Terapie zaměřená na schéma a přepis

1. Terapie zaměřená na schéma a přepis MUDr. Jan Kubánek, 4. ročník Dlouhodobého výcviku v integrativní psychoterapii

2. Zdroj • Workshop: Hraniční porucha osobnosti a terapie zaměřená na schémata • Prof. Ján Praško • Psychofarmakologická konference, Jeseník 2013 • MUDr. Petr Možný, internet •  Doc. PhDr. Jiří Šípek, CSc., internet

3. Pozn.- Na schéma zaměřená terapieDr. Možný • V. světový kongres behaviorálních a kognitivních terapiíBarcelona, 11. – 14.7.2007

4. „Třetí vlna“ KBT • První vlna – behaviorální terapie, expozice, nácviky • Druhá vlna – kognitivní terapie, kognitivní restrukturalizace, sokratický dialog; racionální vs. iracionální myšlenky, přesvědčení • Třetí vlna – dosud ne zcela jasně definovaná; příklady: • Terapie poruch osobnosti - Youngova „Na schéma zaměřená terapie“ (SFT) pro hraniční poruchu osobnosti • Hayes – ACT (Terapie smíření a odhodlání) • Gilbert – CompassionTherapy („Laskavý postoj vůči sobě“) • Segal a kol. - MBCT • Důraz na emoce, prožívání, imaginaci a přijetí (smíření). • „Moudrost spočívá v tom, snažit se změnit to, co změnit lze, smířit se s tím, co změnit nelze, a ve schopnosti rozpoznat, co je co.“ • KBT se tradičně soustřeďovala na to, co změnit lze; třetí vlna rozvíjí schopnost smířit se s tím, co změnit nelze.

5. Módy schémat

6. Pozn. Gestalt terapie • podosobnosti

7. Pozn. Transakční analýza • Stavy ega

8. Módy („podosobnosti, stavy ega“) u hraniční poruchy

9. Identifikace módů

10. Zraněné, opuštěné dítě

11. Pozn. EFT - Emoce • Primární emoce jsou ty, které se objevují jako první. • Primární adaptivní emoce jsou smutek ze ztráty a asertivní zmocňující vztek. Dostat se do kontaktu s nimi je dobré. • Primární maladaptivní emoce jsou staré, známé pocity, které se vyskytují opakovaně, a nemění se. Jsou to pocity, jako je základní pocit osamělosti a opuštěnosti, úzkost základní nejistoty, pocity ubohé bezcennosti, nebo zahanbující nedostatečnosti, které trápí jedince po celý jeho život. Pocházejí z předcházejících zážitků. • Sekundární emoce jsou reakcí na myšlenky a pocity spíše než na situaci, jako např. vztek jako reakce na pocit ublížení, nebo pocit viny, nebo obav při prožívání vzteku. • Když se lidi cítí zraněni, mohou vyjadřovat hněv, muži často vyjadřují hněv a zuřivost, když cítí hanbu nebo úzkost. Ženy často místo hněvu pláčí (smutek). Sekundární emoce je obrannou reakcí (psychodynamika). • Instrumentální emoce jsou předstírané a slouží nějakému dalšímu cíli.

12. Pozn. EFT - Diferenciální intervence • Primární adaptivní: dosažení za účelem dobrých informací. • Primární maladaptivní: dosažení za účelem transformace. Nejprve emoci cítit, pak je možné ji opustit. • Sekundární: zkoumání za účelem přístupu k primárním emocím. • Instrumentální: uvědomění si jejich cíle.

13. Rozhněvané, impulsivní dítě

14. Hypotetický původ

15. Můj bludný kruh rozhněvaného dítěte

16. Odtažitý obránce

17. Pozn. Psychoanalýza a dynamická tradice • Odpor • Agování, actingout

21. Pozn. EFT – Přerušení, bloky, vyhýbání se emocím • Afektivní: strach/úzkost ze ztráty sebekontroly nebo z pohrdání či odmítnutí ze strany druhých • Fyziologické: zatnutí svalů, zadržování dechu • Kognitivní: katastrofická očekávání, („lidi mě odmítnou“), mýty („muži nepláčou…není možné se zlobit na rodiče“) • Behaviorální: sebepoškozování, kousání nehtů, aplikace návykové látky, hraní automatů…

22. Přerušení emocí Počáteční impuls nebo vyjádření emoce Vyhýbání se jako sebeochrana Uvědomění si zraňujících pocitů Strach/úzkost/hanba Opozice vůči impulsunebo vyjádření Prožívání vyčerpanosti Sebeovládání

23. Pozn. EFT – Projev adaptivních emocí

24. Pozn. EFT – Projev přerušení emocí

25. Pozn. EFT – Markery • Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na které se terapeut zaměřuje. • A.Odvíjení problematických reakcí. (behaviorální poruchy) • B.Sebekritika. • C.Nedokončené záležitosti. • D.Sebepřerušení. • E.Extrémní zranitelnost. • F.Nejasné emoce.

26. D. Řešení sebepřerušení Zahrajte přerušení Poznání působení Specifikujte přerušení Představitel role Diferencujte pocit Objekt role Citové reakce Vynořující se prožívání Příklad: Klientka si sedne na židli matky. Říká sobě: „Zastav ten hněv, na mě (matku) se nemůžeš hněvat, já za to nemůžu.“ klientka si přesedne. Terapeut: „Řekni, že se hněváš, ona tu není, neuslyší to.“ …Klientka projeví vztek…nakonec si uvědomí, že si zaslouží být nahněvaná. Vztek zvyšuje rozdíl, odlišnost. Terapeut: „Řekni jí, v čem jste odlišné.“ Klientka má právo být jiná, než její matka. Příklad: Klientka se začne hněvat, ale hned spadne do smutku a vztek zarazí. Vyjádření potřeby Kontakt s prostředím

27. Marker úkolu IntervenceKoncový stav F. Nejasné emoce, úloha prožívání

28. Trestající rodič

32. Pzn. - Proces orientovaná psychoterapie • Snaha o integraci disociovaných částí self • Přijetí odmítané části sebe sama • Práce se snem • Identifikujte nevíce ohrožující nebo odmítaný prvek či postavu ve snu • Přeformátujte jeho vlastnosti • Kdy vám mohou být tyto vlastnosti ve vašem životě užitečné?

33. Pzn. TPT - Embodiment (Csordas, 1993)‏ • integrace a hledání rovnováhy mezi různými aspekty self (senzorické, emocionální a mentální) v kontejnujícím „prostoru“ těla, ohraničeného kůží a reagujícího na vnitřní a vnější podněty. (Bloom, 2006)‏ • smysl se vynořuje na nevědomé preverbální úrovni ve spojení s percepčním rozpoznáváním ostatních lidských bytostí a je dán intersubjektivní interakcí • ztělesněná senzomotorická zkušenost umožňuje terapeutovi prohloubení empatického vnímání klienta MUDr. Iveta Zedková, Jeseník, 28.4.2012

34. Pozn. EFT – Markery • Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na které se terapeut zaměřuje. • A.Odvíjení problematických reakcí. • B.Sebekritika. • C.Nedokončené záležitosti. • D.Sebepřerušení. • E.Extrémní zranitelnost. • F.Nejasné emoce.

35. Marker sebekritiky B. Model řešení sebekritiky Role kritika Drsná kritika Konkrétní kritika Hodnoty a normy Změkčení Prožívání v roli Citová reakce Diferencované pocity Touhy a potřeby Vynořující se prožívání Vyjednávání Integrace Emoce: Sekundární Maladaptivní Adaptivní Je-li drsná kritika spojena s opovržením vzniká sebepohrdání a sebekritická deprese. Záleží na rezistenci self vůči pohrdání. Hodnoty a normy – u těžkých poruch s výrazně agresivním chováním rodičů se hodnoty neobjeví žádné. Změkčení – objeví se + vzpomínky s tím člověkem, s jiným utěšujícím člověkem, se spirituální postavou; nemusí se objevit, a přesto začne se svojí kritizovanou částí sympatizovat, objeví se projev starostlivosti vůči sobě.

36. Terapeutovy operace • Stádium před dialogem • 1. Nastolte spolupráci • 2. Strukturujte experiment • Stádium opozice • 3. Identifikujte dva aspekty self. • 4. Separujte a utvořte kontakt mezi oběma stranama. • 5. Podporujte převzetí odpovědnosti za pozice u obou stran.

37. Stádium kontaktu • 6. Podporujte klientovo uvědomění si automatické sebekritiky a zákazů. • 7. Zvyšte konkrétnost uváděné sebekritiky a zákazů. • 8. Identifikujte jádrové sebe-hodnocení a zákazy. • 9. Dosáhněte vyjádření hlubších pocitů. • 10. Povzbuzujte prožívajícího, aby poznával a uvědomoval si svoje přání a potřeby. • 11. Zlepšujte uvědomování si hodnot a norem. • Stádium integrace • 12. Zaměřujte kritika na vnitřní prožívání, když nastane změkčení a podporujte vyjádření se. • 13. Facilitujte vyjednávání nebo integraci. • 14. Vytvořte významovou perspektivu.

38. Hyperkompenzátor • Snaha • Velká aktivita • Plnění očekávání skutečných nebo představovaných • Zabezpečující strategie • Spokojenost se sebou • Únava • Neschopnost stav udržet dlouhodobě

39. Pozn. Psychoanalýza a dynamická tradice • Útěk do zdraví

41. Přepis událostí

42. Současné trendy v KBT Stále aktuální je uplatnění metod KBT v terapii schizofrenie, které rozvíjejí D.Kingdon a D.Turkington (Velká Britanie). Prokazují, že pomocí KBT lze účinně zvládat nejen pozitivní psychotické příznaky (bludy a halucinace), ale i negativní příznaky (apatii, alogii, artismus, anhedonii). Uvedení autoři rozlišují pět podtypů schizofrenie, z nichž každý vyžaduje poněkud odlišný terapeutický přístup. Jedním z těchto podtypů je tzv. „traumatická psychóza“, kterou kromě sluchových halucinací často doprovázejí i halucinace zrakové a tělové a halucinace i bludy jsou tématicky spjaty s traumatickými prožitky pacienta. Přitom pacient sám o svých traumatických prožitcích spontánně nehovoří, a pokud se jej terapeut cíleně nedotazuje, pak se o tomto zdroji psychotických příznaků nic nedozví. V terapii nejsou neuroleptika příliš účinná, a proto se zkouší expozice traumatickým vzpomínkám, jejich „přepis“ v představě, podrobné probírání okolností vzniku psychózy, důležité zážitky z dětství, a využívá se kognitivní restrukturalizace. KBT

43. Současné trendy v KBT Posttraumatická stresová porucha – ukazuje se, že opakovaná expozice traumatickým vzpomínkám vede ke zmírnění pouze emoce strachu a úzkosti, zatímco pokud je převládající emocí například stud či pocit viny, pak je účinnou terapeutickou metodou „přepis“ vzpomínkya kognitivní restrukturalizace. KBT

44. Současné trendy v KBT Jedním z charakteristických rysů (trait) deprese, který přetrvává i v období remise, je zhoršená schopnost vybavovat si konkrétní specifické vzpomínky a sklon k uvádění „všeobecných“ vzpomínek („overgeneralized memory“, OGM) – např. „jednou odpoledne mě ve škole zbil starší spolužák“ vs. „spolužáci ve škole mě bili“. Přitom v několika studiích bylo experimentálně prokázáno, že zatímco líčení specifických vzpomínek vede ke zmírnění negativních emocí, líčení OGM je naopak prohlubuje a upevňuje! Proto je v terapii tak důležité, aby terapeut vedl pacienta k vybavení a popisu konkrétních vzpomínek a nenechal jej jen u obecných a abstraktních vzpomínek – ty zesilují a prodlužují negativní emoce. KBT

46. Pozn. – Integrovaná psychoterapie • Imaginace ideální signifikantní postavy • Imaginované fantazie prožitků s touto ideální postavou chronologicky během života od dětství do současnosti • Nakonec otázka, jestli skutečná osoba neměla přeci jenom něco společného s ideální

47. Pozn. – Pesso • ANTIDOTUM -„opravná scéna“-sféra možností“ • historická scéna ideální rodiče • Antidotum- léčivá protilátka (verb.), ve Struktuře s ideálními rodiči- neverb.-komplexně (scéna-movie),dává v Struktuře co nejdřív • Ideální rodiče (pro basic needs),ideální partneři(HinR)

48. Pozn. EFT – Další terapeutické intervence • Restrukturalizace v představivosti • Sebeutišování

49. Restrukturalizace v představivosti • Představte si sebe jako dítě v scéně související s maladaptivním emocionálním schématem. • Představte si nyní sebe jako dospělého nebo jako někoho, kdo vás chrání a vstupte do scény a intervenujte, abyste pomohli. • Představte si sebe znovu jako dítě a požádejte o to, co potřebujete od ochránce a co vám pomůže cítit se lépe. • Otázky: • Vjemy: Co vidíte, slyšíte, vnímáte ve svém těle? • Emoce: Co cítíte? • Myšlenky: Co vám běží myslí? • Chování: Co chcete udělat? Co se děje?

50. Sebeutišení • Cíl: Evokovat soucit se zraněnou částí sebe. • 1. Představte si dítě ve scéně související s maladaptivním schématem. • 2. Představte si sebe nyní jako dospělého, který vstupuje na scénu a reaguje na dítě (evokuje soucit). • 3. Představte si, jak by přítel nebo utěšitel mohl zareagovat. • 4. Představte si, jak reagujete na svého přítele za takových okolností. • Otázky: • Dokážete to cítit i vůči sobě? • Pokud ne, co vám v tom brání?