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如何改善 CRT 的疗效

如何改善 CRT 的疗效. 黄德嘉 四川大学华西医院心内科. 选择合适的病人 选择恰当的植入时机 左室电极植入位置 术后综合管理. 选择合适的病人. LBBB VS RBBB QRS 宽度 缺血和非缺血性心衰. QRS 形态对疗效的影响. 非 LBBB 病人 CRT 反应率低. 非 LBBB 病人 QRS 宽度选择≥ 150ms 的依据. 2012 ESC 指南的新改变. 左室扩大程度不作为适应证指标 IV 级心功强调应为非卧床患者， CRT 仅改善症状减少住院而不降低死亡率 强烈推荐选择 LBBB 病人. QRS 宽度. MADIT-CRT 实验.

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如何改善 CRT 的疗效

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Presentation Transcript

  1. 如何改善CRT的疗效 黄德嘉 四川大学华西医院心内科

  2. 选择合适的病人 • 选择恰当的植入时机 • 左室电极植入位置 • 术后综合管理

  3. 选择合适的病人 • LBBB VS RBBB • QRS宽度 • 缺血和非缺血性心衰

  4. QRS形态对疗效的影响

  5. 非LBBB病人CRT反应率低

  6. 非LBBB病人QRS宽度选择≥150ms的依据

  7. 2012 ESC指南的新改变 • 左室扩大程度不作为适应证指标 • IV 级心功强调应为非卧床患者，CRT仅改善症状减少住院而不降低死亡率 • 强烈推荐选择LBBB病人

  8. QRS宽度

  9. MADIT-CRT实验 QRS宽度与一年后左室重构逆转的关系

  10. MADIT-CRT亚组分析

  11. 缺血和非缺血性心衰

  12. CARE—HF试验中缺血性和非缺血性心衰比较

  13. CARE HF :缺血性心衰和非缺血性心衰的比较 Wistrom E . et al : Eur Heart J 2009

  14. Reverse试验：缺血性心衰和非缺血性心衰（ Ⅰ/ Ⅱ心功）左室重构比较 Linde et al . JACC 2010;56:1826

  15. 合并疾病对病人选择的影响 • 严重肾功能不全：4-5级 血清肌肝＞3.0mg/dl • 严重肺功能不全（COPD） • 外科换瓣术或放疗后（解剖结构改变）

  16. 选择恰当的植入时机

  17. 从危险因素到心力衰竭 心肌梗死 冠脉内血栓 心律失常和EF下降 猝死 心肌缺血 重构 B 冠心病 心脏扩大 C和D 动脉硬化 左室肥厚 HF 危险因素 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 肾脏疾病 死亡 A

  18. 心衰器械治疗策略的重大转变 2012 指南 BLACK PACE • 治疗时机前移 • 重度心衰（III，IV）轻度心衰（II） • 心功能相对正常,心室起搏依赖；电不同步

  19. 非卧床Ⅳ级心功 • CRT临床试验中＞75%病例为Ⅲ级心功，少数为Ⅳ，D级心衰。 • 这类病人中，如果经常需要正性肌力药物治疗，不能耐受β-阻滞剂，植入CRT后症状改善不明显，心衰住院事件增多，不应将CRT作为挽救性治疗措施。 —— 2012 EHRA/HRS 专家共识

  20. CRT无反应的原因

  21. MADIT-CRT试验：左室电极位置对终点事件的影响

  22. MADIT-CRT试验：左室电极位于心尖部终点事件发生率增加MADIT-CRT试验：左室电极位于心尖部终点事件发生率增加

  23. 左室电极位于疤痕区和非疤痕区的比较（复合终点：死亡+心衰住院）左室电极位于疤痕区和非疤痕区的比较（复合终点：死亡+心衰住院） —Khan Fz , ACC 2010 . TAGET 试验

  24. Incremental 试验：将左室电极放在左室最后收缩部位 —Van Deursen C at al . Circ Arrhythm.Electtophysiol 2009;2:580

  25. QLV间期的测量 —Ellenbogen K A et al . Smart –AV trial, Circalation .2011

  26. 6个月CRT反应率与QLV间期的关系 —Ellenbogen K A et al . Smart –AV trial, Circalation .2011

  27. 左心室电极位置选择的建议 • 尽可能放在左心室最后电激动或最后收缩的部位。 • 术中测量右室—左室电极部位电激动的时间差，有助判断左室电极位置是否恰当，至少应大于75ms. • 左室电极不应放在心梗后的心肌瘢痕部位。 • 一般情况下应选择心脏后静脉或侧静脉及其分支，应避免将左室电极放在心尖部。

  28. CRT术后优化药物治疗的重要性 • 慢性心衰患者心功能的动态变化（稳定、恶化或改善）合并其他疾病状态的改变，均需随时调整（优化）药物治疗 • 对CRT有反应者药物优化治疗的目的：（1）进一步改善症状；（2）调整心衰一线药物的使用，使患者在降低死亡率方面进一步获益；（3）减少ICD电击；（4）治疗心律失常和其他伴发疾病 • 对CRT无反应者：寻找与器械无关的原因并采用相应药物治疗

  29. 心衰病人用药复杂 • 平均每天服9-13种药 • 需同时治疗多种疾病：冠心病、高血压、糖尿病、房颤 • 心衰治疗的一线用药： β-阻滞剂、ACEI或ARB，醛固酮拮抗剂、利尿剂对血压、血电解质、肾功均有影响

  30. CRT术后停速尿（20mg qd)5天 液体指数 阻抗 AT/AF 负荷 房室起搏比 （100%→25% ） 平均心率 病人活动量

  31. 术后药物使用与ICD治疗的关系 ——SCD-HeFT亚组分析 ACEI或ARB ICD治疗（VT/VF）组：94%（175） ICD未治疗组： 94%（519） 95%CI 0.88（0.48-1.61） P=（0.67） β-阻滞剂 ICD治疗组： 56%（105） ICD未治疗组：75%（413） 95%CI 0.55（0.41-0.73）P ﹤0.0001 ——Poole JE ESC 2012 Munich,Germany

  32. 预测ICD治疗的多因素分析 SCD-HeFT试验 ——Poole JE ESC 2012 Munich,Germany

  33. 与器械无关的CRT无反应常见原因 • 心律失常 • 贫血 • 瓣膜病 • 心肌缺血 • COPD • 肾功衰 • 睡眠呼吸暂停 • 抑郁（11%-28%），焦虑（11%-26%）

  34. CRT术后优化药物治疗 • 优化药物治疗在CRT术后随访中与器械随访具有同等重要的意义 • 优化药物治疗可提高CRT的反应率 • CRT提供了增加RASS系统阻断剂用量的可能性。争取达到靶剂量和最佳剂量的联合用药，将使CRT患者在症状改善，减少ICD电击和降低死亡率方面进一步获益 • 器械的诊断参数为及时准确优化药物治疗提供了有价值的信息

  35. 提高CRT疗效 • 选择理想适应症的病人：心功能，QRS（LBBB），肾功能，合并疾病 • 寻找并纠正无反应的原因：过早停用利尿剂，摄入食盐过多，贫血，肾功衰，甲状腺功能减退，心律失常, • 更换左室电极位置 • 双心室起搏比例应达到90%以上 • 重新程控起搏器，AV,VV间期 • 优化药物治疗:起搏器诊断参数的应用,心律失常,肺阻抗（容量负荷）

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