitocina nelle pluripare estrazione podalica manovra di Kristeller dilatazione manuale della cervice

20. PROLASSO DI FUNICOLOFattori di rischio malpresentazioni (situazione trasversa, obliqua, presentazione podalica variet� piedi, di faccia, fronte) amnioressi con parte presentata alta prematurit� gravidanza gemellare (secondo gemello) poliidramnios inserzione placentare bassa

21. ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGFattori di rischio Iposviluppo fetale Liquido amniotico fortemente tinto Oligo-anidramnios Presentazione anomala Corioamniosite Ipertensione- preeclampsia Diabete pre-gestazionale Sanguinamento anomalo ante-intrapartum Improprio uso di ossitocina, prostaglandine Analgesia peridurale

22. PREVALENZA CTG PATOLOGICO Monza 1992-2002

23. DISTACCO DI PLACENTAClassificazione Grado lieve: distacco < 1/6 della placenta Grado moderato: distacco > 1/6 < 2/3 della placenta Grado grave: distacco > 2/3 della placenta

24. DISTACCO DI PLACENTAClassificazione Lieve Perdita ematica < 200 mL Non dolorabilit�/reattivit� uterina Normale CTG Moderato Perdita ematica > 200 mL O Dolorabilit� e/o contrattura uterina O Anomalie CTG Grave Morte fetale - DIC nel 30% dei casi

25. DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVELa diagnosi La diagnosi � clinica L�ecografia solo in alcuni casi conferma la diagnosi di distacco Una reattivit�/dolorabilit� uterina anomala e/o ipertono/ipercinesia sono sempre presenti Una perdita ematica dai genitali non � sempre presente (80%) Alterazioni ? gravi del CTG sono sempre presenti Attenzione alla risalita del fondo uterino

26. DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVETrattamento Effettuare il parto rapidamente perch� la mortalit�/morbilit� perinatale dipendono dall�intervallo tra distacco di placenta e parto

27. TEMPO ED ESITI DIPNI 33 casi con distacco severo e bradicardia 11 esito sfavorevole (8 MP e 3 esiti neuro) 22 esito favorevole Nessuna correlazione con EG, peso, parit� Correlazione tempo-prognosi (p=0.02) Espletare il parto entro 20� comporta un OR di 0.44 (95% CI 0.22-0.86) per esiti sfavorevoli rispetto ad espletarlo entro 30�

28. DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVETrattamento Prestare particolare attenzione all� idratazione per mantenere volume circolante (effetti materni e fetali), perch� lo shock ostetrico � pi� grave dell�emorragia apparente (rapporto 3:1 liquidi infusi/perdita ematica - utilizzare monitoraggio invasivo PVC)

29. DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVETrattamento Il controllo dell�emostasi non � definitivo fino a secondamento avvenuto: effettuare tempestivo controllo dei fattori della coagulazione per correggere DIC Un infarcimento emorragico dell�utero pu� comportare isterectomia per atonia uterina/DIC

30. DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEErrori Si esclude la diagnosi di distacco di placenta in quanto l�ecografia non la conferma La donna non viene idratata a sufficienza Tempi troppo lunghi tra diagnosi e parto

31. DISTACCO DI PLACENTA MEDIO - GRAVEErrori Non viene effettuato tempestivamente il controllo della coagulazione a diagnosi sospetta o confermata Non viene infuso plasma in attesa dell�arrivo delle emazie

32. ROTTURA D�UTEROLa diagnosi E� subdola La perdita ematica non � sempre presente Il dolore nella zona della cicatrice non � patognomonico L�attivit� contrattile uterina � dapprima discinetica e poi scompare La parte presentata tende a risalire di livello La comparsa di alterazioni gravi del CTG � in funzione del grado di rottura

33. TRAVAGLIO DI PROVA E ROTTURA D�UTERO Durante il travaglio l�utero cicatriziale non deve essere considerato come un utero integro Attenzione ai segni della rottura d�utero MATERNI FETALI - Dolore - Risalita parte presentata - Sanguinamento vaginale - Alterazioni del BCF* - Sanguinamento occulto - Cessazione ACU - Ematuria - Alterazione del sensorio * 1� segno nel 90% - Shock BREVE TEMPO DI RICONOSCIMENTO ESITI NEONATALI

34. Caratteristiche casi con rottura d�utero durante il travaglio 78 neonati Tutti i neonati con parti fetali in addome avevano decelerazioni prolungate (bradicardia) Tutti i CTG erano reattivi entro un�ora dall�inizio delle decelerazioni Leung AJOG 1993

35. Caratteristiche casi con rottura d�utero durante il tavaglio In assenza di decelerazioni gravi variabili o tardive del BCF non asfissia entro17 minuti dall�inizio delle decelarzioni prolungate In presenza di decelerazioni gravi variabili o tardive del BCF asfissia anche entro 10 minuti dall�inizio delle decelerazioni prolungate Leung AJOG 1993

36. Intubazione dei 3 bianchi solo per 24 oreIntubazione dei 3 bianchi solo per 24 ore

37. Predittori di morbilit� e mortalit� per rottura d�utero Leung 1993 AJOG: tempo e anomalie del BCF Bujold 2002 AJOG: feto e/o placenta al di fuori dell�utero (anomalie del BCF nel 100%) Tempo? Smith 2004 BMJ: parto in strutture con meno di 3000 parti, travaglio indotto (ICD, studio di popolazione)

38. ROTTURA D�UTEROIl trattamento Laparotomia d�urgenza Chiamare operatore chirurgo esperto Riparare la breccia in funzione della sede e dell�estensione della rottura, dell�et� e della storia ostetrica della paziente Riservare l�isterectomia ai casi selezionati per storia ostetrica o per difficolt� chirurgica o di emostasi

39. ROTTURA D�UTEROErrori Viene effettuata la manovra di Kristeller nella donna con taglio cesareo pregresso La donna non viene idratata a sufficienza in attesa dell�arrivo del sangue Viene effettuata immediatamente l�isterectomia

40. PROLASSO DI FUNICOLOLa diagnosi Si osserva il funicolo a livello dell�introito vulvare o si palpa all�esplorazione vaginale Si manifesta un�alterazione grave inspiegabile nel CTG Si rompono le membrane con parte presentata extrapelvica e compaiono alterazioni del CTG Eventualmente ecografica in presenza di fattori di rischio prima delle procedure

41. PROLASSO DI FUNICOLOIl trattamento Tentare riposizionamento funicolo fuori contrazione Se fallisce, per via vaginale respingere e mantenere alta la parte presentata anche durante il percorso alla sala operatoria Donna in posizione di Trendelemburg o Sim Riempire la vescica con 500-1000 cc di soluzione fisiologica per inibire contrazioni e mantenere alta la parte presentata Somministrare Ritodrina e.v. durante la preparazione dell�intervento

42. CASISTICA MONZA 1992-2002 22/25.580 (0,09%)

46. EMBOLIA DA LA Segni e sintomi Ipotensione 100% Distress fetale 100% Edema polm o ARDS 93% Arresto CP 87% Cianosi 83% Coagulopatia 83% Dispnea 49% Convulsioni 48%

47. EMBOLIA DA LA

48. ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG IN PERIODO DILATANTE Boylan 1987 variabilit� assente ( > 30 minuti) tachicardia grave con variabilit� ridotta bradicardia grave e prolungata ( > 10 minuti) decelerazioni tardive decelerazioni variabili gravi Parer 1998 decelerazioni variabili medio-gravi ripetitive variabilit� decelerazioni tardive severe + ridotta / bradicardia grave persistente assente RCOG 2001 tachicardia / bradicardia grave con variabilit� ridotta / assente decelerazioni variabili atipiche con variabilit� ridotta / assente decelerazioni tardive con variabilit� ridotta / assente

49. ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG IN PERIODO ESPULSIVO Piquard 1988 Bradicardia progressiva con riduzione variabilit� (tipo 2a) Drastica caduta della linea di base + accelerazioni durante la contrazione con riduzione variabilit� (tipo 2b, 3)

50. CLASSIFICAZIONE CTG IN PERIODO ESPULSIVO

51. CORRELAZIONE TRA CTG ED EQULIBRIO ACIDO-BASE ALLA NASCITA

52. MISURE CONSERVATIVE IN PRESENZADI CTG PATOLOGICO Cambiare la posizione materna Ridurre o sospendere infusione ossitocica Somministrare ossigeno alla madre Infondere liquidi Amnioinfusione Stimolazione dello scalpo fetale/esecuzione pH scalp

53. ATTIVITA� CONTRATTILE E BENESSERE FETALE In presenza di bradicardia persistente < 80 bpm in attesa di effettuare taglio cesareo somministrare Terbutalina 0,25 mg s.c. Rialzo della frequenza cardiaca fetale nel 90% dei casi

54. VARIABILI PROGNOSTICHE SUI TEMPI DEL PARTO IN PRESENZA DI CTG PATOLOGICO Caratteristiche del CTG precedente Colore del liquido amniotico Dimensione del feto Posizione del feto Stazione della parte presentata Caratteristiche del bacino Caratteristiche delle contrazioni

57. ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGIl trattamento Alterazione grave CTG Valutazione parametri materni/ Palpazione addominale/Esplorazione vaginale Paziente in decubito laterale/carponi / Idratazione rapida Stop ossitocina/ valutare tocolitico Persistenza pattern patologico dopo 10� P.O.V. vs S.O. Persitenza pattern patologico dopo 12-15� Taglio cesareo

58. ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGErrori Anche nei casi a rischio il monitoraggio continuo viene interrotto saltuariamente senza un criterio esplicito In presenza di alterazioni del BCF accelerazione sistematica dei tempi (ossitocina, Kristeller) Non viene riconosciuta l�iperstimolazione uterina, soprattutto da ossitocina Non vengono prese decisioni per CTG sospetto o anomalo

59. ALTERAZIONI GRAVI DEL CTGErrori Non viene valutato nel tempo il colore del liquido amniotico Viene sospeso il monitoraggio elettronico in periodo espulsivo anche nei casi a rischio Non viene effettuata alla nascita la valutazione del pH sul cordone ombelicale

60. �The combination of cardiotocography and fetal blood analysis provides, now as before, the safest supervision of the fetus during labour to prevent serious hypoxia. In this way it is possible to achieve a minimum number of operative deliveries with optimal safety for the fetus.� Erich Saling 1994

61. a) tracciato cardiotocografico di 2� o 3� grado sec. Boylan in periodo dilatante o anomalo nella prima parte del periodo espulsivob) casi in cui l�operatore ha dei dubbi sul benessere fetale Linee guida H. Monza

62. Interpretazione dei risultati Scalp blood pH of greater than 7.25 is considered normal and labor may be allowed to continue Values between 7.20 and 7.25 are considered borderline and warrant further sampling, usually within 30 minutes Values below 7.20 are considered nonreassuring, and, if confirmed, expedient delivery is recommended

63.  �It is important to interpret results in the light of the complete clinical picture, with such factors as stage of labor, color and volume of amniotic fluid, estimated fetal weight, gestational age, and parity taken into account�

64. Microprelievo dallo scalpo fetaleCASISTICA MONZA1992-2000 (127/25237=0.005%)

66. The properly trained clinician may pursue an approach for the detection of fetal distress that does not include scalp blood sampling without either compromising his ability to detect fetal distress or significantly increasing the cesarean section rate  Steven Clark and Richard Paul 1985

69. Stimolazione dello scalp vs pH scalpin 108 casi con CTG anomalo La stimolazione dello scalp (accelerazione 15 b/min) pu� ridurre il ricorso al pH scalp del 47% La rivalutazione della reattivit� (accelerazione > 10 b/min) pu� ridurre il ricorso al pH scalp del 54% La valutazione della variabilit� del BCF prima della stimolazione pu� ridurre il ricorso al pH scalp del 73%

70. LA TINTO DI MECONIO Cosa fare?

71. Modificazione del LA in travaglio ed esiti perinatali

72. AMNIOINFUSIONE

73. Amnioinfusione e LA tinto Meta-analisi di 13 trial clinici prospettici 2000 pazienti con LA tinto Riduzione MAS (8.5 vs 2.5 %) Riduzione meconio sotto le corde vocali (23 vs 5 %) Cochrane - meta-analisi Riduzione del 75 % della MAS Ampie differenze tra i trial (CTG, oligoidramnios) Differente trattamento neonati Molti casi in paesi con minor livello assistenziale Pierce, Ob Gy 2000; Hofmeyr, Cochrane 2002

74. Amnioinfusione E� tempo di ripensarci ? 56 centri in 13 paesi, 2000 pazienti con LA tinto, stratificate per presenza decelerazioni variabili al CTG

75. LA TINTO DI MECONIO Considerare i 3 fattori che possono causare emissione di meconio, danno polmonare e sua rimozione inefficace dalle vie aeree Asfissia cronica Infezione Asfissia acuta

76. CASISITICA DI MONZA: ANNI 1993-2001 Nati con pH < 7 e/o BD < -12 271 (1.1%) Nati con pH < 7 80 (0.34 �) Nati con BD < -12 239 (1%) Nati con BD < -16 57 (2.4 �)

77. CASISTICA DI MONZA: ANNI 1993-2001 Nati affetti da sindrome post-asfittica: 44 (0,18 %) 8 neonati con MN o esiti neurologici (18 %) 7/8 neonati con esiti neurologici dopo sindrome post-asfittica avevano: pH <7 e/o BE < -12

78. TEMPI DI REAZIONEVADEMECUM Troppo brevi Occorre un ragionevole intervallo di tempo per verificare che ci� che accade non sia transitorio Troppo lunghi E� vero che occorre un ragionevole intervallo di tempo per verificare che ci� che accade non sia transitorio, tuttavia..

79. Comunicazione e tempo The 7th Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy report found that for many emergency situations on labour ward, the problem lay with an inability of the hospital�s communication system; with regard to normally formed babies weighing more than 1.5 kg who died intrapartum, �the largest contributing factor to the deaths of babies was delay in assembling the delivery team� Fenn, BMJ 2000

80. CLASSIFICAZIONE DELL�URGENZA La classificazione NCEPOD* � stata validata e si � dimostrata predittiva sugli esiti neonatali. Individua 4 gradi di urgenza: GRADO 1 rischio di morte immediato per la donna o per il feto Es: bradicardia fetale severa, prolasso di funicolo, rottura d�utero, distacco di placenta, embolia da LA. GRADO 2 rischio non immediato di morte per la donna e per il feto Es: emorragia materna antepartum, arresto della dilatazione con alterazioni del CTG. GRADO 3 assenza di rischio immediato per la vita della madre o del feto ma necessit� di favorire il parto in tempi brevi Es: donna in travaglio gi� in nota per un TC programmato. GRADO 4 TC programmato effettuato secondo i tempi stabiliti dallo staff. * NCEPOD: National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths1992/3. London; 1995.

81. INTERVALLO DECISIONE �PARTO PER TC D�URGENZA Standard internazionale: 30� (effettuato nel 46% casi urgenza grado 1 !) Evidenza scarsamente supportata, non � una soglia �assoluta� Intervallo breve: misura della qualit� dell�assistenza Intervallo > 75�: esiti neonatali peggiori (RR 1.7 Apgar 5� <7) e materni Intervalli molto brevi associati con rischi materni

82. EMOZIONIVADEMECUM Panico manifesto Disordine collettivo Tutti fanno di tutto, chi fa che cosa? Chi coordina?