Síndrome Nefrítica Aguda

1. Síndrome Nefrítica Aguda Drª Priscylla Vieira do Carmo Abril 2010

2. O GLOMÉRULO

6. Síndromes Glomerulares • Síndrome Nefrótica • Síndrome Nefrítica • Síndrome de anormalidades urinárias (SAU) • GN rapidamente progressiva • Glomerulonefrite crônica (GNC)

7. Síndrome Nefrótica Haas et al Am J Kidney Dis 1997 Hricik et al N Eng J Med 1998 Síndromes glomerulares Proteinúria maciça (> 3g/dia) Hipoalbuminemia Edema Hiperlipidemia e lipidúria • Principais representantes: GESF, Gn Membranosa, doença de lesões mínimas

8. Síndromes glomerulares Síndrome Nefrítica Quadro súbito de hematúria Proteinúria Oligúria Edema HAS TGF • Principal: GN pós infecciosa Hricik et al N Eng J Med 1998 Mastroianni-Kirsztajn G J Bras Nefrol 2005

10. Síndromes glomerulares Síndrome de anormalidades urinárias (SAU) • Hematúria e/ou proteinúria assintomáticas. • Principal: NIgA Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) • Rápido  da fç renal associado a uma GN – dç renal dialítica em dias ou semanas. • Principal: GNCresc (anti-MBG, LES, vasculites) Mastroianni-Kirsztajn G J Bras Nefrol 2005 Bolton et al Sem Nephrol 1996

11. Síndromes glomerulares Glomerulonefrite Crônica • Insuficiência renal progressiva em pacientes com lesão glomerular Hricik et al N Eng J Med 1998

12. Bx Renal Terapêutica Prognóstico Diagnóstico

16. Síndromes Clínicas e Doenças Glomerulares definidas pela histologia

17. Síndrome Nefrítica Quadro súbito de hematúria Proteinúria Oligúria Edema HAS TGF Hricik et al N Eng J Med 1998 Mastroianni-Kirsztajn G J Bras Nefrol 2005 • Principal: Gn pós infecciosa

18. GLOMÉRULO NORMAL GLOMÉRULO INFLAMADO

19. Kf REDUÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA S.NEFRÍTICA GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA NORMAL

20. O processo inflamatório causa pontos de ruptura do capilar glomerular, com saída de hemácias e leucócitos para o espaço urinário → hematúria e leucocitúria

21. Hemácias no espaço urinário

22. MICROSCOPIA ELETRÔNICA : HEMÁCIA EMITINDO PROLONGAMENTO ATRAVÉS DE SÍTIO ROMPIDO DO CAPILAR GLOMERULAR

23. Tratamento da síndrome nefrítica • Dieta hipossódca • Diuréticos, hipotensores • Tratamento da infecção – se for o caso • Tratamento da inflamação: corticosteróides, imunossupressores • Medidas de nefroproteção, se a GN não for reversível (inibidores da ECA, bloq dos receptores da angiotensina, estatinas)

24. Doenças renais que podem se manifestar como síndrome nefrítica • Glomerulonefrite associada à infeccões (infec.estreptocócica, endocardites, abscessos) • Nefropatia da IgA • GN membranoproliferativa • GN do lúpus eritematoso sistêmico • GN das vasculites renais

25. GN pós-infecciosa

26. Glomerulonefrite pós-infecciosa - Epidemiologia • Têm diminuído nos países desenvolvidos , mantendo-se com alta incidência nos países em desenvolvimento • Predomínio sexo masculino (2:1) • Afeta principalmente crianças , dos 2 aos 14 anos de idade • Agentes: estreptococos e outras bactérias, vírus, parasitas e fungos

27. GNPI - Patogênese • Após infecção estreptocócica da pele ou do trato respiratório superior • Complexo ag-ac circulante e no glomérulo leva à ativação da cascata do complemento, com liberação de citocinas inflamatórias e fatores quimiotáticos , amplificadores da lesão e, atração de plaquetas.

28. GNPI - Patologia • A bXR mostra uma GN proliferativa difusa exsudativa (GNDA = glomerulonefrite difusa aguda) • A IF mostra depósitos de C3 ( 100% ) , IgG (62% ) , IgM ( 76% ) nas alças capilares e no mesângio • À ME , são vistos os humps , correspondentes aos depósitos subepiteliais de imunocomplexos que não são patognomônicos , mas são muito característicos da GNDA

30. GNPI - Manifestações clínicas e laboratoriais • Hipertensão ( 80%) , edema ( 80% ) e hematúria micro ou macroscópica ( 100%) de instalação súbita , várias semanas após infecção cutânea ou cerca de 2 semanas após infecção de orofaringe • Síndrome Nefrótica: 14% a 30% • Menos de 1% = GN rapidamente progressiva com crescentes • Mais grave em adultos/ idosos , com alta incidência de ICC e alta mortalidade

31. GNPI - Manifestações clínicas e laboratoriais • Uremia também é mais comum em adultos • ASLO , anti-DNAse B , anti-hialuronidase e anti-estreptoquinase: consegue-se demonstrar a infecção pelo estreptococo em cerca de 80% dos casos , com a combinação desses Acs • C3 : consumido em 90 % dos casos , com normalização rápida ( até 2 meses ) .

32. Edema facial em criança com GN pós-estreptocócica (GNDA)

33. GNPI - Evolução • Na maioria dos casos , a resolução das manifestações clínicas é rápida: • aumento da diurese: 1 semana • normalização da creatinina: 1 mês . • Hematúria: 3 a 6 meses • Proteinúria: pode ser demonstrada em 15 % dos pacientes após 3 anos e , em 2 % após 7 a 10 anos

34. GNPI - Conduta • A biópsia renal está indicada apenas se houver fatores de confusão , como doenças associadas, síndrome nefrótica, achados laboratoriais inesperados • Tratamento : • erradicar o possível foco de infecção , com penicilina ou eritromicina • manejo da síndrome nefrítica , com diuréticos e restrição hidrossalina • tratamento da hipertensão • diálise ( até 30% dos adultos )

35. Nefropatia por IgA

36. Nefropatia por IgA • IgA = depósito mesangial de IgA. • GP mais comum em todo o mundo, onde BxR é prática habitual. • Clínica e MO : muito variáveis • Púrpura de Henoch Schönlein: vasculite sistêmica com deposição de IgA em peq vasos, principal// articulações, pele, intestino e rim.

37. Nefropatia por IgA - Epidemiologia e Características Clínicas • Predomínio em homens • Pico de incidência nas 2 e 3ª décadas de vida. • Grande variabili// apresentação clínica • Mais comum: surtos de hematúria macro ou microscópica associados a infecções virais do trato respiratório ou a exercício físico.

38. Diagnóstico = Biópsia Renal • Síndrome nefrótica: 5% dos casos, mas + comum em crianças e adolescentes • Pode ocorrer evolução p/ ptu nefrótica em qq estágio da dç • IRA < 5% casos (GN Crescêntica ou obstrução tubular pela htu)

40. Nefropatia por IgA - História Natural e Prognóstico • 25-30% p/ TRS em 20-25 anos de evolução. • A recorrência da nefropatia por IgA em rins transplantados varia nas diversas séries entre 25 e 50% dos casos.

41. GlomerulonefriteMembranoproliferativa

42. Introdução Sinonímia GN mesangiocapilar e GN lobular Idade de apresentação Forma primária: entre 8 e 30 anos Quadro clínico-laboratorial GN focal Hematúria, cilindrúria e PTU < 1,5g/dia GN difusa Hematúria, cilindrúria, PTU nefrótica, edema, HAS e IR. Burton D Rose, MD, Causes of membranoproliferative glomerulonephritis, Up to Date

43. Alterações Histológicas • M.O. demonstrando a aparência lobular do tufo glomerular com áreas focais de aumento da celularidade, expansão mesangial, estreitamento dos lúmens capilares e espessamento difuso da MBG.

44. Alterações Histológicas • P.A.M.S.: Desdobramentos difusos da MBG.

45. Imunofluorescência • Deposição de complemento delineando a parede dos capilares glomerulares.

46. Tipos de GNMP Tipo 1 Mais comum Depósitos subendoteliais e mesangiais (como na nefrite lúpica) Forma idiopática menos frequente Condições associadas: HCV Criglobulinemia mista não relacionada ao HCV LES HBV Endocardite e infecção de shunts ventrículo-atriais Esquistossomose hepatoesplênica Rennke, HG. Secondary membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1995; 47:643.

47. Microscopia eletrônica • Marcado espessamento da MBG por imunodepósitos e pela interposição de células mesangiais, o que confere o aspecto de “duplo-contorno”, evidenciado na M.O.

48. Tipos de GNMP Tipo 2 Doença de depósito denso Depósitos densos, em forma de fita, ao longo da MBG IF: C3 + e negativa para Ig Recorrência maior (50-100%) pós-Tx Smith, RJ, Alexander, J, Barlow, PN, et al. New approaches to the treatment of dense deposit disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2447.

49. Microscopia eletrônica • Material sub-endotelial e intramembranoso denso, em forma de fita, e estreitamento do lúmen capilar devido a proliferação celular.

50. Tipos de GNMP Tipo 3 Doença de IC, como a tipo 1 Depósitos sub-epiteliais, sub-endoteliais e um completo desarranjo da MBG Strife, CF, Lackson, EC, McAdams, AJ. Type III membranoproliferative glomerulonephritis: Long-term clinical and morphologic evaluation. Clin Nephrol 1984; 21:323.