Morte dell’organismo

1. Biologicamente la Morte è la cessazione della vita e, poiché la vita è assenza di Morte, per evitare il circolo vizioso è necessario precisare la nozione di vita. La vita è l’insieme delle funzioni che resistono alla Morte(F. X. Bichat) Morte dell’organismo Si chiarisce così che la vita di un organismo presuppone dei «sistemi teleologici» tra loro coordinati, per cui la Morte consiste nella definitiva disintegrazione di tale organizzazione. Secondo alcuni gli organismi unicellulari senza differenziazioni funzionali sono «immortali», e perché la Morte è inevitabile in tutti gli organismi complessi. L’uomo è un organismo complesso che presenta varie funzioni armonicamente integrate, delle quali è anche possibile una separazione

2. Funzionale: Si possono mantenere in vita i cosiddetti «vegetali umani», che hanno le sole funzioni vegetative, in quanto hanno definitivamente perso le funzioni sensitiva e razionale; e d’altro canto si può intervenire sulle funzioni vegetative rianimando e/o sostituendo alcuni organi vitali. Viene così messa in discussione la caratteristica fondamentale della Morte, ossia la sua irreversibilità, e ci si può allora chiedere in che cosa essa consista. Cronologico: la Morte sembra essere un processo graduale, più che un evento istantaneo: morire non è come varcare la soglia di casa, ma è come imboccare dei corridoi, i tradizionali atria mortis. Funzionale + cronologico.Con un’altra analogia si può dire che la Morte consiste nello spegnimento definitivo delle lampade corrispondenti ai vari organi: il problema prioritario sta nel sapere quale sia (ammesso che ce ne sia una) la lampada «essenziale», spenta la quale possiamo dire che l’organizzazione è dissolta e quindi è intervenuta la morte. Filosofia. La definizione di «Morte» è un problema filosofico (o concettuale), in quanto presuppone una qualche concezione dell’uomo, ed è distinto (e indipendente) dal problema tecnico dell’accertamento della Morte : quando accerta (o dichiara) la Morte, il medico presuppone sempre una qualche definizione, in quanto l’accertamento consiste nel determinare se sono soddisfatte le condizioni previste dalla definizione.

3. Tripode vitale • Cuore e polmoni sono fondamentali per la vita organica (accomuna animali e vegetali) • Cervello esclusivo della vita animale

4. La rottura del Tripode vitale • La morte cardiaca non conduce necessariamente alla morte cerebrale (trapianto di cuore) • Anche se si arrestano le funzioni del cervello è possibile mantenere il sangue ossigenato attraverso una macchina cuore-polmoni

5. Dove risiede la vita? • encefalocentrica (Platone) • cardiocentrica (Aristotele) • pneumocentrica (Stoicismo)

6. L. 29 dicembre 1993 n. 578 La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo” (emisferi e tronco cerebrale)

7. Due morti o due criteri di accertamento? • 1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e può essere accertata con le modalità definite con decreto emanato dal Ministro della Sanità. • 2. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo ed è accertata con le modalità clinico-strumentali definite con decreto emanato dal Ministro della Sanità (art. 2, 1° e 2° co., l. 29.12.1993, n. 578).

8. CNB • Sono diversi i criteri, ma non è diverso il concetto clinico di fondo: • la morte encefalica non porta alla morte, ma è la morte dell’individuo, quando i segni indicati dalla legge sono rilevati in modo completo durante un tempo sufficiente: • La morte avviene quando l’organismo cessa di essere un tutto, mentre il processo del morire termina quando tutto l’organismo è giunto alla completa necrosi

9. Perché il concetto di morte per un uomo deve essere diverso da quello che usiamo per un coniglio o per una mucca? L’essere umano non è forse un animale?

10. Perché sono possibili gli espianti di organi per il trapianto • 3 dicembre 1967 Barnard effettua il primo trapianto di cuore al Grote Schuur Hospital di Città del Capo • Giugno 1968 un Comitato ad hoc della Harvard Medical School propone di definire la morte come (totale morte dell’encefalo) irreversibile perdita delle funzioni cerebrali, accertata su basi cliniche o elettroencefalografiche

11. Sviluppi storici • 1967 Primo trapianto di cuore effettuato da Christian Barnard a Città del Capo senza che la comunità scientifica si fosse ancora pronunciata. • 1968 Commissione di Harvard propose un “nuovo criterio di morte il coma irreversibile” : consentendo che lo stato di irreverbilità della cessazione delle funzioni vitali dovesse potesse essere accertato anche su basi puramente funzionali • 1980 President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research “perdita della capacità dell’organismo di esistere come un tutto integrato” • 2006 Pontificia Accademia Scientiarum The Signs of Death • 2009 Controversies in the Determination of Death: A White Paper by the President’s Council on Bioethics

12. Sviluppi storici • D.m. 11.8.1969 indica le modalità per l’accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni cerebrali primitive e sottoposti a rianimazione e • D.m. 9.1.1970 (modificato nel 75) consente, per la prima volta, unitamente al prelievo a cuore battente di altri organi, anche quello del cuore • 1991 Comitato Nazionale per la Bioetica Definizione e accertamento della morte dell’uomo • L. 29 dicembre 1993 n. 578 regolamento, dell’11 aprile 2008 (che sostituisce quello del 1994) • 2006 Pontificia Accademia Scientiarum The Signs of Death • 2009 Controversies in the Determination of Death: A White Paper by the President’s Council on Bioethics • 2010 Comitato Nazionale per la Bioetica I Criteri per l’accertamento della morte

13. Sistema nervoso • E’ un fascio composto da circa di 100 miliardi neuroni che a loro volta interagiscono tra loro attraverso migliaia di contatti (sinapsi). • Nel cervello alcuni neuroni possono essere interessati a circa 150.000 sinapsi. • I neuroni usano l’elettricità per mandare segnali attraverso il corpo e funzionano molto più velocemente di un filo metallico • L’impulso elettrico causa un segnale chimico e il segnale chimico determina la sinapsi

14. Il Cervello • Gerald Edelman spiega che il semplice atto di enumerare le sinapsi dedicando un secondo a ciascuna richiederebbe 32 milioni di anni • Il mondo esterno è un caos che viene ricostruito dal cervello. • Ad esempio non esistono i colori, ma il cervello compara la quantità di luce riflessa nelle lunghezza d’onda lunga (rosso), media (verde), piccola (blu) e da questa comparazione crea i colori che noi vediamo.

16. Riduzionismo biochimico Stimoli elettrici + Reazioni chimiche

17. Corpo calloso • Velo occipitale • Cervelletto • Midollo spinale • Ponte • Polo frontale

18. Sistema nervoso Caratteristica del SNC umano è lo sviluppo e l’alto grado di specializzazione della corteccia ( Cervello) che è deputata ad analizzare gli impulsi sensoriali e viscerali, integrare le informazioni trasformandole in risposte muscolari e ghiandolari efficienti. È sede inoltre delle attività superiori: memoria, ragionamento, apprendimento. Il cervelletto è la struttura nervosa deputata a rendere armonici i movimenti, a coordinarli e ad adeguare ad essi la postura generale dell’organismo. Il tronco cerebrale controlla fondamentali attività vitali, come il respiro, il ritmo sonno-veglia e importanti aspetti dell’omeostasi dell’organismo. Il midollo spinale è il centro di smistamento per gli impulsi da e per la periferia, dal collo in giù e sede di integrazione di atti riflessi ( Arco)

19. coma • la persona non può essere risvegliata, ma compie movimenti di difesa mirati contro stimoli dolorosi (grado I); • è del tutto priva di reazioni mentre persistono intatti gran parte dei riflessi (grado II); • scomparsa dei riflessi tendinei (grado III); • scomparsa di tutti i riflessi, arresto della respirazione spontanea e della regolazione delle funzioni circolatorie con caduta della pressione arteriosa, persistenza dell'attività cardiaca (grado IV). • In quest'ultimo caso diventa indispensabile la respirazione assistita mentre sussiste il pericolo di disturbi del ritmo cardiaco. • A questi 4 stadi ne va aggiunto un quinto (grado 0), meno grave: la persona cade in un sonno profondo dal quale è possibile risvegliarla solo con vigorose stimolazioni dolorose e ripiomba nel sonno non appena cessano gli stimoli; alcuni studiosi chiamano questa condizione stupor.

20. coma Le espressioni Coma vigile, stato vegetativo, demenza totale, si riferiscono a quelle condizioni dove la persona è vigile, cioè sveglia, ma totalmente incapace di qualsiasi atto indicante un'attività mentale anche minima. Il cervello è capace di atti autoregolativi della vita vegetativa mentre perde completamente la possibilità di quelli relativi alla vita di relazione

21. Morte cerebrale o accertamentodella morte con criteri neurologici Nella morte cerebrale si ha un gravissimo danno del cervello per cui l'organo non è più in grado di assicurare la normale funzionalità respiratoria, cardiocircolatoria, gastrointestinale e la sopravvivenza è possibile solo mediante dispositivi meccanici. L'assenza di ogni attività cerebrale in caso di morte cerebrale è documentata anche dall'elettroencefalogramma , che non mostra alcuna attività (EEG isoelettrico o «piatto»), mentre di solito l'EEG del Coma mostra un andamento regolare con onde lente di alto voltaggio

22. Stato vegetativo persistente (permanente) – morte corticale Una condizione dei pazienti con danno cerebrale severo nei quali il coma è progredito ad uno stato di veglia non corrispondente allo stato di consapevolezza o coscienza. In genere il paziente mantiene inaltrata l’attività cardio-circolatoria, il rapporto sonno- veglia, risponde automaticamente a determinati stimoli. Il comitato australiano 'National Health and Medical Research Council ha suggerito come alternativa il termine non responsitività dopo il coma ("post coma unresponsiveness").

23. Morte corticale o stato vegetativo Questi pazienti nello stato vegetativo spesso aprono gli occhi. Possono seguire cicli sonno-veglia, oppure stare in uno stato di veglia cronico. Possono mostrare alcuni comportamenti che possono essere il prodotto di un parziale stato di coscienza, come il digrignamento dei denti, ingoiare, singhiozzare, sorridere, lacrimare e piangere, fare moine, farfugliare, sbuffare, oppure urlare senza alcuno stimolo esterno apparente.Molti pazienti emergono da uno stato vegetativo in poche settimane, ma per quelli che non si ricuperano entro i 30 giorni si parla di stato vegetativo persistente. Le possibilità di ricupero dipendono dalla entità della lesione al cervello e dall'età del paziente, con le migliori possibilità di ricupero per i giovani rispetto agli anziani. Generalmente gli adulti hanno il 50% ed i bambini il 60% di chance di ricuperare la coscienza da uno stato PVS nei primi 6 mesi.Dopo un anno, le possibilità che un paziente in stato vegetativo persistente (PVS) riguadagni la coscienza sono molto bassi e la maggior parte dei pazienti che ricuperano la coscienza esperimentano disabilità significative.

24. Morte corticale • Alcune autorevoli fonti sostengono che il Coma Apallico (PVS) sia, in effetti, irreversibile, e che i pochi pazienti di cui viene riportato il ricupero non stavano soffrendo del vero PVS. Questa conclusione è sotto oggetto di disputa, comunque, dal momento che ci sono stati casi come quello di un uomo in Australia che venne seguito attentamente per anni prima del suo improvviso 'risveglio'. Negli Stati Uniti, si é stimato che forse vi siano tra 15.000 e 40.000 pazienti che stanno in uno stato vegetativo persistente, ma dal momento che i registri di assistenza infermieristica domiciliare sono malamente tenuti, i numeri esatti sono difficili da determinare. • Nonostante tutto, alcune dispute rimangono ancora sulla affidabilità di diagnosi dello stato vegetativo persistente, particolarmente quando un numero limitato di fisiologi (oppure medici senza esperienza nell'area dello PVS) emettono questa diagnosi. Uno studio su 40 pazienti nel Regno Unito considerava che il 43% di quelle diagnosi di stato di PVS erano errate ed un altro 33% di questi pazienti fu capace di recupero mentre lo studio era in corso.

25. Cadavere “il corpo umano rimasto privo delle funzioni cardio-respiratorie e cerebrali (Cir. Min. 24.6.1993 n. 24) Morte dell’intero cervello Perdita del sistema critico e del sistema integrato L. 29 dicembre 1993 n. 578 Morte dei centri cerebrali superiori (morte corticale) (midollo allungato, ponte, cervelletto) stato vegetativo permanente Morte del tronco encefalico Perdita sistema integrato

26. Singer • Quando muore un essere umano? • Quando è lecito sospendere gli sforzi per tenere in vita un essere umano? • Quando è lecito rimuovere gli organi da un essere umano per trapiantarli?

28. Definizioni • “la perdita totale e irreversibile della capacità dell’organismo di mantenere autonomamente la propria unità funzionale”. 1968 Commissione di Harvard • “l’individuo che presenti la cessazione irreversibile delle funzioni respiratoria e circolatoria, oppure la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’intero cervello (whole brain death), incluso il tronco encefalico, è morto. La determinazione della morte deve essere eseguita secondo gli standard medici accertati” 1980 President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research • Perdita della funzionalità del tronco encefalico(brainstem death Inghilterra): rendono impossibile l’espletamento delle funzioni proprie dell’encefalo • cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encelfalo L. 29 dicembre 1993 n. 578 • “La perdita irreversibile della capacità di veglia e quindi di coscienza, associata alla perdita della capacità di respiro spontaneo costituiscono l’essenza comune ai due concetti e riassumono il core fisiopatologico della morte distinguendola nettamente da qualsiasi altra situazione clinica” Centro Nazionale Trapianti 2008 • total brain failure (ossia la perdita della capacità del cervello di funzionare normalmente) White Paper

29. Criteri di accertamento • l’assenza di tutti i riflessi, compresi quelli del midollo spinale, • l’assenza di respirazione spontanea dopo avere staccato il respiratore per tre minuti, • il tracciato elettroencefalografico piatto. • Tutti questi requisiti dovevano essere confermati per un periodo di ventiquattro ore.

30. (art. 4, 1° co., l. 2.12.1975, n. 644). • 1) stato di coma profondo accompagnato da: • a) atonia muscolare; • b) ariflessia tendinea dei muscoli scheletrici innervati dai nervi cranici; • c) indifferenza dei riflessi plantari; • d) midriasi paralitica con assenza del riflesso corneale e del riflesso pupillare alla luce; • 2) assenza di respirazione spontanea, dopo sospensione, per due minuti primi, di quella artificiale; • 3) assenza di attività elettrica cerebrale, spontanea e provocata

31. (art. 3, d.m. 22.8.1994, n. 582). • a) stato di incoscienza; • b) assenza di riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflesso oculocefalico e oculovestibolare, reazione a stimoli dolorifici portati nel territorio d’innervazione del trigemino, riflesso carenale e respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale fino al raggiungimento di ipercapnia accertata da 60 mmHg con pH ematico minore di 7,40; • c) silenzio elettrico cerebrale, documentato da EEG eseguito secondo le modalità tecniche riportate nell’allegato 1; • d) assenza di flusso cerebrale preventivamente documentata nelle situazioni particolari previste dal comma 2 dell’art. 2. • 2. I riflessi spinali, spontanei o provocati, non hanno rilevanza alcuna ai fini dell’accertamento della morte, essendo essi compatibili con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche

32. Periodo di osservazione • 24 ore • 12 ore • 6 ore

33. donatore a cuore non battente non-heart-beating organ donors • Cornea, reni, fegato ( a livello sperimentale) • “protocollo di Pittsburgh”, tempo di arresto cardiaco era fissato in soli due minuti. • Altri centri americani 5 minuti • Protocollo di Maastrict e di Zurigo (10 minuti) • Protocollo Alba del Policlinico San Matteo di Pavia (20 minuti)

34. prognosi o diagnosi?

35. Shewmon • , un noto neurologo pediatrico che era stato uno dei sostenitori della definizione di Harvard, fu messo di fronte a un caso clinico che gli fece cambiare completamente opinione: quella di un bambino entrato in stato di morte cerebrale all'età di quattro anni e morto, senza avere mai ripreso a respirare autonomamente, quando ne aveva ventitré! Quel caso aveva certo molto da insegnare riguardo alla necessità del cervello per garantire l'unità integrativa somatica. • Le ricerche cliniche di Shewmon attestano 175 casi di sopravvivenza per almeno una settimana, circa 80 per almeno due settimane, 44 almeno quattro settimane, 20 almeno due mesi, 7 sei mesi e 4 più di un anno.

36. Critica al concetto di morte cerebrale La scienza onesta non accetta la “morte Cerebrale". Nerina Negrello, presidente Lega Nazionale contro la predazione di organi

37. Critica al concetto di morte cerebrale • La scienza non conosce “tutte” le funzioni dell'encefalo e nemmeno conosce "tutto" delle funzioni, poche, che ritiene di conoscere. • Nel cosìddetto “morto cerebrale” molte delle poche funzioni conosciute dell' encefalo permangono: ad esempio la funzione endocrino ipotalamica (Dr. R. Truog e J. Fackler, Harvard School, “Rethinking Brain Death” , Critical Care Medicine, 92). • Il cosiddeto “elettroencefalogramma piatto” non è piatto, ma di ampiezza inferiore a due microvolt (D.M. 582/94 allegato 1) che corrispondono a circa il 5% del valore normale.

38. Critica al concetto di morte cerebrale 4) “Un tracciato elettroencefalografico può essere normale anche se piatto, cioè privo di ritmo visibile: ad esempio soggetti adulti ansiosi o soggetti neonati possono avere un tracciato piatto che di per sè non è assolutamente definibile patologico” (Prof. Bergamini, Università Torino, “Manuale di neurologia clinica”). 5) "Neuroni cerebrali umani sopravvivono fino ad 8 ore ... le prove sono state ottenute mediante lo studio di più di 30 cervelli umani post mortem" (Japei Dai et al., Graduate School Neurosciences, Amsterdam, "Recovery of axonal transport", The Lancet, 1998). 6) Contrariamente a quanto finora creduto “... nel cervello umano si ha genesi cellulare e per tutta la vita il cervello umano mantiene la potenzialità di auto-rinnovamento” (Erikson PS, Gage FH, e al., “Neurogenesis in the adult human hippocampus”, Nature Medicine 1998). 7) “A seguito del trattamento dell'ipotermia cerebrale controllata praticata da neurochirurghi della Nihon University, 14 pazienti dei 20 con ematoma subdurale acuto, associato a danno cerebrale diffuso e 6 pazienti dei 12 con ischemia cerebrale globale provocata da arresto cardiaco della durata da 30 a 47 minuti... sono tornati alla normale vita quotidiana” (Yoshio Watanabe, MD Prof. Emeritus Fuyta University, Jpn, Heart Sept 1997, vol. 38).

39. Critica al concetto di morte cerebrale 8) “... durante l'intervento chirurgico di espianto... si manifesta tachicardia, ipertensione, sudorazione e movimenti (degli arti e del tronco)... rendendo necessaria la somministrazione di farmaci curarizzanti (cioè paralizzanti)” (Marino et al., “Il donatore multiorgano”, Leadership Medica n.8, 1995).9) Un rovente dibattito scientifico internazionale -censurato in Italia- culmina in una chiara denuncia dei ricercatori della Harvard School, Dr. R.Truog e J. Fackler, “Rethinking Brain Death” -Ripensamento sulla morte cerebrale-, che rendono noto che “molti pazienti oggi diagnosticati in 'morte cerbrale' non soddisfano il requisito base della 'cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell' encefalo' ”. Definizione ascientifica adottata anche in Italia (L.578/93 art.1).10) Per certo il criterio di “morte cerebrale” non potrà mai essere dimostrato errato se la persona viene espiantata oppure se il rianimatore d'autorità “stacca la spina” al non donatore o lo priva dei trattamenti e della sufficiente idratazione e nutrizione per vivere.

40. Jonas Critica il concetto di morte cerebrale e il prelievo di organi a cuore battente “la domanda giusta non è “E’ morto il paziente?”, ma “che fare di lui”, che resta pur sempre un paziente?”.

41. Jonas • La risposta di di Jonas è : quei pazienti non sono ancora morti, ma stanno morendo ed è umanamente giusto lasciarli morire. Quando il cervello ha smesso di funzionare siamo dunque autorizzati alla sospensione dei trattamenti di sostegno divenuti inutili. I trattamenti vanno sospesi non perché il paziente sia già morto, ma perché non ha più alcun senso prolungare quel residuo di vita. Ma - e qui è del tutto evidente la posizione contraria al prelievo degli organi a cuore battente - lo si lasci morire sino in fondo, non arrestando momentaneamente con l’aiuto del respiratore il processo di morte, in modo da procedere al prelievo dei suoi organi nelle migliori condizioni.

42. Singer • Quando muore un essere umano? • Quando è lecito sospendere gli sforzi per tenere in vita un essere umano? • Quando è lecito rimuovere gli organi da un essere umano per trapiantarli?

43. Esempio: parere del Comitato etico danese “processo irreversibile del morire” a partire dal quale vanno rimossi immediatamente tutti i supporti artificiali. Se in precedenza si è fatgto registrare come donatore, la rimozione dei mezzi artificiali è rinviata fino all’espianto

44. Dobbiamo elaborare un concetto unitario di morte “presunta”, che valga sia per il prleivo di organo che per la sospensione delle terapie? Jonas: è più corretto parlare di donazione di organi da vivente Harris: quando è possibile prelevare organi senza nuocere? Problemi

45. Conseguenze • abbandonare qualsiasi definizione di morte in termini neurologici e ritornare alla tradizionale definizione di morte basata sull’arresto della respirazione e della circolazione sanguigna, attraverso test ragionevolmente e clinicamente accettabili; • considerare la morte cerebrale totale (whole brain death) come un criterio ancora valido, seppur necessitante una riformulazione della definizione, supportata da ragioni scientifiche e argomenti filosofici che possano giustificarla; • dare importanza preponderante a quelle funzioni del cervello che supportano il fenomeno della coscienza e ritenere che gli individui che hanno subito in modo permanente la perdita della coscienza siano morti; approccio conosciuto come “criterio corticale” (higher-brain criterion)(E’ la situazione ad esempio di Eluana Englaro)