CONFIRMATION & PAIEMENT :

1. BULLETIN DE PARTICIPATION Rencontres « AGRO-RISQUES » 5 septembre 2013 - AVIGNON CONFIRMATION & PAIEMENT : Adresse du participant Raison sociale : ..................................................................................................................................................... Adresse : ............................................................................................................................................................... CP : ..................... Ville : ............................................................................................. Tél : ................................ Fax : ................................ Contact M/Mme : .............................................................................................................................................................. Fonction : .............................................................................................................................................................. Tél : ................................ Mail : .................................................................................................................................................................... Le règlement par chèque est à retourner par courrier à l’ordre de Pôle Risques à l’adresse suivante : POLE RISQUES Domaine du Petit Arbois – Avenue Louis Philibert – Bât Poincaré 13 857 AIX-EN-PROVENCE CEDEX 3 CONTACTS Pôle Terralia : nathalie.broussard@pole-terralia.com/ Tél : 04 32 40 37 65 Pôle Risques : lucile.lallie@pole-risques.com/ Tél : 06 01 20 83 93 Tarifs : Adhérents des Pôles : 50 € HT / Soit 59,80€ TTC Non adhérents : 100 € HT / Soit 119,60€ TTC