内科护理学

1. 吉林大学远程教育 内科护理学 内科护理学 第四十六讲 主讲教师：宋丽华

2. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 第三节 肾小球疾病概述 肾小球疾病是一组临床表现相似（如水肿、血尿、蛋白尿、高血压），但病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同，且主要侵犯双肾小球的疾病，分为原发性、继发性和遗传性三大类。 一、发病机制 多数肾小球疾病是属于免疫介导性炎症疾病。免疫非炎症因素参与，但免疫机制是肾小球疾病的始发机制。

3. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 1、免疫反应 （1）循环免疫复合物沉积 某些外源性（如致肾炎链球菌的某些成分）或内源性抗原能刺激机体产生相应的抗体，形成循环免疫复合物（CIC），沉积于肾小球而致病。多数原发性肾小球疾病由此机制引起。 （2）原位免疫复合物形成 肾小球中的某些固有抗原（如肾小球基膜，或种植抗原如系统性红斑狼疮病人机体的DNA）等能引起机体免疫反应产生相应的抗体，血循环中的抗体与肾小球中的固有抗原或种植抗原结合，在原位形成免疫复合物（IC）而致病。

4. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 2、炎症介导系统 免疫反应导致炎症而致病，炎症反应细胞和多种炎症介质，它们之间相互作用导致肾小球的损伤。 3、非免疫非炎症损伤 在疾病的慢性进展中也存在非免疫非炎症的致病因素，如剩余的健存肾单位肾小球毛细血管内高压、高灌注及高滤过，可促进肾小球硬化。

5. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 二、原发性肾小球疾病的分类 原发性肾小球疾病可按临床及病理分型。 1、原发性肾小球疾病的病理分型 根据1982年世界卫生组织（WHO）的分类标准，原发性肾小球疾病的病理分型如下： （1）轻微病变性肾小球肾炎（minimal change glomerulonephritis） （2）局灶性节段性病变（focal segmental lesions） （3）弥漫性肾小球肾炎（diffuse glomerulonephritis） 1） 膜性肾病 2）增生性肾炎 ①系膜增生性肾小球肾炎 ②毛细血管内增生性肾小球肾炎 ③系膜毛细血管性肾小球肾炎 ④致密沉积物性肾小球肾炎 ⑤新月体肾小球肾炎 3）硬化性肾小球肾炎 （4）未分类的肾小球肾炎

6. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 2、原发性肾小球疾病的临床分型 （1）急性肾小球肾炎（AGN） （2）急进性肾小球肾炎（RPGN） （3）慢性肾小球肾炎（CGN） （4）隐匿型肾小球肾炎 （5）肾病综合征

7. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 第四节 肾小球肾炎 一、急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎（AGN），简称急性肾炎，是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，可伴有一过性氮质血症的疾病。 （一）病因与发病机制 本病常发生于β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”引起的上呼吸道感染（如急性扁桃体炎、咽炎）或皮肤感染（脓疱疮）后，感染导致机体产生免疫反应而引起双侧肾脏弥漫性的炎症反应。 本病病理类型为毛细血管内增生性肾炎。

8. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （二）临床表现 本病好发于儿童，男性居多。前驱感染后常有1-3周的潜伏期，相当于机体产生初次免疫应答所需的时间。呼吸道感染的潜伏期较皮肤感染短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者仅尿常规及血清体C3异常，重者可出现急性肾衰竭。典型者呈急性肾炎综合征的表现： 1、血尿 有病人均有肉眼或镜下血尿，约40%出现肉皮肤血尿，且常为首发症状。一般于数天内消失，也可持续数周转为镜下血尿。

9. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 2、水肿 多表现为晨起眼睑水肿，面部肿胀感，呈“肾炎面容”，可伴有下肢轻度凹陷性水肿。少数病人出现全身性水肿、胸水、腹水等。 3、高血压 出现一过性轻、中度高血压，经利尿后血压恢复正常。少数出现高血压脑病、急性左心衰竭等。 4、肾功能异常 大部分病人起病时尿量减少（400-700ml/d），少数为少尿（＜400ml/d）。可出现一过性轻度氮质血症。一般于1-2周后尿量增加，肾功能于利尿后数日恢复正常，极少数出现急性肾衰竭。）

10. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （三）实验室及其他检查 1、尿液检查 均有镜下血尿，呈多形性红细胞。尿蛋白为+～++，20%左右可有大量蛋白尿（尿蛋白定性+++～++++，24h尿蛋白定量＞3.5g），尿沉渣中可有红细胞管型、颗粒管型等。早期尿中白细胞、上皮细胞稍增多。 2、血清C3及总补体发病初期下降，于8周内恢复正常，对本病诊断意义很大。 3、肾功能检查 血BUN、血肌酐升高。

11. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （四）诊断要点 于链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至少尿及氮质血症等肾炎综合征表现，血清C3降低，病情于发病8周内减轻或完全恢复正常，即可临床诊断为急性肾小球肾炎。 （五）治疗要点 本病病人的治疗以休息、对症处理为主，不宜用激素及细胞毒药物。急性肾衰竭病人应予短期透析。积极预防本病并发症的发生。

12. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 1、一般治疗 急性期注意休息、保暖，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后逐渐增加活动量。 2、对症治疗 利尿治疗可消除水肿，降低血压。 3、控制感染灶 以往主张使用青霉素或其他抗生素10-14天。 4、透析治疗 应予血液透析或腹膜透析治疗至肾功能恢复，一般不需长期维持透析。

13. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （六）常用护理诊断、措施及依据 1、体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。 （1）饮食护理 急性期应严格限制盐的摄入，以减轻水肿和心脏负担，对于严重水肿、高血压或心力衰竭者，更应严格控制。一般每日进盐应低于3g。 除限制钠盐外，也应限制饮水量和钾的摄入。每日进水量应为不显性失水量（约500ml）加上24h尿量。 （2）病情观察 （3）使用利尿剂和降压药的护理

14. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 2、活动无耐力 与疾病处于急性发作期、水肿、高血压等有关。 （1）休息和运动 急性期病人应绝对卧床休息，以增加肾血流量和尿量，改善肾功能，减少血尿、蛋白尿。 （2）心理护理 限制儿童的 活动可使其产生焦虑、烦躁、抑郁等心理反应，应尽量多关心、巡视病人，及时询问病人的需要并予以解决。 3、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、机体的抵抗力降低有关。

15. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （七）其他护理诊断 1、知识缺乏 缺乏自我照顾的有关知识。 2、潜在并发症 左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭。 （八）保健指导 急性肾炎的发生常与呼吸道感染或皮肤感染有关，因此对于本病的防治应注意以下几点： 1、平时注意加强锻炼，增强体质，防止受冻、受湿和过劳。注意个人卫生，防止化脓性皮肤感染。

16. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 2、患感冒、咽炎、扁桃体炎、皮肤感染时，应及时治疗，注意休息和保暖，限制活动量。 3、在幼儿园、小学等儿童集在的场所，特别要注意预防呼吸道感染，做好隔离工作。 4、急性肾炎的恢复可能需时1-2年，当临床症状消失后，蛋白尿、血尿等可能仍然存在，因此应加强定期随访。 （九）预后 绝大多数病人于1-4周内临床症状消失，血清C3于8周内恢复正常。

17. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 二、急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎（RPGN），简称急进性肾炎。本病起病类似急性肾炎，但其病情进展快，临床是以急性肾炎综合征，肾功能急剧恶化，短期内出现少尿性急性肾衰竭为主要表现的一组疾病。 （一）病因与发病机制 继发性急进性肾小球肾炎和在原发性肾小球疾病的基础上病理类型转化而来的新月体肾小球肾炎。

18. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 本病依免疫病理表现不同分为三型，其病因和发病机制各不相同：I型又称为抗肾小球基膜型肾小球肾炎，抗肾小球基膜抗体与肾小球基膜抗原结合，激活补体而致病；Ⅱ型称为免疫复合物型，即CIC沉积与或原位IC形成于肾小球，激活补体而致病，该型常有前驱上呼吸道感染，提示其致病抗原可能为细菌或病毒；Ⅲ型为非免疫复合物型，可能与肾微血管炎有关，病人血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。 肾体积较正常增大。病理类型为新月体肾小球肾炎，光镜下50%以上的肾小球的肾小囊中有大新月体（占肾小球囊腔50%以上）形成，早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。Ⅱ型常伴有肾小球内皮及系膜细胞增生，Ⅲ型常伴有肾小球节段性纤维素样坏死，可伴有肾间质细胞浸润和纤维化。

19. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （二）临床表现 以Ⅱ型为主，I、Ⅲ型少见。I型多见于青、中年，Ⅱ和Ⅲ型多见于中、老年，男性居多。 （三）实验室及其他检查 1、尿液检查 2、血液检查 3、肾功能检查 4、免疫学检查 5、B超检查

20. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （四）诊断要点 病人以急性肾炎综合征为主要表现，且肾功能急剧恶化，无论有无达到急性肾衰竭，均应及时作肾组织活检。若病理类型为新月体肾小球肾炎，排除继发因素，即可确诊本病。

21. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （五）治疗要点 本病应及时作肾组织活检明确病理类型，以便及早开始治疗。 1、强化治疗 （1）冲击疗法 1）甲泼尼龙 2）环磷酰胺 （2）血浆置换疗法 2、替代疗法 3、对症治疗 4、其他 如四联疗法：即糖皮质激素、细胞毒药物、抗凝药如肝素、抗血小板药物如双嘧达莫四者联合应用。

22. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （六）常用护理诊断、措施及依据 1、潜在并发症 急性肾衰竭。 （1）病情观察 观察病人有无出现急性肾衰竭的表现。监测病人的生命体征、尿量。 （2）用药护理 （3）透析疗法的护理 2、体液过多 与水钠潴留有关。 3、有感染的危险 与激素、细胞毒药物的应用、血浆置换、大量蛋白尿致机体抵抗力下降有关。

23. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （七）其他护理诊断 1、恐惧 与疾病的病情进展快、预后差有关。 2、知识缺乏 缺乏疾病的防治、用药知识等。 （八）保健指导 1、本病部分病人有前驱感染的病史，应积极预防和控制感染，避免受凉和感冒。 2、对病人及家属强调遵医嘱用药的重要性，告知激素及细胞毒药物的作用、可能出现的副作用和服药的注意事项，鼓励病人配合治疗。 3、病情经治疗缓解后应注意长期追踪，防止疾病复发及恶化。

24. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （九）预后 早期合理治疗可使部分病人得到缓解，少数病人肾功能甚至可完全恢复。

25. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 三、慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎（CGN），简称慢性肾炎。是指起病隐匿，病情迁延，病变进展缓慢，最终将发展成慢性肾衰竭的肾小球疾病。主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害。 （一）病因与发病机制 本病的起始因素为免疫介导性炎症，但随疾病的进展，也有非免疫非炎症性因素参与，如肾小球内高压、高灌注、高滤过等，这些因素可促进肾小球硬化。 慢性肾炎的常见病理类型有系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。

26. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （二）临床表现 本病多数起病缓慢、隐袭，以青、中年男性居多，有前驱感染者起病可较急。 1、蛋白尿 2、血尿 3、水肿 4、高血压 5、肾功能损害 6、其他

27. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （三）实验室及其他检查 1、尿液检查 2、血液检查 3、B超检查 4、肾活组织检查 （四）诊断要点 临床蛋白尿、血尿、水肿、高血压病史达1年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾炎及遗传性肾炎的基础上，即可诊断为慢性肾炎。

28. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （五）治疗要点 慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性衰退为目标，主要治疗如下： 1、限制食物中蛋白质及磷的摄入量 氮质血症的病人应予优质低蛋白、低磷饮食，并辅以α-酮酸和肾衰氨基酸（含8种必需氨基酸和组氨酸）来治疗。 2、降压治疗 病人应限盐，有明显水钠潴留的容量依赖型高血压病人首选利尿药（如氢氯噻嗪12.5-50mg/d，1次或分次口服）。 3、血小板解聚药 4、避免加重肾损害的因素

29. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （六）常用护理诊断、措施及依据 体液过多 与肾小球滤过率下降导致水钠潴留等因素有关。 （1）病情观察 注意观察病人的尿量，水肿程度有无加重，密切观察血压的变化，监测肾功能。 （2）饮食护理 慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素的饮食。对于有氮质血症的病人，应限制蛋白质的摄入，一般0.5-0.8g/(kg.d)。 （3）用药护理 嘱病人不可擅自改变药物剂量或停药。 （4）心理护理 指导病人注意避免长期精神紧张、焦虑、抑郁等，不良心理可造成肾血流量减少，加速肾功能的减退。

30. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 （七）其他护理诊断 1、焦虑 与疾病的反复发作、预后不良有关。 2、营养失调：低于机体需要量 与限制蛋白饮食、低蛋白血症有关。 3、潜在并发症 慢性肾衰竭。 （八）保健指导 1、勿使用对肾功能有害的药物，如氨基糖苷类抗生素、抗真菌药等。 2、饮食上注意摄入低优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼类等。勿食过咸的食物。保证热量充足和富含多种维生素。

31. 第五章 泌尿系统疾病病人的护理 3、教会病人与疾病有关的家庭护理知识，如何控制饮水量、自我监测血压等。 4、需作肾活动组织检查者，应作好解释和术前准备工作。 5、定期门诊随访，讲明定期复查的必要性。让病人了解病情变化的特点，如出现水肿或水肿加重、血压增高、血尿等时应及时就医。 （九）预后 慢性肾炎病情迁延，最终将发展成为慢性肾衰竭。

32. 再 见