ESTUDOS CASO - CONTROLE

1. ESTUDOS CASO - CONTROLE Guilherme Galvão Marina Santana Ramon Soares Raquel Neta Segunda

2. Princípios Básicos • Tipo de estudo observacional – 2 grupos : Casos e controles. • Objetivo: identificar fatores de risco ou exposições ou freqüência entre casos • Fator protetor X Fator de risco

3. Princípios Básicos • Identificar a população que produziu os casos – coorte real ou imaginária. • Controles – estimar a frequência de exposição na coorte/ amostra da população que produziu os casos.

4. Princípios Básicos

5. Princípios Básicos Tabela 1: Apresentação de dados em um estudo de coorte – exposição dicotômica População fechada – Cálculo direto de RR e de OR RR – (a/P1)/(c/P0) - expostos/não expostos OR – (a/b)/(c/d) – casos/não-casos

6. Princípios Básicos • Casos selecionados – surgiram de dentro da coorte. • Controle – amostra da população que não desenvolveu a doença. • Únicas medidas – proporções de pessoas expostas, não se tem o nº de P1 e P0. • O Nº de casos e controles – definidos arbitrariamente. • Cálculo de RR e OR não é direto. • FRAÇÃO AMOSTRAL (f ) – proporção da população que é selecionada como controle no estudo. • Sem viés – (b/d) fornece uma boa estimativa de (P1/P0).

7. Princípios Básicos • RAZÃO DE CHANCES DE EXPOSIÇÃO – medida de quanto a exposição é mais freqüente em casos do que em controles. • RCE = (a/c)/(b/d)

8. Definição e Seleção dos Casos • Definir: doença, severidade e inclusão de casos prevalentes ou incidentes • Podem ser incluídos todos os casos da população mas geralmente se trabalha com uma amostra. • DEFINIÇÃO DO CASO – achados laboratoriais ou clínicos. • SEVERIDADE DA DOENÇA – fatores de risco podem variar para os diferentes graus da doença (morbidade, mortalidade, infecção, sequela, etc. • INCIDENTES X PREVALENTES – incidentes surgem num período fixo de tempo/ prevalentes indivíduos com a doença em questão em um momento do tempo: - ainda estão vivos - ainda estão doentes - modificação dos hábitos (exposição)

9. Definição e Seleção dos Casos • FONTES DE SELEÇÃO DE CASOS -Serviços de saúde (ambulatório; hospital; notificação compulsória; registro de doenças). -Grupo populacional definido (escolares; residentes de um área geográfica). IMPORTANTE: independente da fonte de casos, a melhor é aquela que permitir selecionar controles como uma amostra representativa da população que produziu os casos.

10. Controles • devem representar a distribuição de exposição na população que originou os casos; • devem ser exatamente da mesma população que originou os casos ou de uma população com características relevantes similares aoscasos;􀂾o processo de seleção independe do statusde exposição; • quantidade (máximo 4 controles para um caso)! • mesmo quando casos e controles são da mesma população (ou similares) pode ocorrer viés de seleção !!! exs: perdas seletivas de potenciais controles e óbitos

11. Tipos de Controles • populacional:menos suscetível a viés de seleção. • Hospitalar: -exposição não seja fator de risco para doença controle - viés de Berkson: estuda uma população de doentes de um serviço de urgência hospitalar, encontram-se frequentemente associações estatísticas entre doenças que não se encontram associadas, nem na população em geral, nem patogenicamente • Óbitos: - as características relacionadas com o óbito estarão sobre-representadas

12. Tipos de controles • vizinhança- quando não é possível de definir a população que originou os casos ou quando há necessidade de controles saudáveis -reduz custo no processo de seleção - pareamento por condições sócioeconômicas e ambientais (!!!sobrepareamento!!!)􀂾 • Parentes e amigos: contribuem mais - hábitos comuns (!!!sobrepareamento!!!) - gêmeos-fatores genéticos

13. Qual(is) e quantos controles? • Ex1: estudo da doença deHodgkinem São Paulo2 grupos de controles: pacientes com câncer não linfático internados nos mesmos hospitais que os casos, pareados por idade e sexo e gêmeos dos casos. • Ex2: estudo sobre acidentes de trabalho e características individuaisesócioeconômicasem Pelotas3 grupos controles: populacional, vizinhança e trabalho

14. Aferição da Exposição • Questionários (entrevistas; telefone; correios) • Registros médicos • Problemas com o respondente (memória/natureza da exposição) • Problemas com o observador (cegamento) • Viés de Informação; viés do observador; viés do respondente; viés de memória ou recall bias

15. Pareamento: quando? • para controlar confundimento (introduz viés de seleção –tende a hipótese de não associção -análise pareada) • para controlar variáveis de difícil mensuração (estilo de vida; fatores genéticos) • quando não se tem a lista de todos os controles elegíveis; Pareamento é vantajoso quando a distribuição da variável de confusão difere entre casos e controles; Pareamento para variáveis que não são confundidoras(variável relacionada somente com a exposição ou uma variável interveniente) compromete a eficiência do estudo

16. Análise – Razão de Chances Razão de Chances(odds ratio - OR)  medida da força da associação entre exposição e a doença sob estudo ex: OR de 3 OR de 1 OR de 0,5 (fator de proteção)

17. Análise – Razão de Chances • Ao encontrar associação,atentar para riscos: • Ter ocorrido devido ao acaso • Viés de seleção • Viés de informação • Controle incompleto das variáveis de confundimento. • Casualidade reversa

18. Análise de estudos não pareados OR = (a/c) / (b/d) = a x d/ b x c

19. Análise de estudos não pareados • Para testar a hipótese nula( OR=1) usa-se o X2 (qui-quadrado) X2 = [(ad - bc)2 x n] / [(a + b) x (c + d) x (b + d)]

20. Análise de Estudos não pareados • Há mais de um nível de exposição • Cada nivel de exposição é comparado com o não exposto • n1 = a + b + c + d • n2 = a + b + e + f

21. Análise de Estudos Pareados • Para n1  OR = (a/c) / (b/d) = a x d/ b x c • Para n2 OR = (a/e) / (b/f) = a x d/ b x c

22. Análise de estudos pareados • Estudo de caso-controle pareado individualmente • Observar os pares concordantes e discordantes • Os únicos pares relevantes para estimar OR são os discordantes em relação à presença de exposição ( b e c) • Maior nº de pares discordantes em que controle é exposto mas o caso não ,comparado ao nº de pares em que o controle exposto é casos não  maior será o OR • ORp = b/c

23. Análise de estudos pareados • Para testar hipótese nula (ORp = 1) , usa-se o teste de McNemar X2McNemar = [(b – c) – 1]2 / (b + c)

24. Frações atribuíveis em estudos de caso controle • Não é possível a estimativa das taxas de incidência para a população como um todo • Não é possível calcular os riscos atribuíveis aos expostos ou para a população • È possível calcular a fração atribuível entre os expostos

25. Frações atribuíveis em estudos de caso controle FAE = OR-1 ⁄ OR = 1 - 1 ⁄ OR • Quanto da doença pode ser atribuído à exposição • Fração atribuível entre à população pode ser calculada considerando os controles como representativos da população

26. Seleção de controles e a premissa da raridade da doença • Considera que para todo estudo de caso controle existe uma coorte imaginária • Permite a estimativa de risco relativo • Estratégia eficiente de amostragem

27. Seleção de controles e a premissa da raridade da doença • Ex: nível de prostaglandina sérica e o infarto do miocárdio- “caso Base” • È possível determinar a razão de risco A/ A +B /C /C+D Os controles são representativos da população e são os indivíduos do início da coorte A+B= P1 C+D= P0

28. Vantagens • Relativamente Barato - controles  População • Útil para investigação de doenças raras • Podem ser empregados exames ou teste caros • Relativamente rápido- não necessita da progressão da doença • Permite a investigação de uma maior variedade de fatores de risco

29. Desvantagem • Mais susceptível à viés de seleção (controles) • Inadequado para investigar exposições raras, a não ser que relação entre a exposição e a doença seja muito forte • Não é possível fazer uma estimativa de incidência • Dificuldade para assegurar a correta sequência de eventos