Fisiopatologia, manuseio e indicações cirúrgicas nas dissecções da aorta torácica

1. Fisiopatologia, manuseio eindicações cirúrgicas nasdissecções da aorta torácica UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA MEDB46: CIRURGIA TORÁCIA, VASCULAR E ANGIOLÓGICA Professor: Dr. Jackson Brandão Lopes Acadêmicos: Fernanda Oliveira e Hugo Bastos Salvador (BA), Fevereiro de 2013

2. Aorta Anatomia

3. Aorta Histologia • Túnica íntima composta por endotélio e uma fina camada subjacente conjuntivo; • Camada média composta por fibras elásticas e células musculares lisas; • Adventícia, composta por tecido conjuntivo denso altamente vascularizada. 

4. Dissecção aórtica • Ocorre quando o sangue separa em leque os planos laminares da média, formando um canal cheio de sangue dentro da parede aórtica.

5. Dissecção aórtica • Evento primário: Propagação da dissecção tanto proximal quanto distal à lesão inicial.

6. Dissecção aórtica Epidemiologia: • Incidência na população geral: 2,6 a 3,5 por 100 mil pessoas/ano; • Idade entre 60 e 80 anos; • Homens (65%); • As mulheres tendem a ser mais velhas;

7. Dissecção aórtica

8. Dissecção aórtica • Classificação:

9. Dissecção aórtica 2x mais frequente! • Classificação: Parede lateral D da aorta ascendente!

10. Dissecção aórtica • Manifestações clínicas: • Dor torácica muito intensa; • Início súbito; • Anterior (aorta ascendente); • Região interescapular com ou sem extensão para abdome (aorta descendente); • Dor migrante com a progressão da dissecção; • Dissecção indolor é incomum (idosos, DM, aneurisma de aorta, cirurgia cardiovascular); maior mortalidade.

11. Dissecção aórtica • Manifestações clínicas • A depender do acometimento dos ramos da aorta e valva aórtica: • Insuficiência aórtica aguda → regurgitação e sopro diastólico • Angina pectoris e IAM; • Déficit neurológico e AVE; • Diferença de PA entre os membros superiores; • Hemopericárdio e tamponamento cardíaco; • Hemotórax.

12. Dissecção aórtica • Geralmente, o paciente apresenta-se hipertenso; • Pico hipertensivo → ruptura da íntima; • Stanford B; • Stanford A: maior incidência de tamponamento cardíaco e AVC → síncope; • Outros sintomas: hipofluxo para um órgão ou membro (déficit de pulso carotídeo, braquial, femural – 19 a 30%, isquemia esplâncnica, renal, MMII, déficits neurológicos focais).

13. Dissecção aórtica • Diagnóstico:

14. Dissecção aórtica • Diagnóstico: • Diagnóstico diferencial com IAM: ECG (sem isquemia); • Exame de imagem de maior acurácia: • Ecocardiogramatransesofágico (instabilidade hemodinâmica, rápida execução) • RM (pacientes estáveis) • TC com contraste (contra-indicações ao ETE ou RM) • Aortografia: muito invasiva. Testes anteriores negativos ou inconclusivos.

15. Imagem • A avaliação diagnóstica: • Confirmar ou excluir o diagnóstico; • Determinar ou não o envolvimento da aorta ascendente. • Determinar a presença de derrame pericárdico. • Diagnosticar e avaliar a gravidade de insuficiência aórtica. • Determinar o comprometimento de ramos arteriais. • Avaliar a presença e a localização do(s) orifício(s) de entrada e reentrada. • Diagnosticar a patência da falsa luz. • Avaliar a presença de doença coronária aterosclerótica

16. Dissecção aórtica * Alargamento do mediastino superior; ** A dilatação da aorta ascendente é demonstrada pela projeção da imagem da aorta para a direita; *** A borda esquerda da imagem cardíaca está mascarada pela dilatação da aorta descendente.

17. Dissecção aórtica

18. TC • Sinais sugestivos na TC: • Duplo lúmen visível; • Velocidade de fluxo diferente entre o verdadeiro e o falso lúmen; • Aumento do calibre da aorta; • Detecção de sangue em pleura, pericárdio, mediatino, cavidade retroperitoneal;

19. TC Hematoma Periaórtico.

20. Ecocardiograma • Ecodopplercardiograma; EcocardiografiaTranstorácica; Eco transesofágico

21. Aortografia • Invasiva; • Contraste para aorta • Local da comunicação entre o lumen verdadeiro e falso.

22. Angio - RN • Orifíciode entradaacima do plano valvar, • Lâmina de dissecção ; • Trombo intraluminal na propagação proximal ao lado da raiz aórtica.

23. Dissecção aórtica Diagnóstico diferencial Colecistite Embolia aterosclerótica Úlcera péptica ou úlcera perfurante Pancreatite aguda Perfuração/ruptura de esôfago • Isquemia miocárdica com ou sem supra de ST • Pericardite • Embolia pulmonar • Regurgitação aórtica sem dissecção • Aneurisma de aorta sem dissecção • Dor musculoesquelética • Tumores de mediastino • Pleurite

24. Dissecção aórtica Manejo clínico inicial • Controle da dor • Controle da pressão arterial • Redução da força de ejeção ventricular • Diagnóstico definitivo

25. Dissecção aórtica Abordagem terapêutica: • Analgesia • as drogas de escolha são os opióides (Ex: morfina, meperidina). • ↓ PA e Fração de Ejeção Ventricular • usar vasodilatador, beta-bloqueadores (Ex: nitroprussiato de sódio, propanolol venoso, labetolol). • ↓ PAS para valores entre 90 e 100 mmHg, • ↓ a FC em torno de 60bpm; • Impedir a progressão do hematoma intra-mural ; • Prevenir a ruptura da aorta.

26. Dissecção aórtica

27. Fase Aguda • 14 dias após início da dissecção • Alta morbimortalidade: • 1%/hora (48h) • 75% em duas semanas • 90% em 1 ano • Graves complicações • Cirurgia de alto risco (friabilidade do vaso)

28. Conduta no A • Paciente instável: • Avaliado por ETE • Reparo cirúrgico • Paciente estável: • Menos urgente • UTI • Confirmação diagnóstico

29. Conduta no B • Terapia clínica: • Dor e Hipertensão • UTI • Cirurgia (16%): • Ruptura • Má perfusão intestinal • Isquemia de membro • Dor ou hipertensão intratável

30. Fase Crônica • Sobreviventes • Necessário obtenção de imagens da aorta • 6 semanas; 3 meses, 6 meses, 1 ano • Adesão à terapia: • ↓ hospitalização; • ↓ dilatação aórtica (20 a 40% em 5 anos) • Dilatação aneurismática > 5 a 6 cm = reparo • Dor diminui • Sintomáticos (avaliação para cirurgia)

31. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS

32. Aorta Ascendente • DeBakey tipo I e II: • Ruptura para o pericárdio causando tamponamento • Presença de insuficiência aórtica aguda • Insuficiência ventricular esquerda refratária • Hemopericárdio • Hemotórax ou outra evidência de ruptura aórtica tamponada, independente do local primário da dissecção.

33. Aorta Torácica Descendente • DeBakey tipo III: • Complicações como hemotórax • Dor persistente • Isquemia de membros • Insuficiência renal • Paraparesia • Expansão, complicação ou progressão Correção da lesão por toracotomia esquerda Envolve apenas a aorta descendente e não havendo evidências clínicas de complicações , o tratamento deve ser clínico.

34. Contra Indicação • International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAAD) • Idade > 70 anos; • ↓ PA ou choque na apresentação; • Insuficiência renal antes da cirurgia; • ↓ do pulso; • ECG anormal; • Ataque cardíaco; • Prévia substituição da valva aórtica.

35. TRATAMENTO CIRÚRGICO

36. Abertura e exposição da dissecção Sutura do enxerto Falso Lúmen é Obliterado

37. Anastomose distal é reforçada Anastomose proximal é concluída A valva aórtica é ressuspensa

38. Raiz Aórtica • A partir de 1950 (CEC) • Esternotomia mediana • Canulaçãoda Aorta ascendente, ou artéria axilar ou femoral • Solução cardioplégica retrógrada (15°C) • Abertura da VPSE evita distensão ventricular • Introdução de valva protética ou enxerto • Quadro clínico (Anormalidades, S. de Marfan) • Determinada no momento da cirurgia

39. Raiz Aórtica • Troca de valva é separada da substituição da aorta com enxerto (dilatação do seio menor) • Pode usar homoenxertos (anticoagulantes) • Reparo aórtico em dissecção aguda da aorta e uma valva aórtica normal

40. Tecnica de Bental • Bental e Bono (1968) e Edwards e Kerr (1970); • Enxerto de valva é colocado no ânulo aórtico; • Extremidade distal do enxerto é cortada e suturada término-terminal à aorta ascendente distal. • Implante de coronárias E e D (laterolateral) • Pseudoaneurisma/ tensão da anastomose (7 a 25%)

41. Técnica de Cabroll • 1981, substituição da raiz sem mobilizar as coronárias • Peq. Enxerto de tudo de Dracon é anastomosado à coronária esquerda, passa por trás do enxerto aórtico e é anostomosado à direita. Esse enxerto é então anostomosado ao enxerto composto. • Técnica modificada: não há contenção do enxerto menor por anastomose laterolateral.

42. Retalho de Carrel • Técnica em botão • Consome mais tempo • Menos complicações • Óstios das coronárias direita e esquerda são dissecados, preservando tecido (botão) • Anastomose diretamente ao enxerto composto

43. Resultados • Falta de padronização na literatura x análise • Etiologia e técnica influenciam no resultado • Taxa global de mortalidade de 2 a 15% • Complicações: • Sangramento no local de anastomose; • Tromboembolia • Endocardite • Pseudoaneurisma

44. Escolha da técnica • Aorta ascendente: • Qual o diâmetro e o estado da raiz da aorta e dos seios de Valsalva no momento da intervenção e, se possível, previamente ao evento agudo; • Quais as condições da válvula aórtica; e • Há extensão ou mesmo presença de lesão da intima no arco transverso. • Arco Transverso: • Quando incluir o arco no reparo cirúrgico, • Forma e em que extensão reconstruí-lo, e • Qual o melhor método de proteção cerebral a ser empregado.

45. Aorta Ascendente e Arco • Com ou sem hipotermia? • Se for somente ascendente : Não • Se pegar o arco, ou dissecção aguda: Sim • Sangue é direcionado retrogradamente ao cérebro na técnica aberta (T de 10 a 15°) ou anterogradamente.

46. Aorta Ascendente e Arco • Técnica em Hemiarco • Laceração da íntima não está dentro do arco transverso, • Abordagem aberta (sem pinçamento), unindo-se os folhetos da parede aórtica, anastomosando ao enxerto da aorta ascendente, e redirecionando o fluxo à luz verdadeira • Lesão da íntima ocorre dentro da porção transversa do arco (10% a 20% das DA): • Reconstrução completa + reimplante dos troncos supra-aórticos, em bloco ou separadamente.

47. Resultados • Mortalidade antes era de 75%: • Parada circulatória e hipotermia (10 a 15%) • Derivações circulatórias (5%) • Fatores de Risco • Tempo de parada circulatória • Comprometimento do Arco Transverso • Grau de doença ateromatosa • Complicações: • AVC e encefalopatia

48. Aorta Torácica Distal • 4% Déficit neurológico :paraplegia,paraparesia • Clampeamento proximal , ↓ P. aórtica e ↑ P. do LCR ↓perfusão medular • Melhorias na técnica,na avaliação e anestesia • Perfusão aórtica distal • Drenagem do LCR • Hipotermia moderada • Manobras intraoperatórias (rim, vísceras)

49. Aorta Torácica Distal • Ventilação seletiva – risco de lesão pulmonar • Monitorização invasiva • Eletrodos na cabeça e na coluna: • Monitoramento de potenciais evocados • Cateter de Foley (temperatura) • Supino -> Decúbito Lateral Esquerdo • Acesso a ambas artérias femorais comuns • Cateter no espaço lombar (P. de LCR < 10mmHg)

50. Aorta Torácica Distal • Incisão x Extensão do aneurisma • Cuidado com nervos (i.e. nervo frênico) • Afastadoresauto-estáticos: • Tórax e abdome abertos • Heparina, 1mg/Kg • Pericárdio incisado paralelamente ao nervo frênico esquerdo, expondo VPI