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妊娠期高血压疾病

精品课. 妊娠期高血压疾病. 三峡大学仁和医院妇产科 吴 松 丽. 新的分类方法. “ 妊娠期高血压疾病 ”或先兆子痫 / 子痫（ preeclampsia/eclampsia ） 人类 妊娠 及 产褥期特发血压增高 ，引起 多脏器功能障碍 的疾病。. 妊娠≥ 20 周 , 血压高达 140 ／ 90mmHg 两次血压间隔 6 小时以上， 尿蛋白或水肿。 严重可有头痛、眼花、胸闷甚至昏迷抽搐。. 一、妊娠期高血压 疾病分类： 妊娠期高血压 （ Gestational Hypertension ）. BP≥140/90mmHg 妊娠期首次出现 无蛋白尿

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妊娠期高血压疾病

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  1. 精品课 妊娠期高血压疾病 三峡大学仁和医院妇产科 吴 松 丽

  2. 新的分类方法 “妊娠期高血压疾病”或先兆子痫/子痫（preeclampsia/eclampsia） 人类妊娠及产褥期特发血压增高，引起多脏器功能障碍的疾病。

  3. 妊娠≥20周,血压高达140／90mmHg两次血压间隔6小时以上，妊娠≥20周,血压高达140／90mmHg两次血压间隔6小时以上， • 尿蛋白或水肿。严重可有头痛、眼花、胸闷甚至昏迷抽搐。

  4. 一、妊娠期高血压 疾病分类： 妊娠期高血压（Gestational Hypertension） BP≥140/90mmHg 妊娠期首次出现 • 无蛋白尿 • 血压于产后＜12周恢复正常 • 只能在产后最后确诊 • 可有其他“妊高征”表现，如上腹不适或血小板减少症 • 产后确诊

  5. 先兆子痫（Preeclampsia ） 轻度 • Bp≥140/90mmHg 妊娠20周以后出现 • 蛋白尿 ≥300mg/24h 或 ＞1+ 试纸法 • 上腹不适，头痛 重度 Bp≥160/110mmHg 蛋白尿≥2.0g/24h* 或≥ 2+ 试纸法 血肌酐 ＞1.2mg/dl 106umol/L 或较前升高血小板＜100×109/L 微血管溶血（LDH上升） ALT 或AST上升 持续头痛或其他脑或视觉障碍 持续性上腹痛

  6. 子痫（eclampsia） • 先兆子痫的孕妇抽搐而不能用其他原因解释先兆子痫（Superimposed preeclampsia）并慢性高血压（chronic hypertension） • 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白 尿 ≥300mg/24h • 高血压孕妇妊娠20周以前蛋白尿突然增加， 或血压增高或血小板 ＜100×109/L 慢性高血压（Chronic hypertension） • Bp≥140/90mmHg 妊娠前或妊娠20周以前或妊娠 20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后

  7. 病理生理变化 • 妊高征基本的病理生理变化是全身小动脉痉挛和水钠潴留。 • (一)全身小动脉痉挛 可能由于升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质(如血管紧张素Ⅱ)的反应性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。

  8. 主要脏器病理组织学变化 • 脑部血管痉挛，脑组织缺氧、水肿、严重时出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。 • 心脏血管痉挛，心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，可导致左心衰竭，继而发生肺水肿。

  9. 肾脏血管痉挛 • 肾血流量减少，组织缺氧，血管壁通透性增加，血浆从肾小球漏出，出现蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛，肾小球内皮细胞肿胀，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小球滤过率减少，出现尿少，严重者出现肾功衰竭。

  10. 肝脏 • 肝脏由于缺血，肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放，可致血清谷丙转氨酶升高，出现黄疸表明病情严重。 • 肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血，继而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下出血。

  11. 眼底小动脉痉挛 • 眼底小动脉痉挛、缺血、水肿，严重时渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。

  12. 子宫血管痉挛 • 胎盘供血不足，绒毛退行性变、出血、坏死、梗塞等，导致胎盘提高老化，功能不全。 • 病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育迟缓(IUGR)，病变急剧时，可致胎死宫内，严重时胎盘后小血管破裂，导致胎盘早剥。

  13. 主要脏器病理组织学变化 • 子宫胎盘血流灌注 血管管腔狭窄，正常动脉 500um，妊娠期高血压动脉200um 。影响母体血流对胎儿的供应，损害胎盘功能，导致胎儿宫内发育迟缓。 • 血液 1容量 • 2 凝血 • 内分泌及代谢

  14. 二、发病因素 • 寒冷季节或气温变化过大； • 年轻<18,或>40高龄初孕妇； • 有慢性高血压、肾炎病史； • 营养不良； • 体型矮胖，体重指数[体重(kg)/身高(cm)2]>24； • 子宫张力过高，如羊水过多、多胎、巨大儿； • 家族有高血压史，孕妇母亲有妊娠期高血压史。 • 精神过分紧张使中枢神经系统功能紊乱； • 低经济状况

  15. 预防 • 重视基础血压及自觉症状。 • 筛查高危因素

  16. 预测 • 平均动脉压 • 翻身试验 • 血液流变学试验 • 尿钙排泄量 • 1、妊娠20—24周MAP大于90MmHg/ 孕中期(平均动脉压)＞85mmHg。 • 2、翻身试验(+)。. • 4、BWS：>24。 • 5、慢高+肾病为PIH高危妊娠。

  17. 平均动脉压 计算公式： (收缩压+舒张压×2)÷3≥11.3kPa (85/90mmHg) 。

  18. 翻身试验 • 左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧5分钟再测血压。 • 仰卧位舒张压较左侧卧位≥2.7kPa(20mmHg)提示孕妇有发生妊娠期高血压倾向。

  19. 血液流变学试验 • 低血容量： • 红细胞压积≥0.35 • 血液粘度高： • 全血粘度比值≥3.6 • 血浆粘度比值≥1.6 • 提示孕妇有发生妊娠期高血压倾向。

  20. 尿钙排泄量 妊娠24～34周，测定尿钙/肌酐(Ca/Cr)比值可预测妊娠期高血压，≤0.04有预测价值。

  21. 妊高征的管理-门诊治疗 • 从孕20周起，对高危孕妇： • 以卧床休息为主，l0—l2h／天、提倡左侧卧位，不常规给利尿剂。 • (1)补充钙剂：孕中期可每日补钙摄入量1000—2000mg。 • (2)阿司匹林：有条件检查血液流变学发现血液粘稠者、可给予小剂量阿司匹林每日40—80mg，至分娩前二周。 监测血象，血小板者不用或血液系统疾病患者不用。有活动出血灶如溃疡、结核不用，阿斯匹林等过敏者不用。

  22. 妊高征的管理-门诊治疗 • (3)抗氧化剂：20周后可每日给V-E100mg，V—C 0．2—0.3／日或50mg。 • (4)饮食方面：多食高蛋白、高维生素、低盐低脂肪低糖食品。 • (5)注意休息，左侧卧位。

  23. 妊高征的管理-门诊治疗 • 轻度妊高症可一周复查．如有症状随时复诊，如治疗二周以上无效或病情加重收住院治疗。

  24. 妊高征的管理-住院治疗 • 子痫前期应住院 • 住院后应详细询问病史及体格检查，了解发病过程、母体及胎儿情况，有无并发症的发生。并作有关的化验。 • (1)化验检查： • 血尿常规，红细胞压积、血小板，尿蛋白在++以上应做24小时蛋白定量、涂片有无管型肾功、肝功、注意A／G血脂谱、电解质等，纤维蛋白原、出凝血时间、凝血酶原时间等凝血功能检查及心电图检查。 • (2)眼底检查

  25. 妊高征的管理 • (3)B超检查：了解胎儿官内有无缺氧情况，有条件应做脐动脉血流，及胎盘有无早剥等。 • (4)胎心监护：妊娠28—32周开始， 每周2—3次。 胎儿成熟度检查 • (5)每天定时测血压，4—6小时一次。重症者应记24小时出入量。如无特殊病情应每周复查一次上述化验，如病情有变化随时有针对性的检查，定期测体重2次／周。水肿严重者应每日测。

  26. 辅助检查1 6版 1、血液检查： • 包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。 2、肝肾功能测定： • 肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。 • 肾功能受损时，血清肌酐，尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。 • 尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。 • 重度子痫前期、子痫 测电解质 和二氧化碳结合力

  27. 辅助检查2 6版 3尿液检查： 尿比重 、尿常规 、尿蛋白 ≥1.020 + 300mg/24h ++++ 5g/24h 每2日一次 4眼底检查 5其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定

  28. 妊高征的管理-产后访视 • 产后24小时内严防产后子痫的发生，循环衰竭的发生，应持续观察血压、阴道出血、脉搏及一般情况，给足量止痛药，避免疼痛刺激，治疗应同产前，不可松懈。 • 产后访视：注意有无高血压，尿蛋白，必须时查眼底，如半年血压降不到正常，尿蛋白不消失、可能是慢高或慢性肾病。

  29. 妊娠期高血压的处理 • 减轻工作，保证睡眠，在家休息，必要时住院治疗。 • 饮食 食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身浮肿应限制食盐。 • 药物 苯巴比妥0.03～0.06g或安定2.5mg，1日3次口服，保证睡眠。

  30. 子痫前期/中、重度妊高征的处理 • 应住院治疗 • 治疗原则： • 子痫的处理 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠

  31. 镇静药物 (1) 安定 • 口服5mg每日3次或10mg肌注。 • 重症10mg静推，慢。 (2) 冬眠药物

  32. 冬眠药物 • 冬眠药物，硫酸镁治疗效果不佳可应用。 • 冬眠1号合剂（杜冷丁（哌替啶）100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静滴。 • 哌替啶50mg、异丙嗪25mg IM。 • 紧急情况：1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。 • 氯丙嗪 慎用

  33. 解痉药物 • 硫酸镁 有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。 用药方法 毒性反应 注意事项 硫酸镁

  34. 硫酸镁用药方法 • 肌注： 首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因/利多卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时1次； 缺点是血中浓度不稳定，并有局部疼痛。 • 静脉给药： 首次25%硫酸镁20ml溶于25%葡萄糖液20ml中，缓慢静推，5-10min,继以25%硫酸镁60ml溶于10%葡萄糖液500ml中静滴， 滴速以每小时1~2g为宜，不得超过2g/h， 日量15～20g/25~30g。

  35. 轻度妊高症 方案I： 低分子右旋糖酐500ml或5％葡萄搪500ml各加硫酸镁7.5g，总量15g， 滴速1.0-2.0g／h， 停点滴5—6小时后肌注硫酸镁5g，日剂量20g， 次日重复给药，3—5日为一疗程。

  36. 中、重度妊高症 • 中、重度妊高症：方案Ⅱ、Ⅲ • II肌注硫酸镁5g为负荷量，继静脉滴注如方案I。 • III静脉输液，经莫非氏管快速滴注负荷量2．5g，继方案I用药。 • IV莫非氏管2.5—4g,肌注5g，继续方案I，适用于子痫患者， • 以上用药方案前均应了解此前MgSO4的量，估评体内积蓄量。

  37. 硫酸镁毒性反应 • 硫酸镁中毒首先为膝反射消失， • 随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制， • 严重者心跳突然停止。

  38. 硫酸镁注意事项 • 用药前及用药中定时查膝反射 ，膝腱反射必须存在； • 尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml； • 出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。 • 呼吸＞16次/分。 • 肾功能不全时要减量或停用。 • 有条件定时监测血Mg2+浓度。

  39. MgSO4 优点 • 便宜,使用方便, 不需心电监护 • 比安定, 鲁米那等镇静作用少 • 如果对硫酸镁不耐受, 用苯妥英钠 1~1.5g IV /h, 根据体重, 以后250~500mg q10~12h, 口服或IV 持续, 血浓度 10~20µg/ml

  40. 母 胎儿 新生儿 发热、头痛、烦躁、无力 NST无反应↑ 低血钙、高血镁症 呼吸抑制 肌张力下降 肠蠕动减少 子宫张力下降、产程延长 产后失血多、产后出血 胎心变异减少 肺功能下降、肺水肿 胎心基线下降 低Apgar评分 MgSO4·7H2O副作用 ：

  41. 降压药 • 仅用于血压过高的患者： 血压 160/110mmHg 舒张压≥14.7kPa(110mmHg) 平均动脉压≥18.7kPa(140mmHg) 肼本达嗪 拉贝洛尔 柳氨苄心定 卡托普利（甲巯丙脯酸） 硝苯地平（心痛定） 甲基多巴 硝普钠 等 常用的药物： 用法

  42. 常用的降压药物 • 肼笨达嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。 • 卡托普利：20～50mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。 • 硝苯地平：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后舌下见效快。 • 甲基多巴：250～500mg口服，每日3次； 或250 ～500mg 加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。 • 硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。

  43. 药名 作用机制 孕期用药类别 副反应 肼屈嗪 （肼苯哒嗪） 扩张小动脉平滑肌 C 心悸、头痛、潮热、加重病痛 甲基多巴 外周交感神经受抑制 C 嗜睡、便秘、口干、心动过缓 硝苯地平 （心痛定） 钙离子通道拮抗剂 C 心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用 治疗重先兆子痫常选降压药 ：表-1

  44. 药名 作用机制 孕期用药类别 副反应 拉贝洛尔 （柳氨苄心定） αβ肾上腺素能受体抑制剂 C 头皮刺痛、呕吐、心动过缓 尼莫地平 钙离子通道拮抗剂，选择性扩张脑血管 C 头痛、恶心、心悸、颜面潮红 阿替洛尔 （氨酰心安） β1肾上腺素能受体抑制剂 C 减慢心率，支气管痉挛 治疗重先兆子痫常选降压药 ：表-2

  45. 药名 作用机制 孕期用药类别 副反应 卡托普利 （开搏通） 血管紧张素酶抑制剂 D 降血压同时降母儿肾血流，导致羊水过少，胎儿畸形 硝酸甘油 扩张心血管平滑肌 C 胎儿氰化物中毒，NHBPEP不推荐 硝普钠 强效血管扩张剂，释放NO C 产生氰化物，氰及硫氰化物中毒，恶心、呕吐、肌肉抽搐 苄胺唑啉 αβ肾上腺素能受体抑制剂 C 皮肤潮红、鸡皮疙瘩、鼻塞、体位性低血压 治疗重先兆子痫常选降压药 ：表-3

  46. 降压药注意事项： • 个体差异大。 • 降压过速，致胎儿窘迫，尤其在FGR或胎心异常时。 • 血压波动大，易致脑出血、胎盘早剥。 • 硬膜外麻醉可降血压的15%，常需减药量。 • 持续意识丧失、视乳头水肿、一侧性症候、硫酸镁用后仍抽搐、分娩48小时以上仍抽搐作CT除外脑出血等。

  47. 扩容治疗-慎用 • 扩容的指征： • 常用扩容剂： 白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。 • 应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。 红细胞压积≥0.35 全血粘度比重≥3.6 血浆粘度比重≥1.6 尿比重>1.020 血液浓缩

  48. 利尿药-慎用 • 利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。 • 速尿： 20～40mg缓慢静注； • 甘露醇： 用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。 妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。

  49. 适时终止妊娠 • 经治疗适时终止妊娠是重要措施 • 终止妊娠指征 • 终止妊娠的方式 引产 剖宫产

  50. 终止妊娠指征 • 先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转； • 先兆子痫孕妇，胎龄超过34周，治疗好转； • 先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟； • 先兆子痫孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后； • 子痫控制后2/ 6～12小时的孕妇。

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