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Comment prescrire un IEC et/ou ARAII au cours de l ’insuffisance rénale ?

Comment prescrire un IEC et/ou ARAII au cours de l ’insuffisance rénale ?. P r . Inass LAOUAD. Relation entre le DFG et le risque d’événements C ardio-Vasculaire. Shastri S. AJKD 2011. 57: 832.

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Comment prescrire un IEC et/ou ARAII au cours de l ’insuffisance rénale ?

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Presentation Transcript

  1. Comment prescrire un IEC et/ou ARAII au cours de l’insuffisance rénale ? Pr. InassLAOUAD

  2. Relation entre le DFG et le risque d’événements Cardio-Vasculaire Shastri S. AJKD 2011. 57: 832

  3. Prévalence d’événement coronaire de novo selon le niveau de la fonction rénale dans la population générale Manjunath. J Am Coll Cardio 2003

  4. Indications de la prescription d’un IEC/ARAII en Cardiologie Prévention des événements Cardio-Vx HTA Insuffisance Cardiaque Congestive Post infarctus de Myocarde

  5. Comment prescrire un IEC/ARAII au cours de l’IRA ?

  6. Causes d’insuffisance rénale aigue en cardiologie • Hypo perfusion rénale: • Hypotension artérielle • Hypovolémie due aux diurétiques • Hypovolémie efficace par bas débit cardiaque • Sténose bilatérale des artères rénales • Néphrotoxicité concomitante: • Injection produits de contraste iodé

  7. Comment procéder ? • Arrêter l’IEC/ARAII pendant 48 h • Arrêter les diurétiques si grande hypotension • Réévaluer l’état cardiaque et rénal • Pronostic cardiaque prime ++++ • Si besoin garder les thérapeutiques et accompagner le malade • EER ++ (hémofiltration versus hémodialyse) • Assez souvent transitoire mais parfois définitive • Dialyse péritonéale si insuffisance cardiaque sévère

  8. Comment prescrire un IEC/ARAII au cours de l’IRC ?

  9. Les IEC/ARAII ne sont pas contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale • La prudence s’impose selon le degré d’insuffisance rénale

  10. Comment évaluer la fonction rénale d’un patient ?

  11. Cockcroft ou MDRD ? • Créatinine est un marqueur imparfait du DFG • Mesure du DFG: méthode de référence mais compliquée • Formules d’estimations du DFG: plus simples • MDRD sous-estime la baisse débutante du DFG • Cockcroft surestime l’insuffisance rénale avancée • MDRD plus adapté Mais • Cockcroft plus pratique au lit du malade

  12. A partir de quel niveau de fonction rénale est-il prudent de s’abstenir de la prescription d’un IEC/ARAII?

  13. Stades de la maladie rénale chronique selon la NKF Néphroprotection+++ Hémodialyse oui Stade I Lésionsrénales avec DFG normal ou Stade II Lésionsrénales avec  Modérée DFG • Stade III • Modérée DFG • Stade IV • sévère DFG Stade V Insuffisance Rénale Terminale 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0 DFG (mL/min/1.73m2) Prudence ! National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266

  14. Que retenir ? • Eviter l’introduction d’IEC/ARAII < 30ml/min/m2SC • Mieux vaut arrêter l’IEC/ARAII < 20ml/min et jusqu’à mise en hémodialyse • Risque décompensation aigue de l’IRC • Risque d’hyperkaliémie • Balance bénéfices-risques • Autoriser voir même très bénéfique chez le dialysé chronique

  15. Comment minimiser les risques liées à la prescription d’un IEC/ARAII en insuffisance rénale ?

  16. Débuter le traitement le soir au coucher. • Débuter à faibles doses (15 à 25% de la dose maximale recommandée) • Surveiller pression artérielle et créatininémie 1 à 2 semaines après le début du traitement • Surveiller pression artérielle et créatininémie à chaque augmentation de doses. • Arrêter si dégradation de la fonction rénale (>30%)

  17. Surveiller les médicaments associés: • Proscrire les AINS • Éviter les antibiotiques néphrotoxiques • Éviter les produits de contraste iodés • Pas de double blocage du SRAA • ONTARGET 2008 • ALTITUDE 2012

  18. Comment prévenir l’hyperkaliémie ? • Pas de diurétiques épargneurs de Potassium • Pas de double blocage du SRAA • Pas de sel de régime à fort contenu en potassium • Préconiser un régime pauvre en potassium • Corriger les situations d’acidose métabolique ou d’hyperglycémie avec acido-cétose • Préconiser résines échangeuses de potassium (Kayexalate)

  19. Surveiller les médicaments associés: • Proscrire les AINS • Éviter les antibiotiques néphrotoxiques • Éviter les produits de contraste iodés • Pas de double blocage du SRAA • ONTARGET 2008 • ALTITUDE 2012 • Adapter les diurétiques

  20. Diurétiques Anti-aldostérone A proscrire en cas d’IR Hyperkaliémie Diurétiques de l’anse Diurétiques Thiazidiques Association utile Et efficace Arrêter DFG< 30ml/min inutile

  21. PREVENTION = EDUCATION • Déshydratation • Tb digestifs (diarrhée, vomissements) • Fièvre • Chaleur, canicule • Jeûne pendant le Ramadan LE MALADE CARDIAQUE DOIT CONNAÎTRE LES SITUATIONS A RISQUE +++ IL FAUT SAVOIR ARRETER LES MEDICAMENTS OU CONSULTER OU FAIRE UN CONTRÔLE BIOLOGIQUE

  22. Pablo Picasso 1961

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