椎弓根 AF 内固定系统治疗胸腰椎骨折的临床应用与体会

椎弓根AF内固定系统治疗胸腰椎骨折的临床应用与体会椎弓根AF内固定系统治疗胸腰椎骨折的临床应用与体会咸阳市第二人民医院骨一科项目负责人雷文黎

一临床资料 我院自1999年12月—2002年10月采用AF系统治疗胸腰段脊椎骨折23例，男15例，女8例。年龄15-45岁，平均33.4岁。伤后8小时内入院12例，10天后4例。损伤节段T12 3例、L1 15例、L2 5例，合并其他骨折12例。神经损伤功能评定采用Frankel法评价：A级4例，B级3例,C 级7例，D 级7例，E 级2例。 X光片示：正位伤椎示椎间隙变窄，椎体变扁；侧位伤椎椎体高度丢失，不同程度出现后突畸形；椎体前、后高度分别为54.2%和74.2%；术前Cobb’s角平均17.40。CT 显示损伤椎体骨折，可清楚显示有无楔形变，骨块突入椎管，椎弓根、关节突、椎板等骨折。MRI显示损伤椎体骨折，硬脊膜受压，脊髓受压变形、挫伤水肿、断裂等情况。

二手术方法 （一）椎弓根的应用解剖 1．椎弓根在椎体的后外侧，左右各一，是椎体的最坚强部分，圆锥形，周围由坚强的皮质骨构成，中心有少许松质骨。直径：0.9-1.5cm方向：深度：40-50mm 。 2．定位点标志：1）腰椎椎弓根定点标志，采用固定椎的上关节突外缘垂直延长线与横突中住水平线的交点，该处椎板外缘有一典型的骨嵴，定点标志相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处。2）胸椎椎弓根定点标志，位于小关节的下缘中点线交点的外侧3mm。

(二) 椎弓根定位及植入 1．定位同上，应用拍片或C 型臂定位准确，掌握好每一平面的TSA 角及SSA角 2．锥孔植入过程中使用手锥，凭手感进入椎弓根， 3．角度 4．测深 5．植入螺钉，严禁盲目操作所引其严重后果

（三）复位原理 1、迪克钉能沿胸腰椎生理前凸的纵轴提供并保持均匀恒定撑开力，使前纵韧带、纤维环、后纵韧带等骨的连接装置在原有的解剖形态上定位伸张，牵动创伤后移位的骨折块复位，从而达到椎管减压及解剖复位作用。 2、RF,SF角度螺钉，角度选择0060120

（三）复位原理 3、 AF系统是在RF系统的基础上进一步深入研制成功的新型椎弓根内固定系统。它既保留了RF系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性及坚固性，又无角度螺钉 U型口与螺杆结合的结构使三维调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷。AF 系统在设计上能提供撑开、加压、轴向逆转及前后方矫正等矫正力，从而可以减轻并矫正胸腰椎的各种畸形。他能够提供坚强的固定及三维空间内的矫正控制。它能够做到：1）前凸和后凸畸形的复位。2）脊柱节段性的稳定。3）前后方脱位的复位。4）术后病人允许早期活动。系统构成：1）椎弓根螺钉4枚，直径4.5mm。2）撑开棍2根，3）10mm锁固螺帽4枚，4）横连杆1套，7mm锁固螺帽4枚，5）未抛光连接块2个，6）抛光连接块2个。

（四）手术操作 硬外麻或局麻，俯卧位，以伤椎棘突为中心后正中切口，对椎体进行减压，探查脊髓受压情况，清除椎管内血块及小骨块，突入椎管前方的骨块用嵌入器将其复位，以解除压迫。硬膜囊破裂者给予缝合。采用Weinstein定位法，在伤椎上下各一个椎体两侧钻入椎弓根螺钉。直视下用手锥凭手感徐徐钻入椎弓根，钻入时注意TAS角 ,同时掌握SSA角，以保持螺钉与椎体终板平行，深度为钻入椎体的80%。确定为骨隧道后，置入克氏针，拍片或 C型臂透视满意后，攻丝，选用直径4.5mm椎弓根螺钉置入进钉孔，如无拍片及透视条件，用克氏针探及内壁坚固，确定手锥是否进入椎弓根及椎体内。将棍与60-120连接块放入螺钉尾端，紧固螺帽，转动棍进行撑开及复位。辅以横连杆以加强固定，经透视或拍片复位满意后，冲洗伤口，术后负压吸引24-48小时拔除。

三结果 23例术后及术后1年拍片以测量椎体前后高度及Cobb’s 角度变化。AF系统复位后平均椎体前，后高度分别为89.3%和96.3%。术后1年椎体高度无明显丢失，术后Cobb’s角平均00。随访20例，A级4例均无恢复；B级1例恢复到 C级；C级4例恢复到 D级；1例恢复到E级；D级5例恢复到 E级；E级2例无变化。3例出现断钉（棒)现象。

四讨论 （一）、当前国内外同类先进技术概况经椎弓根内固定系统最早是由Boucher 于1959年提出,他描述用长螺丝通过椎板、椎弓根至椎体中以固定腰椎和骶椎获得成功。但用于治疗胸椎和腰椎的骨折脱位，则是近几年的发展。Dick、Roy-Camille、Steffee、KragLugue等学者应用该技术治疗脊柱骨折后，这项技术便在欧洲得以广泛开展。国内最先于1959年改良应用该技术。从传统的保守治疗发展到目前采用各种手术入路及选用优良的内置物，从早期采用棘突钢板，哈氏棒，鲁氏棒等简单长节段固定方法到脊柱椎弓根螺钉内固定方法RF, AF, CD、DRFS、SOCON、TSRH等在临床中的应用。

（二）、AF系统的复位机理及优点 生物力学实验证实，当仅破坏前柱或后柱时，并不足以立即引起脊柱不稳定，而当破坏一旦波及中柱，则脊柱立即产生不稳定，并有可能波及神经系统。椎体骨折是前柱和中柱承受过度的突然的轴向载荷所致。因此，胸腰椎骨折的研究内容：① 对脊柱骨折脱位而导致的对脊髓神经的占位压迫实行最大限度的充分减压，以挽救受损的神经功能。②在此基础上重排脊柱的正常序列及重建脊柱的稳定，以恢复脊柱的支持运动功能，并防止远期腰背痛等并发症。

AF系统是在RF系统的基础上进一步深入研制成功的新型椎弓根内固定系统。本系统舍弃了AO系统为三维空间调整而设计的万向关节复杂结构，成为虽无万向关节，但确实三维可调整、具多重矫正力的内固定系统。它既保留了RF系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性及坚固性，又无角度螺钉 U型口与螺杆结合的结构使三维调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷。因此，同时具备了AO与RF两系统的优点，而无两系统的缺点，其特点为：结构简单、调节方便、准确、有效、植入手术大为简化、手术时间较RF缩短 30 min。椎弓根AF内固定系统治疗胸腰椎骨折适应于：1）胸腰段脊柱单个椎体爆裂骨折、骨折或骨折脱位；2）伤后表现有截瘫或截瘫进行性加重；3）侧位线片胸腰段后突成角>300，提示脊柱失稳者；4）CT扫描L2平面以上骨折块进入椎管，占位>30%者。应用拍片或C 型臂定位,植入AF系统。该器材价廉，易于广泛开展及应用。

（三） AF椎弓根技术的并发症及手术注意事项 椎弓根技术的并发症有：硬脊膜撕裂，神经根损伤，内置物弯曲，松动断裂，内置物不适感，滑囊炎等。Yuan等报道：硬脊膜撕裂率7.3%，神经根损伤率6.0%，椎弓根螺钉断裂率2.6%。本组23例患者中无神经根损伤，椎弓根螺钉断裂2例，连接棒断裂1例，滑囊炎发生3例。Boos等认为椎弓根内固定技术是一项安全的外科技术，它并不意味着并发症增加，有些并发症如硬脊膜撕裂，伤口感染及神经根损伤并非一定由椎弓根内固定所致，其他内固定技术一样可造成这些并发症。有学者认为该技术并发症多，后果严重。我们认为术者若能熟练掌握该技术，掌握脊柱的解剖关系，应用拍片或C 型臂定位准确，植入过程中使用手锥，凭手感进重后果，术后正确指导锻炼，定期取除内固定可使并发症大大降低。入椎弓根，掌握好每一平面的TSA 角及SSA角，严禁盲目操作。

五推广前景 随着交通、建筑、采矿业及其他新兴产的迅速发展，胸腰椎骨折已成为骨科领域的常见病，约占全身骨折的5%——6%，我国每年约1万人遭此损伤。咸阳地区主要以采矿、果业生产、山区的劳动群众及建筑业损伤较多，就北部煤矿每年就有10——20例患者，而以中青年多见。目前对胸腰椎骨折并脊髓损伤的治疗方法包括：前路减压内固定及后路减压内固定。前者由于手术复杂，出血多，在国内开展不多。后路手术具有创伤小，出血少，便于急诊开展，可使椎体立即获得减压，有利于迅速康复。术后早期功能锻炼，循序渐进控制脊柱载荷，直至适时取除内置物。尤其是不完全性截瘫患者，使手术简单易行，费用较低，住院时间短，护理工作量少，能较早配合高压氧治疗，病残率低，每年给医院创造数十万元的直接经济收入，同时给家庭、社会及企业减少经济负担。

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