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脑出血

脑出血. cerebral hemorrhage 路丽娜 郑州大学护理学院临床教研室. 二 、 病　因. 病因 　高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 　先天性动脉瘤； 　颅内动 - 静脉畸形； 　脑动脉炎及血液病。　. 三 、 发病机制和病理变化. 发病机制 　高血压 → 脑内 A 硬化 → 微血管瘤 ―→ 破裂 　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　出血　 　高血压 → 血管痉挛 ― ― ― → 坏死、破裂. BP ↑. 缺血缺氧. 三 、 发病机制和病理变化. 病理变化 70 ％脑出血发生于基底节区 　的壳核及内囊区。

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Presentation Transcript

  1. 脑出血 cerebral hemorrhage 路丽娜 郑州大学护理学院临床教研室

  2. 二、病　因 • 病因 　高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 　先天性动脉瘤； 　颅内动-静脉畸形； 　脑动脉炎及血液病。　

  3. 三、发病机制和病理变化 • 发病机制 　高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂 　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　出血　 　高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂 BP ↑ 缺血缺氧

  4. 三、发病机制和病理变化 • 病理变化 70％脑出血发生于基底节区 　的壳核及内囊区。 出血→血肿→颅内容积↑　　 　 　↓↓↓ 　 脑疝―→脑干→死亡。 　脑组织水肿―→颅内压↑ 压迫

  5. 四、临床表现 • 临床特点 　多见于50岁以上有高血压病史者； 　体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 　起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 　血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢 　体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。

  6. 四、临床表现 • 基底节区（内囊）出血 壳核出血量< 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致

  7. 四、临床表现 • 基底节区（内囊）出血 　　　壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型高热、昏迷、瞳孔改变 　　　　呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 　　　　丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

  8. 四、临床表现 • 脑桥出血 　脑干出血最常见部位。 　立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 　咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 　呼吸衰竭、四肢瘫痪。 　多于48小时内死亡。

  9. 四、临床表现 • 小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 　衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后12－24小时内出现颅 　内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 　死亡（血肿压迫脑干之故）。

  10. 四、临床表现 • 脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 　征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 　小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 　瘫痪而迅速死亡。

  11. 四、临床表现 • 脑叶出血 顶叶出血最常见。 　头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 　血破入珠网膜下腔）。 　偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 　状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。

  12. 血常规 WBC增高。 尿常规 　蛋白尿及尿糖阳性。 血生化 　血尿素氮、血糖、血脂 　增高等。　 五、辅助检查

  13. 五、辅助检查 • 头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。

  14. 五、辅助检查 • 脑脊液（非常规检查） 　外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。 　应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。 • 脑血管造影 　动脉瘤、血管畸形征像。

  15. 六、诊断要点 • 50岁以上高血压患者 • 体力活动或情绪激动时突然发病 • 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 • 头颅CT或MRI呈现高密度影像

  16. 七、治疗要点 • 治疗原则 　防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压； 　维持机体功能；防止并发症。

  17. 七、治疗要点 • 控制血压 　随颅内压下降血压亦降低。 血压高于220/120mmHg时行降压处理。 　常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。 应将血压控制于较平时略高水平 急性期血压骤然下降提示病情危重

  18. 七、治疗要点 • 控制脑水肿 20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞 　　　米松、10％白蛋白。 注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致 　　　应激性溃疡作用。

  19. 七、治疗要点 • 应用止血和凝血药物 对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病 　所致必须应用。 6－氨基己酸、安络血等。 H2－RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。 • 手术治疗 开颅血肿清除术；脑室引流术 等。

  20. 八、护理评估 • 病史 高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。 • 身体评估 肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。 • 辅助检查 头颅CT或MRI。

  21. 九、常用护理诊断 • 意识障碍 与脑出血有关。 • 潜在并发症 脑疝。 • 潜在并发症 消化道出血。　

  22. 十、护理目标 • 意识障碍 未进一步加重且神志渐恢复正常。 • 潜在并发症 住院期间未发生脑疝或消化道出血或出现 　时被及时发现并得到有效处理。

  23. 十一、护理措施 • 意识障碍 　密切观察病情变化；急性期绝对卧床休 　息并减少各种刺激；饮食护理；生活护 　理；吸氧、保持呼吸道通畅；遵医嘱用 　药并加强护理。

  24. 十一、护理措施 • 潜在并发症－脑疝 　密切观察病情；迅速建立静脉通道并遵医 　嘱应用降颅压药物；控制液体入量和速度； 　加强安全护理以防窒息。 • 潜在并发症－消化道出血 　密切观察病情；避免诱因；快速建立静脉 　通道并予补充血容量和纠正酸中毒。

  25. 十二、护理评价 • 病人意识障碍无加重且神志渐清晰 • 未发生脑疝和消化道出血或发生时被及 　　　　　　　　时发现并得到有效处理

  26. 十三、其他护理诊断 • 生活自理缺陷 　与肢体瘫痪有关。 • 有皮肤完整性受损的危险 　与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。 • 有废用综合征的危险 　与意识和运动障碍及长期卧床有关。

  27. 十四、保健指导 • 病人及及家属积极配合治疗的重要性 • 情绪对疾病的影响 • 饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响 • 遵医嘱用药的意义 • 定期复诊和及时就诊的指征

  28. 蛛网膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage 路丽娜 郑州大学护理学院临床教研室

  29. 一、概 念 • 珠网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH） 　各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管 　自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。 　又称原发性SAH。 　脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液 　流入蛛网膜下腔称继发性SAH。

  30. 　　二、病因和发病机制 • 病因 　先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高 　血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿 　瘤、结缔组织疾病、血液病。

  31. 二、病因和发病机制 • 发病机制 　动脉瘤和动静脉畸形 　　　管壁薄弱 　　　血管破裂　　　　　　　　蛛网膜下腔 血压骤升和饮酒 血　液

  32. 三、病 理 • 颅内容物增加致颅内压增高 • 血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征 • 血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心 　律紊乱 • 血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓 　激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死

  33. 四、临床表现 • 临床特点 　可见于各年龄组； 　多有明显诱因而无前驱症状； 　剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性； 　眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF； 发病后2－3天低到高热。

  34. 四、临床表现 • 并发症－再出血 蛛网膜下腔出的血致命性并发症。 　出血破裂口修复尚未完好而诱因存在； 　多见于起病4W内且尤以第2W最多； 　症状和体征又复出现或加重； CT和CSF检查提示新的出血。

  35. 四、临床表现 • 并发症－脑血管痉挛 死亡和伤残的重要原因。 　系血凝块对血管的直接刺激。 　早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）； 　迟发性（出血后4－15天，可继发脑梗死）； 　意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。

  36. 五、实验室及其他检查 • 头颅CT（首选） 　蛛网膜下腔出现高密度影像。 • 脑脊液（非首选和必检项目） CSF呈血性。 • 脑血管造影 确定动脉瘤和血管畸形位置。

  37. 六、诊断要点 • 三方面资料 　突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳 　性、伴或不伴意识障碍； 　无局灶性神经缺损体征； CSF呈均匀血性、压力增高； 　眼底检查见玻璃体膜下出血； CT示珠网膜下腔高密度影像。

  38. 七、治疗要点 • 一般治疗 　绝对卧床4－6W； 避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用 　力排便、咳嗽、情绪激动等）； 烦躁不安者给予镇静剂； 心电监护； 保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、 　防止褥疮等。

  39. 七、治疗要点 • 脱水降颅压 20％甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。 • 防止再出血（止血） 6－氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、 　止血防酸（PAMBA）、vitK3等。 • 防治脑血管痉挛 Ca++桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。

  40. 七、治疗要点 • 其他疗法 　腰穿放出脑脊液10-20ml／次，可降低颅内 　压，减轻头痛。 　有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。 • 手术治疗 　去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉 　挛、防止复发。 　在发病后24－72小时进行。

  41. 八、护理评估 • 病史 　发病时间、相关诱因、症状体征和心理反应。 • 身体评估 　意识状态、定位体征和脑膜刺激征。 • 实验室及辅助检查 　头颅CT及CSF变化。

  42. 九、常用护理诊断 • 疼痛 　与出血致颅内压增高有关。 • 生活自理缺陷 　与需绝对卧床有关。 • 知识缺乏 　缺乏与疾病相关的知识。 • 潜在并发症 　再出血、脑梗死、脑疝。

  43. 十、护理目标 • 疼痛减轻 • 生活需要得到满足 • 未发生再出血等潜在并发症 • 获得疾病的相关知识并积极配合护理

  44. 十一、护理措施 • 头痛 　向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝 　对卧床休息和严格限制探视的重要性；告知 　病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪 　的方法；遵医嘱用药并加强护理。 • 生活自理缺陷 　加强生活护理；动员社会支持系统参与护理。

  45. 十一、护理措施 • 知识缺乏 　告知病人和家属与疾病相关的治疗、护理和 　预防保健知识。 • 潜在并发症 　再出血、脑梗死、脑疝。 　密切观察病情；及时发现出现的异常并告知 　医生；准备和抢救和器材和药品。

  46. 十二、护理评价 • 病人舒适感增加 • 病人生活需要得到满足 • 病人住院期间未发生各种并发症 • 病人和家属获得疾病的相关知识 • 病人和家属积极主动配合治疗和护理

  47. 十三、其他护理诊断 焦虑 　　与所患疾病有关。 恐惧 　　　　　与需进行的检查和治疗有关。 潜在并发症 　　　　　　　　　意识障碍。

  48. 十四、保健指导 • 告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定 • 告知女性病人1-2年内避免妊娠及分娩 • 告知病人及早进行脑血管造影和手术治疗 　的必要性 • 告知病人饮食与疾病的关系 • 告知病人保持大便通畅的重要性 • 告知病人应避免剧烈运动

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