Regional Anesthesia

1. Regional Anesthesia

2. Objective • มีความรู้พื้นฐานทางกายวิภาค สรีรวิทยาของ spine, spinal cord • บอกข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการทำ spinal anesthesia • อธิบายขั้นตอนในการเตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ spinal anesthesia ได้อย่างถูกต้อง

3. Objective • เลือกใช้ชนิดและขนาดของยาชาในการทำ spinal anesthesia ได้อย่างเหมาะสม • บอกวิธีการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับ spinal anesthesia ในระหว่างและหลังการทำผ่าตัดได้ถูกต้อง • บอกภาวะแทรกซ้อน การป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนได้

4. Regional Anesthesia • การทำให้หมดความรู้สึกในส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกายชั่วคราว • Spinal: ฉีดยาชาเข้าไปในช่อง subarachnoid • Epidural ฉีดยาชาในช่อง epidural space • Caudal

5. Anatomy

6. Anatomy

7. Anatomy

8. Anatomy

9. Anatomy

10. Anatomy • Spinal cord ends in • Neonate L3-4 • Adult L1 • Dural ends in • Neonate S4 • Adult S2

11. Anatomy

12. Physiology • Principle site of action : nerve root • Anterior nerve root:efferent motor and autonomic outflow • Posterior nerve root:somatic & visceral sensation

13. Somatic Blockade

14. Differential Blockade • Spinal nerve roots : mixtures of fiber types • Concentration gradients • Typically results in sympathetic blockade 2 segments higher than sensory block

16. Autonomic Blockade • Cardiovascular effect • Typically, ↓BP • May be ↓HR and cardiac contractility degree (level) of sympathectomy • Venodilation ใต้ต่อระดับ sympathetic block • Venous return & SVR  • HR  จากยับยั้ง sympathetic cardiac accelerator fiber T1-4

17. Autonomic Blockade • Cardiovascular effect • Minimize degree of hypotension • Volume loading 10-20 mL/kg • Head-down position • Vasopressor drug • Left uterine displacement

18. Autonomic Blockade • Respiratory effects • มีผลเพียงเล็กน้อย • High spinal block : intercostal, abdominal m. paralysis • Caution in patients severe lung disease ควรให้ระดับการ block ต่ำกว่า T7

19. Autonomic Blockade • Gastrointestinal function • Vagal tone dominant → contracted gut with active peristalsis • Urinary tract • มีผลน้อยต่อ renal function • Loss of autonomic bladder control→urinary retention • Metabolic & endocrine

20. Indication • Lower abdominal, urogenital, lower extrimity surgery • Conjunction with general anesthesia

21. Contraindication • Absolute • Patient refusal • Skin infection at injection site • Coagulopathy • Severe hypovolemia

22. Contraindication • Relative • Sepsis • Bacteremia • Increase intracranial pressure • Psychosis or dementia • Peripheral neuropathy

23. Spinal/Epidural Anesthesiaบล็อกหลัง

24. Landmark • คลำหา landmark:iliac crest แนวตั้งฉากกับ spinous processL4-5 • เลือกตำแหน่งที่ต่ำกว่า L2

25. Position

26. Anatomy

27. Epidural Anesthesia

28. การเตรียมอุปกรณ์ เตรียมอุปกรณ์ resuscitation พร้อมใช้เสมอ

29. การเตรียมอุปกรณ์ • อุปกรณ์ในการทำหัตถการ • ยา vasopressor และ resuscitation

30. Needles

31. การเตรียมผู้ป่วย • อธิบายผู้ป่วยเกี่ยวกับขั้นตอน ภาวะแทรกซ้อน • งดน้ำและอาหารอย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง • วัด vital sign ทุก 2-3 นาที • เปิดเส้นให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ก่อนเริ่มทำหัตถการ • จัดท่าผู้ป่วย (นอนตะแคง นั่งหรือท่าคว่ำ)

32. ขั้นตอนและวิธีการทำ • ทายาฆ่าเชื้อโรคบริเวณที่จะทำหัตถการ และปูผ้าปลอดเชื้อเน้นเทคนิค sterile เสมอ • ฉีดยาชาตำแหน่งที่ต้องการ ด้วยเข็มขนาด 25-27G • วิธีการจับ spinal needle • ตรงโคนเข็ม ห้ามจับปลายเข็มเด็ดขาด • ให้แนวตัดของปลายเข็ม (bevel) ขนานกับแนว sagittal ของลำตัวผู้ป่วย

33. Approach

34. ขั้นตอนและวิธีการทำ • ค่อยๆ ดันเข็มเข้าไปตรงๆ ทีละน้อย จนทะลุ dura mater • ปลายเข็มเข้าไปในช่อง subarachnoid ดึง stylet ออก จะเห็น CSF ไหลออกมา • ฉีดยาชาชนิดสำหรับทำ spinal block ตามปริมาณที่ต้องการ โดยทดสอบดูด CSF จนเห็นวุ้นใสปนกับยาชา (เฉพาะกรณีใช้ hyperbaric solution เท่านั้น) • ดึงเข็มและ syringe ออกพร้อมกัน

35. Spinal Anesthetic Agents • Only preservation free solution • Hyperbaric solution : heavier than CSF • Hypoboric solution : lighter than CSF CSF : specific gravity 1.003-1.008 at 37 C

36. ปริมาณยาชาเฉพาะที่สำหรับ SB

37. Factors affecting level of SB • Baricity of anesthetic solution • Position of patient • Drug dosage • Site of injection

38. Assessing level of blockade • Sensory level : pinprick • Sympathectomy : skin temperature • Motor : Bromage scale

39. Complication

40. Complication Acute onset • Cardiac arrest • High/Total spinal block • Anaphylaxia • Systemic toxicity • Hypotension

41. Complication • Hypotension BP = SVR X CO CO = HR X SV • SVR  contractility, after load, preload

42. Complication Late onset • Backache • Urinary retention • Male > female • Use shortest acting & least amount of drug • Limit amount of iv fluid

43. Complication Late onset • Transient Neurologic Symptoms (TNS) • Back pain radiating to legs without sensory/motor deficits • Occurring after resolution of SB, spontaneously within several days

44. Complication Late onset • Postdural puncture headache (PDPH) • CSF leaks from dural puncture site • Typically; bilateral, fronto-occipital/retroorbit • Hallmark : asso. with position • Onset 12-72 hrs after procedure

45. Complication Late onset • Postdural puncture headache (PDPH) • Related to • Needle size, type and pt. population • Treatment : • Conservative • Epidural blood patch

46. Complication Late onset • Cauda Equina Syndrome & other neurologic deficits • Meningitis & Arachnoiditis • Epidural abscess • Spinal& epidural hematoma

47. Thank you for your attention