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耐药 G - 杆菌感染的治疗策略

耐药 G - 杆菌感染的治疗策略. Treatment strategy to multidrug-resisitant G - bacteria. 宋立强 西京医院呼吸与危重症医学科. G- 杆菌病原体的流行病学. 2012 年中国 CHINET 细菌耐药性监测. 革兰阴性菌中 以非发酵菌和肠杆菌科细菌为主. 革兰阳性菌. 分离菌占革兰阴性菌比例（ % ）. 革兰阴性菌. 2. 1. 3.

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耐药 G - 杆菌感染的治疗策略

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Presentation Transcript

  1. 耐药G-杆菌感染的治疗策略 Treatment strategy to multidrug-resisitant G - bacteria 宋立强 西京医院呼吸与危重症医学科

  2. G-杆菌病原体的流行病学

  3. 2012年中国CHINET细菌耐药性监测 • 革兰阴性菌中以非发酵菌和肠杆菌科细菌为主 革兰阳性菌 分离菌占革兰阴性菌比例（%） 革兰阴性菌 2 1 3 2012年13所综合性医院、2所儿童医院全年菌株数剔除同一患者相同部位的重复菌株以及呼吸道、伤口等标本中的凝固酶阴性葡萄球菌后共72397株。 2012年中国CHINET细菌耐药性监测

  4. 中国13家大型教学医院HAP流调结果 多中心、前瞻性研究，人选2008年8月至2010年12月国内13家大型教学医院呼吸科病房和呼吸科监护病房(RICU)所有确诊为HAP的患者。探讨我国HAP的临床与致病微生物特点，为临床合理治疗提供依据。 刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志.2012,35(10):739-746.

  5. 2012CHINET的耐药率数据 耐药率均超过40% 2012年中国CHINET细菌耐药性监测

  6. 肠杆菌科细菌的耐药率逐年上升 耐药率（%） 08-12年中国CHINET细菌耐药性监测

  7. 非发酵菌的耐药率逐年上升 耐药率（%）

  8. 2009年1月~2011年12月病原菌分布及耐药情况 西京医院ICU中心

  9. 病原菌的分布Distribution ofpathogenic bacteria

  10. G-

  11. 鲍曼不动杆菌的耐药率Resistance rate(%)

  12. 鲍曼不动杆菌耐药率的变迁Chang of resistance rate(%)

  13. 铜绿假单胞菌的耐药率(%)

  14. 肺炎克雷伯菌物的耐药率(%)

  15. 碳青霉烯暴露概念的出现

  16. 碳青霉烯类抗菌素的历史 • 20世纪70年代，默克公司从牲畜链霉菌( Str eptomyces cattleya ) 中发现一类新的β-内酰胺类抗生素 —— 硫霉素( thienamycins ) ，这是第一个碳青霉烯类抗生素。 其结构特点是 ：青霉烷母核4位的S由C取代，并且在2，3 位以双键结合。

  17. 碳青霉烯类药物暴露后的内涵 既往90天内使用过碳青霉烯类药物 —— 结局：1. 当前使用碳青霉烯有效，实施降阶梯方案 2. 当前碳青霉烯初始治疗无效 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9

  18. 碳青霉烯类暴露后的临床担心及策略1 院内的二重感染 1.考虑真菌感染： • 抗菌素4-7天仍有持续性或反复性发热 • 中性粒细胞减少总时间预期>7天 2.考虑G+菌感染： • 给予经验性治疗，未发现该菌证据时 2 天后停药

  19. 碳青霉烯类暴露后的临床担心及策略2 筛选出多重耐药G-杆菌的院内感染 治疗？ 临床流行病学特征： 1. 肠杆菌科细菌感染减少，但耐药率增加 2. 非发酵菌感染明显增加，特别是碳青霉烯耐药

  20. 碳青霉烯耐药的因素、危害及对策

  21. 提 纲 • 碳青霉烯类暴露是G-杆菌耐药的危险因素 耐药鲍曼不动杆菌感染的危害 耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗 G-杆菌感染治疗的选择策略

  22. 影响患者与菌群的平衡的破坏 肠道菌群 口咽部菌群 阴道菌群 皮肤菌群 碳青霉烯暴露对患者个体生态影响 Lancet Infectious Diseases 2001; 1: 101–114

  23. 碳青霉烯暴露是耐药菌(ARB)感染危险因素 多因素分析发现四种因素导致耐药菌增加， 其中碳青霉烯是唯一的抗菌药因素

  24. 碳青霉烯类使用与MDR-AB的相关性 • 研究1：病例-对照研究发现: • 发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P<0.001) • 研究2：病例-对照研究发现: • 结论:碳青霉烯类药物是导致MDR-AB产生的危险因素 Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9. ClinMicrobiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6.

  25. 碳青霉烯类暴露显著增加CRAB的风险 既往应用抗生素发生CRAB的风险比（OR） P=0.002 OR P=0.27 多变量分析：既往应用碳青霉烯类抗生素显著增加耐碳青霉烯类不动杆菌（CRAB）感染风险（OR=14.8，P=0.002)，而既往使用头孢菌素类与CRAB感染没有显著相关性（OR=1.85，P=0.27） Kim YJ. J Korean Med Sci. 2012 May;27(5):471-5.

  26. CRAB分离前抗生素使用情况的回顾分析 72.8% 72.8％ CRAB感染患者确诊的前30天内使用了碳青霉烯 C. G. Prates, et al. Epidemiol. Infect. 2010.

  27. 碳青霉烯筛选或诱导MDR嗜麦芽菌 Risk Factors for Infections With Multidrug-Resistant Stenotrophomonasmaltophilia in Patients With Cancer. CANCER 。2007；109（12）：2615-22

  28. 碳青霉烯是肠道CRPA定植危险因素 1 2 3 4 5 1 2 “碳青霉烯使用”, 既是患者肠道铜绿定植的危险因子， 也是碳青霉烯耐药铜绿定植的危险因子。 DMID 66 (2010) 1–6.

  29. 限制碳青霉烯使用能降低CRPA发生医院间比较，P=0.04限制碳青霉烯使用能降低CRPA发生医院间比较，P=0.04 不限制 不限制 限制 CRPA分离率 用药量 限制 年代 ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2009. 1983–1986.

  30. 结论： 使用对“机体的定植抗力”影响小的抗菌药物，能够降低耐药菌出现和在患者间的播散，以及耐药基因在微生物间播散的风险 广谱的强力抗生素能促进 病原体的耐药及定植 Lancet Infectious Diseases 2001; 1: 101–114

  31. 不动杆菌耐药机制1 膜 ① ② 1、药物到达作用靶位量的减少： （1）外膜孔蛋白通透性的下降； （2）外排泵的过度表达。 Munoz LS, Robert AW. N Engl J Med. 2008;358:1271-81.

  32. 不动杆菌耐药机制2 靶 2、药物作用靶位改变： 拓扑异构酶（gyrA、 parC）基因突变导致的喹诺酮类药物耐药； armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药； Munoz LS, Robert AW. N Engl J Med. 2008;358:1271-81.

  33. 不动杆菌耐药机制3 酶 3、产生抗菌药物灭活酶： ①β内酰胺酶； ②氨基糖苷类修饰酶： Munoz LS, Robert AW. N Engl J Med. 2008;358:1271-81.

  34. 提 纲 • 碳青霉烯类暴露是G-杆菌耐药的危险因素 耐药鲍曼不动杆菌感染的危害 耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗 G-杆菌感染治疗的选择策略

  35. 耐药性逐年增加（CHINET） —— CRAB是21世纪的耐药哨兵事件，是21世纪的MRSA % year

  36. AB可导致人体各部位感染Infection in different organs • HAP/VAP • 内源性、外源性 • 发热、咳嗽、胸痛、 气急及血痰等表现 • 影像呈支气管肺炎， 偶有肺脓肿及胸膜炎 脑膜炎 呼吸道感染 败血症 腹膜炎 泌尿系感染 王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版

  37. 呼吸道是不动杆菌主要感染部位 2009年CHINET耐药监测显示，80.6%鲍曼不动杆菌来自呼吸道标本 N=4163株 百分比(%) 张小江等.中国感染与化疗杂.2010;10(6):441-446

  38. 临床病例-肺部影像学

  39. 不动杆菌感染显著延长住院时间 不动杆菌感染患者住院时间延长2倍 P<0.001 平均住院时间(天) (n=33) (n=33) • 对1992年1月-12月33例鲍曼不动杆菌患者及配对的33例对照组患者的回顾性研究 Weingarten CM et al.Pharmacotherapy 1999;19:1080-1085

  40. 多重耐药鲍曼不动杆菌的病死率高 ICU感染患者 院内感染患者 病死率 22.6% 53.8% 1.Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196 2.王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版

  41. 提 纲 • 碳青霉烯类暴露是G-杆菌耐药的危险因素 耐药鲍曼不动杆菌感染的危害 耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗 G-杆菌感染治疗的选择策略

  42. 病原学诊断Etiologic diagnosis “ 鲍曼不动杆菌群 ” 和其他不动杆菌 • 1． 醋酸钙不动杆菌：生化表型与鲍曼不动杆菌非常接近，可用ARDRA方法加 以鉴别，详见鉴定方法部分。 • 2．溶血不动杆菌：在血平板上可产生β溶血，另外也可以使用API 20 NE生化试 纸条加以鉴别。 2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案

  43. 感染与定植 Infection or colonization 个人简历 • 存在易发感染的宿主因素； • 与肺炎相符合的临床特点： • （症状、体征、血常规、肺部影像学） • 多次痰培养提示单纯AB生长，并且数量级提示 • 临床意义； • 正在接受抗生素治疗好转后，复又加重，在时间 • 上与不动杆菌的出现相符合。

  44. MDR-XDR-PDR Multi Drug Resistant 多重耐药（MDR） MDR Extensively Drug Resistant 广泛耐药（XDR） XDR Pan Drug Resistant 全耐药（PDR） PDR

  45. 抗假单胞菌头孢菌素 • 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 • 含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂 • 氟喹诺酮类抗菌药物 • 氨基糖苷类抗生素 MDR ≥3 类抗菌药物耐药 PDR XDR 全耐药（包括多粘菌素和替加环素） 仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素） Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122

  46. 治疗原则Therapeutic Principle 根据药敏试验结果，选用抗菌药物：由于耐药率达50％或以上，故应根据药敏结果选用敏感药物 联合用药，尤其是泛耐药(PDR)或广泛耐药(XDR)菌株感染 通常需使用较大剂量 常需较长时间的疗程 肝肾功能异常及老年人，抗菌药物的剂量应适当调整 2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案

  47. 常用抗菌药物特点Characteristics of common antibacterials 2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案

  48. 常用抗菌药物特点Characteristics of common antibacterials • 舒巴坦（4~8g/d）及舒巴坦合 剂对不动杆菌属具良好的抗菌活 性； • 目前国内多使用头孢哌酮/舒 巴坦：常用剂量为3.0g（头孢 哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或 q6h，静脉滴注。 2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案

  49. 舒巴坦对不动杆菌有直接抗菌活性 体外研究显示，舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性 N=69株 抑菌率(%) 舒巴坦浓度(μg/ml) • 舒巴坦对69株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究 FASS RJ et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 1990;34(11):2256-2259

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