1 / 109

Gerontologia

Gerontologia. Dr. Tizedes Franciska DE OEC Geriatriai Tanszék Népegészségügyi Medicina 2007. Korcsoportok a WHO szerint. Középkorúak: 45-59 év Idősödők: 60-74 év Idősek: 75-89 év Aggok: 90 év felett. Geriatria és gerontológia. „ Idős lények tana „ Gerontológia területei:

nura
Télécharger la présentation

Gerontologia

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Gerontologia Dr. Tizedes Franciska DE OEC Geriatriai Tanszék Népegészségügyi Medicina 2007

  2. Korcsoportok a WHO szerint • Középkorúak: 45-59 év • Idősödők: 60-74 év • Idősek: 75-89 év • Aggok: 90 év felett

  3. Geriatria és gerontológia „ Idős lények tana „ Gerontológia területei: • Szociális gerontológia / idősek és a társadalom viszonya / • Kísérletes gerontológia / öregedés okai, élettana, befolyásolhatósága / • Orvosi gerontológia vagy geriatria / egészség, betegség, gyógyítás /

  4. Magyarország népessége 2005-2020

  5. Az időskor speciális problémái • Táplálkozás • A víz- és elektrolit-háztartás zavarai • Sürgősségi állapotok időskorban • Hyperthermia és accidentális hypothermia • Syncope • Elesés és járászavarok • Csonttörések • Heveny zavartsági állapot • Magatartászavarok • Alvászavarok • A fájdalom • Időskori rákbetegség • Nyomási-fekély / Decubitus • Vizelet-inkontinentia

  6. Speciális kérdések • Epidemiológia és demográfia • Össznemzeti perspektíva • Egyedül élés • Jogi kérdések • Etikai kérdések • Szociális kérdések • Az idős korúak bántalmazása és elhanyagolása • Idős gépjárművezetők

  7. Epidemiológia és demográfia Idős nők > idős férfiak 1950: > 65 év 89 ffi - 100 nő 1990: > 65 év 67 ffi - 100 nő 1990: > 85 év 39 ffi – 100 nő

  8. Epidemiológia és demográfia Idősek eltartottsági aránya 100, 20-64 éves, munkaképes korú személyre jutó > 65 évesek száma 1990-ben: 21,3 2030-ra: 40!

  9. Morbiditas és mortalitas

  10. Az 55 évesnél idősebbek öt vezető halálokának korspecifikus halálozási aránya

  11. Az 55 éves vagy idősebb férfiakon és nőkön előforduló három leggyakoribb rákféleség éves korspecifikus gyakorisági aránya

  12. Időskor - comorbiditás Az egész embert kell kezelnünk!

  13. Standard geriatriai állapotfelmérés

  14. Olyan, mindenre kiterjedő, általában interdisciplináris diagnosztikus eljárás, melynek célja, hogy az elesett, idős ember orvosi, psychoszociális és functionális adottságait és problémáit felmérje. Definíció

  15. SGA célja • Diagnosztika • Kezelési és gondozási terv • Alapellátás megkönnyítése • Gondozás, elhelyezés optimalizálása • Gazdaságosság

  16. A kivizsgálás körülményei • Rendelő • Szakambulancia • Fekvőbeteg intézmény A rokkantság foka Cognitív dysfunctio Családi támogatás A kórállapot hevessége A beteg problémáinak és szükségleteinek komplexitása Szállítási lehetőségek

  17. A kivizsgálás folyamata • Functionális teljesítőképesség • Testi egészségi állapot • Lelki egészségi állapot • Szociális, környezeti tényezők

  18. I. Functionális képességek • Napi élettevékenység /ADL/ Katz • Mindennapos eszközhasználat /IADL/ Lawton

  19. A napi élettevékenység aktivitási skálája ADL Önálló 1. Fürdés (szivaccsal Nincs segítsége, vagy csak a test egy részéhez van mosdás, kádban szüksége segítségre fürdés, zuhanyozás) Igen Nem 2. Öltözködés Segítség nélkül öltözködik, kivéve a cipőfűző megkötését. Igen Nem 3. WC használat Egyedül megy a wc-re, használat után ruháit egyedül elrendezi és segítség nélkül visszamegy (esetleg botot vagy járókeretet használ, éjjel ágytálat vagy kacsát) Igen Nem 4. Közlekedés Segítség nélkül fekszik vagy ül le kel fel az Ágyból, ill. a székből (esetleg botot, vagy járókeretet használ) Igen Nem 5. Continentia Teljes széklet- és vizeletkontroll („balesetek” nélkül) Igen Nem 6. Táplálkozás Segítség nélkül étkezik (kivéve a hús felszeletelését és a kenyér megvajazását) Igen Nem Összpontszám (az „igen” válaszok száma a lehetséges 6-ból) ……..pont A hatos pontszám teljes funkcióképességet, a 4 mérsékelt, a 2 súlyos funkciókárosodást jelent.

  20. 1. Tud-e telefonálni segítség nélkül (3 pont) bizonyos segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) .…pont 2. El tud-e érni sétányi távolságon túli helyeket segítség nélkül (3 pont) bizonyos segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen(1 pont) .…pont 3. Tud-e bevásárolni azélelmiszerboltban segítség nélkül (3 pont) bizonyos segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) .…pont 4. El tudja készíteni saját ételét segítség nélkül(3 pont) bizonyos segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) .…pont 5. El tudja-e végezni aháztartási munkát segítség nélkül (3 pont) bizonyos segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) .…pont 6. El tudja-e a végezni kisebb javításokat segítség nélkül (3 pont) bizonyos segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) .…pont Mindennapos eszközhasználat IADL I.

  21. Mindennapos eszközhasználat IADL II. 7. Tud-e egyedül mosni magára segítség nélkül (3 pont) bizonyos segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) .…pont 8. Tud-e, vagy tudna-e gyógyszert bevenni segítség nélkül (a megfelelő gyógyszert az előírt időben) (3 pont) segítséggel (beveszi, ha valaki előkészíti és/vagy emlékezteti arra) (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) .…pont 9. Tud-e saját pénzével gazdálkodni segítség nélkül (3 pont) segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) .…pont Összpontszám: ……..pont Mindegyik kérdés esetében az első válasz függetlenséget, a második segítséggel való kivitelezhetőséget, a harmadik függőséget jelent. A maximális pontszám 27, jóllehet a pontszám csak egy bizonyos betegre vonatkozik, de követhető az időbeli állapotromlás. A 4-7. kérdésekre a vizsgált beteg nemétől függően módosíthatók.

  22. II. Testi egészség • Hagyományos kvantitatív mérési módszerek: pl. labor, légzésfunctio • Kvalitativ módszerek: pl. életminőség skálák • Speciális skálák: pl. dementiára, depressióra, parkinsonismusra, sclerosis multiplexre, egyensúly- és járásvizsgálatra / Tinetti /

  23. Egyensúly (Használati utasítás: A vizsgált személy kemény, karfa nélküli széken üljön. A következő tevékenységeket teszteljük.) 1. Ülési egyensúly Támaszkodik, vagy mozog a széken (0 pont) Nyugodtan, biztonságosan ül (1 pont) .…pont 2. Felkelés a székről Segítség nélkül nem képes (0 pont) Karjai segítségével (1 pont) Segítség nélkül (2 pont) .…pont 3. Felkelési kísérlet Segítség nélkül nem tud (0 pont) Többszöri próbálkozásra sikerül (1 pont) Első próbálkozásra felkel (2 pont) .…pont 4. A felállás egyensúlya Bizonytalan (támolyog, lábát mozgatja, törzse kifejezetten (első 5 másodperc) inog (0 pont) Biztosan áll, de botot, járókeretet vagy más kapaszkodási lehetőséget vesz igénybe (1 pont) Minden támogatás nélkül biztosan áll (2 pont) .…pont 5. Egyensúly állás közben Bizonytalan (0 pont) Biztosan áll, de széles alapon (a sarkak medialis oldala közötti távolság több mint 10 cm) (1 pont) Támogatás nélkül, keskeny alapon (2 pont) …pont Tinetti-féle egyensúly és járásvizsgálat I.

  24. Tinetti-féle egyensúly és járásvizsgálat II. 6. Gyengéd meglökés (vizsgált személy szorosan zárt lábakkal áll, a vizsgáló tenyerével 3-szor gyengéden meglöki a beteg sternumát) Kezd elesni (0 pont) Támolyog, fogódzkodik, de megtartja magát (1 pont) Biztonságos (2 pont) .…pont 7. Behunyt szemmel (ua. mint a 6.) Bizonytalan (0 pont) Biztonságos (1 pont) .…pont 8. 360o-os fordulás Szakaszos lépések (0 pont) Folytonos lépések (1 pont) .…pont Bizonytalan (kapaszkodik, inog) (0 pont) Biztonságos (1 pont) .…pont 9. Leülés Bizonytalan (rosszul méri a távolságot, beesik a székbe)(0 pont) Karjait használja, a mozgás nem sima (1 pont) Biztonságos, sima mozgás (2 pont) .…pont Egyensúlyvizsgálat pontszáma ……/ 16 pont

  25. Járás (Használati utasítás: A beteg a vizsgálóval áll együtt; végigmegy a folyosón, vagy átmegy a szobán, először a megszokott tempóban, majd visszafelé gyors, de biztonságos sebességgel (használja a megszokott segítséget pl. bot, járókeret). 10. Járás megkezdése (azonnal a felszólítás után) Tétovázás, vagy többszöri kísérlet (0 pont) Tétovázás nélkül (1 pont) .…pont 11. A lépés hossza és magassága A lendülő jobb láb nem halad el a során a támaszkodó bal láb mellett (0 pont) A lépés során elhalad a támaszkodó láb mellett. (1 pont) .…pont A jobb láb nem emelkedik teljesen el a földtől (0 pont) A jobb láb teljesen elemelkedik a földtől. (1 pont) .…pont A lendülő bal láb nem halad el a során a támaszkodó bal láb mellett (0 pont) A lépés során elhalad a támaszkodó láb mellett. (1 pont) .…pont A bal láb nem emelkedik teljesen el a földtől (0 pont) A bal láb teljesen elemelkedik a földtől. (1 pont) .…pont 12. A lépés symetriája A két láb nem egyformán hosszú lépéseket tesz (0 pont) A lépések hossza egyenlő (1 pont) .…pont Tinetti-féle egyensúly és járásvizsgálat III.

  26. Tinetti-féle egyensúly és járásvizsgálat IV. 13. A lépések folyamatossága Az egyes lépések között megáll, vagy a lépések nem folyamatosak (0 pont) A lépések folyamatosak (1 pont) .…pont 14. Útvonal (kb. 25-30 cm-es cm-es padlóburkoló laphoz viszonyítva, figyeljük az egyik láb járását kb. 3 méter hosszon) Kifejezett eltérés (0 pont) Enyhe, vagy mérsékelt eltérés, vagy segédeszközt használ a járáshoz (1 pont) Egyenesen jár, segítség nélkül (2 pont) .…pont 15. Törzs Kifejezetten ingadozik, vagy segítséget használ a járáshoz (0 pont) Nem ingadozik, de behajlítja a térdét, meghajlítja a hátát, vagy járás közben széttárja a karját (1 pont) Nem ingadozik, nem hajlítja be a térdét, nem használja a karjait, vagy segítséget a járáshoz (2 pont) .…pont 16. Járás Sarkak között kellő távolság (0 pont) A sarkak járás közben csaknem érintkeznek (1 pont) .…pont Járás pontszáma: ……/12 pont Összpontszám: ……/28 pont A 26 alatti pontszám általában kóros, minél alacsonyabb a pontszám, annál inkább. Ha a pontszám 19 alatt van, az elesés kockázata ötszörös.

  27. III. Lelki egészség • Cognitiv működés /mentális status/ Folstein Mini Mental State Examination • Affectivitás /szorongás és depressio/ Yesavage Geriatric Depression Scale Hamilton Depression Scale

  28. Orientáció 1. A mai napon, melyik évben (1 pont) .…pont melyik évszakban (1 pont) .…pont melyik hónapban (1 pont) .…pont a hét melyik napján vagyunk (1 pont) .…pont hányadikát írunk? (1 pont) .…pont 2. Hol vagyunk? Melyik országban (1 pont) .…pont megyében (1 pont) …pont városban (1 pont) .…pont épületben, emeleten (1 pont) .…pont mi a cím? (1 pont) .…pont 3. Megjegyző emlékezés (három tárgyat meg kell nevezni, másodpercenként egyet felsorolva és felkérni a beteget, hogy ismételje el azokat. Addig kell a felsorolást ismételni, amíg a beteg meg nem tanulja mind a hármat.) (3 pont) .…pont 4. Figyelem és számolás (Kérjük meg a beteget, hogy számoljon hetesével. Minden helyes válasz egy pontot ér. Öt válasz után meg kell állítani. Másik lehetőség, hogy betűzzön egy szót visszafelé pl.:v-i-l-á-g – g-á-l-i-v) (5 pont) .…pont MMSE, Folstein skála I.

  29. MMSE, Folstein skála II. 5. Felidéző emlékezés (Kérjük meg a beteget, hogy ismételje el a harmadik pontban megtanult három tárgy nevét. Minden helyes válasz egy pontot ér.)(3 pont) .…pont 6. Beszéd (Mutassunk rá egy írószerszámra és egy órára. Kérjük meg a beteget, hogy nevezze meg azokat.) (2 pont) .…pont 7. Ismételtessük meg a beteggel a következő mondatot: „Semmi akkor így vagy úgy.” (1 pont) ....pont 8. Adjunk a betegnek három lépéses utasítást: „Fogja ezt a papírlapot a jobb kezébe, hajtsa félbe, és tegye le a földre”. (3 pont) .…pont 9. Szólítsuk fel a beteget, olvassa el a következő mondatot: „Csukja be a szemét!” és hajtsa végre az abban foglalt utasítást. (1 pont) .…pont 10. Kérjük meg a beteget, hogy írjon le egy tetszés szerinti mondatot. (A mondatnak legyen alanya, állítmánya és értelme. (A pontozásnál a nyelvtani hibáktól el kell tekinteni.) (1 pont) .…pont 11. 1-5 cm-es méretben rajzoljuk le a mellékelt ábrát és kérjük fel a beteget arra, hogy azt pontosan másolja le. (Egy pont akkor adható, ha a szög-ekből és az oldalakból egy sem hiányzik és meg-van a két közös metszéspont által bezárt négyszög.) (1 pont) .…pont

  30. Yesavage geriatriai depressziós skála 1. Elégedett alapvetően az életével? Igen Nem 2. Sokat csökkent-e az aktivitása és az érdeklődése? Igen Nem 3. Üresnek érzi az életét? Igen Nem 4. Gyakran unatkozik? Igen Nem 5. Többnyire jókedvű? Igen Nem 6. Fél attól, hogy valami rossz történik Önnel? Igen Nem 7. Többnyire boldognak érzi magát? Igen Nem 8. Gyakran érzi elhagyatottnak magát? Igen Nem 9. Jobban szeret otthon lenni, mint elmenni hazulról és új dolgokat csinálni? Igen Nem 10. Érzése szerint több gondja van az emlékezőképességével mostanában? Igen Nem 11. Véleménye szerint csodálatos dolog most élni? Igen Nem 12. Meglehetősen értéktelennek érzi azt az állapotot, amiben most van? Igen Nem 13. Ereje teljében lévőnek érzi magát? Igen Nem 14. Reménytelennek érzi a helyzetét? Igen Nem 15. Véleménye szerint a legtöbb ember jobb helyzetben van mint Ön? Igen Nem Pontszám:_____/15 „Nem” válasz az 1, 5, 7, 11, 13 kérdésekre Normális 3±2 „Igen” válasz a többi kérdésre Enyhe depresszió 7±3 Súlyos depresszió 12±2

  31. IV. Szociális-környezeti tényezők • Legkevésbé mérhető, összetett! • Háztartás: világítás, a kapcsolók elérhetősége, szőnyeg szakadás, csúszás, karfás székek hiánya alacsony támlájú székek, bútorzat elhelyezése, fűtés… • Konyha felszereltsége, gáztűzhely kapcsoló gombjai… • Fürdőszobai fogódzók, síkos, csúszós aljzat, alacsony WC ülőke • Zárak / segítségnyújtás / • Lépcsőház: magas lépcsőfok, korlát hiánya, rossz világítás, csúszásveszély…

  32. Életkor:…….. év Nem:…………… Testsúly: …….….kg Magasság:…………cm 1. Csökkent az élelem fogyasztása az utolsó 3 hónapban étvágytalanság, emésztési problémák, vagy rágási, illetve egyéb okok miatt? 0= súlyos étvágytalanság; 1= közepes étvágytalanság; 2= nem étvágytalan ....pont 2. Testsúlycsökkenés az utóbbi hónapokban? 0= több mint 3 kg; 1= nem tudja; 2= csökkenés 1-3 kg; 3= nincs; .…pont 3. Mozgásképesség? 0= ágyhoz, vagy székhez kötött; 1= lakásban mozog, de nem jár ki; 2=szabad mozgású .…pont 4. Érte-e pszichés stressz, vagy akut betegség az utóbbi 3 hónapban? 0= igen; 2= nem .…pont 5. Vannak-e neuropszichiátriai problémái? 0= súlyos demencia, vagy depresszió; 1= enyhe demencia; 2= nincs ilyen betegsége .…pont 6. Testtömeg index (BMI: kg/m2)= testtömeg (kg) / magasság2 (m2)? 0= BMI kisebb, mint 19; 1=BMI 19-20; 2= BMI 21-22; 3=BMI 23, vagy nagyobb .…pont Szűrés értékelése (maximum 14 pont): ..….pont 12 pont, vagy több: normális, nincs rizikótényező, nincs szükség további felmérésre 11 pont, vagy kevesebb: alultápláltság lehetséges, további felmérés szükséges Mini Nutritional Assessment I. /Szűrés/

  33. Mini Nutritional Assessment II. 7. Önellátó (nem él idősotthonban, vagy kórházban)? 0= nem; 1=igen .…pont 8. Szed-e legalább háromféle gyógyszert? 0= igen; 1=nem .…pont 9. Van-e felfekvés, vagy fekély a bőrön? 0= nem; 1=igen .…pont 10. Hányszor étkezik naponta? 0= egyszer; 1= kétszer; 2= háromszor .…pont 11. Fehérjebevitel kimutatása. Legalább naponta egyszer fogyaszt-e tejet, sajtot vagy joghurtot? Igen Nem Legalább egy héten egyszer fogyaszt-e hüvelyes zöldségfélét vagy tojást? Igen Nem Naponta fogyaszt-e húst, halat vagy baromfit? Igen Nem 0,0= ha 0 vagy 1 igen válasz van; 0,5= ha 2 igen válasz van; 1,0= ha 3 igen válasz van .…pont 12. Fogyaszt-e naponta két vagy több alkalommal gyümölcsöt vagy zöldséget? 0= nem; 1=igen .…pont 13. Mennyi folyadékot iszik naponta (víz, tea, kávé, tej, gyümölcslé)? 0,0= 3 csészénél kevesebbet; 0,5= 3-5 csészével; 1,0= 5 csészénél többet .…pont 14. Az étkezés módja: 0= képtelen segítség nélkül étkezni; 1= önállóan étkezik némi nehézséggel; 2= önállóan étkezik, problémamentesen .…pont

  34. Mini Nutritional Assessment III. 15. Önértékelés az étkezésről: 0= saját értékelése szerint alultáplált; 1= bizonytalan a saját értékelésében; 2= saját megállapítása szerint nincs gondja az étkezéssel .…pont 16. Milyennek ítéli meg saját egészségi állapotát összehasonlítva más hasonló korú személlyel? 0,0= rosszabb; 0,5= nem tudja; 1,0= éppen olyan jó; 2,0= jobb .…pont 17. Karközépi körfogat (MAC): 0,0= MAC kevesebb, mint 21 cm; 0,5= MAC 21-22; 1,0= MAC több, mint 22 cm .…pont 18. Lábszár körfogat (CC): 0= CC kisebb, mint 31 cm; 1= CC nagyobb, mint 31 cm .…pont Felmérés eredménye (maximum 16 pont): ...…pont Szűrés eredménye: ...…pont Összes pontszám (maximum 30 pont): ...…pont Alultápláltsági index: 17-23,5 pont: az alultápláltság kockázata nagy Kevesebb, mint 17 pont: rosszul táplált

  35. Csonttörési index* 1. Hány éves Ön most? Kevesebb, mint 65 (0 pont) 65-69 (1 pont) 70-74 (2 pont) 75-79 (3 pont) 80-84 (4 pont) 85, vagy több (5 pont) .…pont 2. Eltört-e valamelyik csontja igen (1 pont) 50 éves kora után? nem/nem tudom (0 pont) .…pont 3. Volt-e édesanyjának 50 éves igen (1 pont) kora után csípő (combnyak) nem/nem tudom (0 pont) .…pont törése? 4. Az Ön súlya 57 kg, vagy igen (1 pont) kevesebb? nem (0 pont) .…pont 5. Dohányzik-e Ön jelenleg? igen (1 pont) nem (0 pont) .…pont 6. Használnia kell-e karjait/ igen (2 pont) kezét hogy segítsen magának nem (0 pont) .…pont egy székből felállni? 7. Ha volt Önnek csontsűrűség (BMD) mérése, válaszolja a következő kérdést is: Mi volt a BDM mérési ered- T-score≥ -1 (0 pont) ménye (teljes csípő T-score)? T-score -1 és -2 közötti (2 pont) T-score -2 és -2,5 közötti (3 pont) T-score< -2,5 (4 pont) .…pont Összpontszám……..pont

  36. Csonttörési index* II. Értékelés: Látható a pontszámokból, hogy denzitometria végzése esetén 15 pont a maximális, legrosszabb, míg denzitometria nélkül maximálisan 11 pont adható. Denzitometria végzése esetén a ≥ 6 pont elérésekor a kezelés megkezdése megfontolandó. Pont kategóriák törési kockázat(%) törési kockázat(%) BMD mérés nélkül BMD méréssel 1. 0,6/1,8 0,4/0,6 2. 1,4/2,5 0,9/2,6 3. 2,1/3,5 1,9/4,5 4. 3,2/5,1 3,9/7,8 5. 8,2/10,4 8,7/14,1 • *Forrás Dr. Balogh Ádám DE OEC Nőgyógyászati Klinika

  37. Beteg- és idősgondozás

  38. Geriátriai ápolás és gondozás • Nagyon nehéz feladat ! • Multidisciplináris, team munka. • Magyarországon a feltételek nem optimálisak! • Óriási igény! Óriási szükséglet! • Nincs elegendő hely! • Szakdolgozók hiánya… • Pénz, pénz, pénz…

  39. Gyakori egészségügyi problémák • Felfekvés • Vizelet- és széklettartási nehézségek • Étkezési és táplálási problémák • Elesések • Zavartság • Alvási problémák • Rossz közérzet és fájdalom

  40. A 65 évesnél idősebb, közösségben élő idősek lakáskörülményei

  41. Gondozás Ápoló Otthonban és más tartós ápolást biztosító Intézményben Odavaló-e a beteg?

  42. Az intézményi elhelyezés szükségességének felmérése • Egészségügyi szükségletek • Szociális támogatás - bántalmazás • Cognitív functiók - dementia • Testi képességek – önellátás foka

  43. Ápoló Otthon – állandó felügyelet • USA-ban: 16.000 otthon - 1.900.000 ágy • 65 év felett 53 ágy/1000 fő • Elhelyezés valószínűsége korral korrelál 65-74 év 17% 85 év felett 60%

  44. Ami feltétlenül szükséges: • Képesített vezető ápoló • Regisztrált, szakképzett ápolók • Okleveles segédápolók • Teljes munkaidős szociális munkás • Szakképzett foglalkozás-szabadidő terápiás szakember • Képesített gyógyszerész • Rehabilitációs terapeuta • Fogorvos • Szakképzett dietetikus • Lelkészi szolgáltatások • Orvosi szolgáltatások

More Related