新农合面临挑战与可持续发展

1. 新农合面临挑战与可持续发展 中国卫生经济学会 王禄生

2. 1、参合居民门诊和住院需求释放： • 由于参会居民对新农合制度的逐步了解，利用明显增加； • 由于新农合门诊和住院补偿比的逐步提高，需求释放； • 住院率由启动初期的3.1%提高到2013年的11%，主要是住院实际需求的释放，也有门诊转住院的不合理增长因素； • 门诊平均每人每年就诊次数由过去的不到一次提高到2013年的近2次，今后随着门诊补偿比的逐步提高，门诊就诊率还会有明显增长。

3. 2、定点医疗机构医药费用的过快增长： • 几年来各地门诊和住院次均费用都在以不同的年增长幅度在增长，有些地区的住院次均费用以年均两位的速度增长。 • 门诊和住院次均费用的增长，有些是在合理范围内的增长，很多是不合理的过快增长。 • 定点医疗机构医药费用的过快增长，将部分抵消了提高筹资标准从而提高补偿比的作用，降低了参合居民的受益程度。

4. 3、保障程度还较低，受益期望值高； • 目前参合居民医疗风险保障程度总体上还较低，2013年住院实际补偿比平均55%，统筹区域内为66%，门诊实际补偿比平均49%左右； • 目前参合居民的疾病经济负担仍然较重，其中慢性病门诊和转县外住院的大病患者经济负担较重，而且补偿低； • 政府领导和参合居民对新农合补偿受益程度的期望值日益在增长。

5. 4、筹资水平低，尚未建立稳定增长机制： • 适应参合居民门诊和住院需求的释放，利用率的合理增长，需要适当提高筹资标准； • 提高参合居民的医疗保障水平，逐步提高门诊和住院的补偿比，需要适当提高筹资标准； • 满足定点医疗机构医药费用的合理增长，需要每年适当提高筹资标准； • 综合以上因素，需要确保政府投入和个人保费的稳定增长，否则将影响新农合的稳定发展。但政府和个人筹资承受能力有限，另外，稳定筹资机制尚未形成。

6. 5、新农合补偿方案尚需完善和规范 不切实际的统一全省补偿方案。起付线、补偿比和最高支付限额设置不科学。 病人分流出现向上级医疗机构流动增加的趋势，住院病人流向，乡卫生院下降，县外住院上升。 由于门诊与住院补偿比差距较大，普遍出现门诊转住院的现象。 门诊统筹的实际变相家庭账户加大了药费支出。 6

7. 6、推进医改相关工作中出现的新问题 • 部分地区在实施基本药物制度的过程中，用新农合基金补偿医疗机构基本药物实行零差率后的收入缺口。 • 基本药物实行零差率销售以后，基层医疗卫生机构可用药品范围缩减，服务能力和诊疗效果受制约，参合患者流向上级医疗机构。 • 一般诊疗费的80%要由新农合补偿，出现分解门诊等，加大了新农合基金的支出压力。 7

8. 7、基金压力加大，部分地区出现基金超支 基金超支风险逐年增加， 2011年全国基金使用率为83.52%，共有193个县（市、区）当年基金超支，31个县出现净超支； 2012年全国基金使用率平均为97%，中、东部为100.14%。 原因分析：需求大量释放；统筹补偿方案调整不合理；费用控制不力；用本年度资金抵消上年超支。 8

9. 8、基金到位、存储和支付的运行安全： • 随着新农合筹资标准的提高，政府筹资负担逐年加重，地方政府补助资金到位风险增加。 • 随着新农合转入常态运行，重视基金安全的高压态势弱化，供需方不规范行为造成的基金支付风险增加； • 新农合基金管理的任何环节出现风险都将影响稳定运行。

10. 9、新农合监管任务繁重，难度加大 随着新农合基金数量不断加大，基金的监管任务越来越艰巨，违规套取和造假骗取新农合基金的案件增加。 案件特征 团伙作案，数额巨大 手段隐蔽、反复作案 基层、民营定点医疗机构套取资金 10

11. 10、管理能力和管理水平不相适应： • 经办机构管理队伍不稳定，专业结构不合理，直接影响着管理能力和水平的提高； • 管理专业知识缺乏，财会、信息、测算、分析、评价、监管等专业知识不能满足科学管理的需要； • 管理水平总体上还较低，现代化管理手段的应用尚未普遍较好地实现。

12. 新农合面临的挑战 需求释放 期望上升 道德损害 不合理上涨 病人上流 需求上升 费用上涨 东、西部地区间的差异，西部个人已不可承受 未建立稳定、长效的筹资机制，西部地区政府不可承受 筹资承受力 政府 个人

13. 新农合可持续发展---改革 控制不合理费用，建立转诊 适度保障的原则、 理性补偿的政策 三方平衡 供方 需方 支付制度改革 筹资 建立与农民纯收入挂钩的筹资政策 与政府和个人的经济承受能力相适应

14. 1、筹资---完善医保筹资政策 • 原则：医保筹资水平要与政府、企业和个人经济承受能力相适应的原则。 • 方式：医保筹资标准应采取与职工工资和农民收入挂钩的方式，职工医保现按工资总额的8%确定；新农合和城镇居民医保筹资总额标准建议按农民（居民）年纯收入的5--6%确定。 • 机制：坚持筹资责任的政府、企业和个人合理分担机制。新农合和居民医保的筹资以政府和个人按4：1或5：1比例确定为宜。 • 立法：通过立法建立起长效稳定的筹资增长机制。

15. 2、需方---完善医保补偿政策 • 适度保障：根据筹资水平，按量入为出，收支平衡，略有结余的原则确定补偿范围和补偿程度；应坚持保基本医疗，保常见病，保受益面和共付制原则。 • 慢病补偿：提高慢病在基层就诊的补偿比和封顶线，减轻慢病经济负担。 • 大病救助：大病救助应多方筹资，提高统筹管理，大病转大额，与医保正常补偿衔接，抵御灾难性医疗负担。合理引导：医保应对乡村和社区基层卫生机构开放；通过对不同级别定点医疗机构就医补偿起付线、补偿比和封顶线的调整，引导病人在基层就医，减少转县外住院；缩小门诊和住院补偿比差距，减少门诊小病转住院。

16. 3、供方---完善医保购买机制 • 付费机制：即通过付费机制改革，即支付方式改革建立风险共担机制和定点医疗机构自我控费机制，建立起对医疗机构的激励机制。 • 谈判机制：医保与定点医疗机构通过平等谈判和协议管理，明确双方权利与义务，协调双方关系，实现公平购买。 • 监管机制：通过对定点医疗机构的考核管理，并与支付挂钩，建立合理监管机制和医疗质量保证机制。 • 引导机制：医保应通过完善报销制度，引导病人首先在基层就诊，支持社区医生签约服务，逐步建立起有序的分级医疗和双向转诊制度。

17. 谢 谢