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Faut-il encore dilater les sténoses des artères rénales ?

Faut-il encore dilater les sténoses des artères rénales ?. Jean-Yves PAGNY Hôpital Européen Georges Pompidou Clinique Alleray -Labrouste Paris. Quand et pourquoi rechercher une sténose de l’artère rénale ?. Critères cliniques suggérant une SAR. HTA > 160/100 mmHg après 50 ans

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Faut-il encore dilater les sténoses des artères rénales ?

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Presentation Transcript

  1. Faut-il encore dilater les sténoses des artères rénales ? Jean-Yves PAGNY Hôpital Européen Georges Pompidou Clinique Alleray-Labrouste Paris

  2. Quand et pourquoi rechercher une sténose de l’artère rénale ?

  3. Critères cliniques suggérant une SAR • HTA > 160/100 mmHg • après 50 ans • absence d’HTA familiale • HTA associée • Insuffisance rénale surtout favorisée par blocage du système rénine – angiotensine –aldostérone • Insuffisance cardiaque • HTA réfractaire à 3 médicaments de classe différente

  4. Medicare Database:SAR: incidence pathologies vasculaires % 67 56 37 25 25 12 13 2 Kalra, Kidney Int 2005,68,293- (Après ajustement pour les autres fact risques CV)

  5. Valeur prédictive d’une augmentation de créatininémie sous IEC • 108 patients à risque de sténoses des artères rénales: • âge > 45 ans • HTA > 160/95 • Un critère: • atteinte coronaire • atteinte cérébrale • Artérite mb inf • insuffisance rénale Enalapril : 20mg/j 2 semaines Créatinine J4 – J15 Artériographie Van de Ven,Kidney Int 1998,53,986-

  6. Valeur prédictive d’une augmentation de créatininémie sous IEC Sensibilité: 100% Spécificité: 70% 41patients St < 50% bilatérales St < 50% rein unique St >50% unilatérale 52 patients St >50% bilatérales ou sur rein unique 15 patients sans sténose 13% 100% 37% créatinine > 20% (n=69 pts) Van de Ven,Kidney Int 1998,53,986-

  7. Des séries de patients plaident en faveur d’une revascularisation d’une sténose de l’artère rénale

  8. Incidence d’atrophie rénale (- 1cm) vs degré de SAR 20,8% 11,7% 5,5% Caps, Kidney Int,1998,53:735-

  9. Incidence d’atrophie rénale (- 1cm) vs niveau TA 35% Caps, Kidney Int,1998,53:735-

  10. Ralentissement de l’insuffisance rénale après stent 32 patients Resténose:12% 78 % des patients Fonction rénale stabilisée ou ralentie après stent: 89% des patients avec créatinine < 400µmol/l Harden, Lancet,1997,349,1133-

  11. Effet du stent sur les lésions ostiales suivant l’évolution de la créatinine avant l’angioplastie 30 pts 26 pts Beutler,J Am Soc Nephrol 2001,12,1475-

  12. Bénéfice du stent rénal chez l’insuffisant rénal2 séries prospectives Analyse multivariée: revascularisation 45% risque de décès Catheter Cardiovasc Interv 2010,75:1-10

  13. La plupart des patients ont besoin d’IEC 1 2 3 4 5 6 1 Colon, Kidney Int 2001,60:1490. Kuroda, Stroke 2000,31:61. Uzu, Am J Kidney Dis 1997,29:733. Swarbol, Int Angiol,1992,11:195. MacDowall,Lancet,1998,352:13. Strippoli, Br Med J, 2004,329:828. 2 3 4 5 6

  14. Les premiers essais randomisés d’angioplasties rénales

  15. Meta-analyse : 210 patientsAngioplastie rénale vs Traitement médical Pression artérielle (mmHg) à 6 mois • 3 études randomisées: • Webster 1998 (55pts) • Plouin 1998 (49pts) • Van Jaarsveld 2000 (106pts) 28% 44% des pts « Tt médical » sont dilatés à 6 mois Ives, Nephrol Dial Transplant 2003,18,298-

  16. Meta-analyse : 210 patientsAngioplastie rénale vs Traitement médical Différences inter-groupes des variations …en faveur de l’angioplastie • 3 études randomisées: • Webster 1998 (55pts) • Plouin 1998 (49pts) • Van Jaarsveld 2000 (106pts) Ives, Nephrol Dial Transplant 2003,18,298-

  17. Les études randomisées de 2009 ASTRAL et STAR

  18. ASTRALAngioplasty + STent for RenalArteryLesions Inclusion • HTA non contrôlée et/ou insuffisance rénale • Sténose rénale: artériographie, IRM, Scanner ou doppler • Avis du Médecin : bénéfice d’une revascularisation paraît incertain….. NEJM, 2009,361,1953-

  19. ASTRALAngioplasty + STent for RenalArteryLesions NEJM, 2009,361,1953-

  20. ASTRALAngioplasty + STent for RenalArteryLesions Créatinine à 5 ans µmol/l NEJM, 2009,361,1953-

  21. ASTRALAngioplasty + STent for RenalArteryLesions Systolique Cross-over Tt Médical  Angioplastie: 29% ! Diastolique mois Mesures de PA en consultation ….opérateur dépendant NEJM, 2009,361,1953-

  22. ASTRALAngioplasty + STent for RenalArteryLesions Les limitations ! • Exclusion de patients • qui pourraient bénéficier d’une angioplastie: • Mode de recrutement : exclusion des patients sévères …. • … et donc probablement • ….des sténoses les plus serrées • Insuffisance rénale aigue • OAP • Progression de l’insuffisance rénale groupe médical • 10x plus faible qu’escomptée… Rôle de l’amélioration des Tt anti-hypertenseurs et protecteurs rénaux actuels ?? Suivi trop court….

  23. STAR • Inclusions: • Insuff rénale: Clearance créatinine < 80ml/mn • Sténose rénale ostiale > 50% et < 1cm mur aortique • PA stable • Randomisation: Traitement médical vs Stent + Tt Médical • But : 20% de la clearance de créatinine à 2 ans • Exclusions: • Taille du rein < 8cm • Clearance créatinine < 15 ml/mn • Protéinurie > 3g • HTA non contrôlée Bax,Ann Intern Med 2009,150,840-

  24. 18 pts sans stent • 12: st < 50% • 2: échec technique • 1: décès avant procédure • 2: refus patient STAR Résultats à 2 ans Bax,Ann Intern Med 2009,150,840-

  25. STARdiscussion groupe « stent » (46/64 pts): • trop de complications • 2 décès liés à la procédure: perforations rénales • 1 décès secondaire: hématome infecté du scarpa • 1 dialyse • L’insuffisance rénale progresse malgré la revascularisation: l’ischémie n’explique pas tout… néphropathie athéromateuse… • Gr « stent »: sténose < 50% : 12 pts (18%) sténose 50-70% : 22 pts (34%) • HTA non contrôlée exclue …. rein plus ischémique Pas de conclusion formelle: les 2 groupes préviennent la progression de l’IR….

  26. Quelle place pour la dilatation rénale ?Les patients exclus de ces études …. même si absence actuelle …. de preuve d’efficacité • HTA incontrôlables • OAP récidivants • aigue de créat sous IEC / ARAII • Insuffisance rénale sévère • Sténoses très serrées >70% ??

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