Derİn Boyun EnfeksİyonlarI

1. DerİnBoyun EnfeksİyonlarI Prof.Dr.Murat Toprak Dr.AlperÖzdilek 72 Slayt

2. TANIM Yüzeysel ve derin boyun fasyasının, boyun kaslarını ve boyundaki organları sararak oluşturduğu kompartmanlarda oluşan enfeksiyonlara derin boyun enfeksiyonları (DBE) denilmektedir. 2 yy.da Galen ilk tanımlamıştır

3. DBE NEDER ZORDUR • Kompleks anatomi • Derin yerleşim • Vital yapılara yakınlık • Cerrahi ulaşım zorluğu • Bölgeler arası ilişki

4. TANIM • Antibiyotikler, USG, BT ve MR sayesinde insidansları ve mortaliteleri azalmıştır. • Cerrahi bir hastalık olarak tanımlansalarda erken vakalar antibiyotiğe cevap verirler. • Bütün bu olumlu yönlere rağmen halen hayatı tehdit eden bir rahatsızlıktır.

5. ETYOLOJİ • Antibiyotik kullanımının sınırlı olduğu yerlerde DBE %70 sebebi faringeal ve tonsiller enfeksiyonun yayılımı ile olmaktaydı. • Odontejenik kaynaklar erişkinlerde en sık nedendir. • Pediatrik populasyonda tonsillitler ve ÜSYE en sık sebeptir.

6. ETYOLOJİ • Tükrük bezi enfeksiyonları • Travma • Yabancı cisim varlığı • Özefagoskopiveya bronskopi benzeri enstrümentasyonlar • Lokalize veya süperfisyal enfeksiyonun yayılımı • İV ilaç kullanımı • Bezoldabsesi • Laringopyosel • Hastaların %20 sinde kaynak bulunamaz.

7. BOYUN FASYALARI A)SERVİKAL FASYANIN ANATOMİSİ ●SUPERFİSYAL SERVİKAL FASYA ●DERİN SERVİKAL FASYA 1-DERİN FASYANIN YÜZEYEL TABAKASI 2-DERİN FASYANIN ORTA TABAKASI 3-DERİN FASYANIN DERİN TABAKASI

8. YÜZEYEL FASYA ● Hemen deri altındaki platisma kasını ve boynu, cilt altında tamamen sarar. ● Epikraniumda aksilla ve göğse kadar gider. ● Kas ve kemiğe sıkı yapışması sebebiyle derin boyun boşluklarını oluşturmaz.

9. DERİN FASYANIN YÜZEYEL TABAKASI ● Boynu tam olarak çevreler ve bu nedenle ‘’Donatan Fasya’’ olarak isimlendirilir ● Arkada vertebranın proc.spinosus’undan başlar, boyunda dairesel olarak yayılarak SCM kası ve m.trapezius’u çevreler. ● Submandibular ve parotis bezini paketleyerek superiora doğru devam eder. Burda aynı zamanda Digastrik kasın anterior karnını ve Mylohyoid kası da çevreler.

11. DERİN FASYANIN ORTA TABAKASI ● Aynı zamanda visseral fasya,pretiroid fasya ve pretrakeal fasya olarak da adlandırılır. 1- Muskuler Fasya: Hyoid altındaki strap kaslarını sarar ve büyük damarların adventisyasını oluşturur. Superiorda hyoid kemik ve tiroid kartilaja yapışırken, inferiorda sternuma ve klavikulaya bağlanır 2- Visseral Fasya: Fareks, larenks, ösafagus, trakea ve tiroid bezini sarar. Anterosuperiorda hyoid kemik ve tiroid kartilaja yapışır.Posteriorda buksinatör ve farengeal konstriktörleri sararak kafa tabanına doğru ilerler. Bu bölüme aynı zamanda “Buccofarengeal fasya” da denir.

13. DERİN FASYANIN DERİN TABAKASI ● Servikal vertebranın sipinöz çıkıntılarından ve Ligamentum nuchae’ dan köken alır. ● Servikal vertebranın transvers çıkıntıları hizasında “Anterior alar tabaka” ve “Posterior prevertebral tabaka” olmak üzere ikiye ayrılır. 1- Alar Fasya: Prevertebral fasyanın önünde yer alır, böylece retrofarengeal boşluğun arka duvarını yapmış olur. 2- Prevertebral Fasya: Vertebra korpusunun önünde her iki yandaki transvers proçesler arasında yer alır, kafa tabanından koksikse kadar uzanır. Boyun derin kaslarını sarar.

15. BOYUN BOŞLUKLARI B) DERİN BOYUN BOŞLUKLARININ ANATOMİSİ 1) TÜM BOYUN BOYUNCA UZANAN BOŞLUKLAR 2) SUPRAHYOİD BOŞLUKLAR 3) İNFRAHYOİD BOŞLUKLAR

16. TÜM BOYUN BOYUNCA UZANAN BOŞLUKLAR

17. BOYUN BOYUNCA UZANAN BOŞLUKAR • RETROFARİNGEAL BOŞLUK Derin servikal fasyanın orta tabakasının farenks ve özefagusu çevreleyen viseral tabakası ile derin servikal fasyanın derin tabakası arasındaki boşluktur.

18. Retroviseral, retroözefagial ve posterior viseral boşluk olarakta bilinir. • Kafa tabanından 1. veya 2. torasik vertebraya kadar uzanır. • Retrofaringeal lenf nodları lateral iki zincir olarak uzanır.

20. Retrofaringeal Boşluk Enfeksiyonları En sık kaynakları: Retrofaringeal lenf nodlarına drene olan burun, adenoid, nazofarenks ve paranazal sinüslerdir. Sıklıkla çocuklarda görülür ve aynı zamanda sıklıkla bir ÜSYE hikayesi mevcuttur. Ateş, servikal lenfadenopati, disfaji, odinofaji, nukhal rigidite ve ek olarak havayolu kompresyonu görülebilir.

22. Tanısı Lateral yumuşak doku grafisinde prevertebral yumuşak dokularda kalınlaşma, prevertebral yumuşak dokularda hava ve vertebra cisimlerinde erozyon görülmesi ile konulur.

23. Acil müdahale gerektiren bir durumdur • Ponksiyon ve drenaj; Endotrakeal entübasyonu takiben transoral yolla uygulanmalıdır • Trendelenburg pozisyonu; Abse içeriğinin alt solunum yollarına aspirasyonunun önlenmesi amacıyla tercih edilmelidir • Trakeotomi; hava yolu obstrüksiyonunun çok fazla olması halinde, ekstübasyondan önce gerekebilir

24. TEHLİKE BOŞLUĞU • Derin servikalfasyanın derin tabakasının alar ve prevertebral bölümü arasındaki potansiyel boşluktur. • Retrofaringeal boşluğun arkasında, prevertebral boşluğun önünde yer alır. • Bu ismi almasındaki sebep;kafa tabanından diafram seviyesindeki posteriormediastinuma kadar uzanması ve enfeksiyon yayılımına çok az direnç göstermesidir.

26. Tehlike Boşluğu Enfeksiyonları Burun ve boğazdan gelen lenfatik drenaj ile olur. Bulgular ilkin etkilenen bölge ile alakalıdır daha sonradan toksik görünüm alır. Mediastinit ve ampiyem gelişir. Tedavisi drenaj ve İV antibiotiktir. Mediastinel yayılım için torakotomi uygulanır.

27. PREVERTEBRAL BOŞLUK Derin servikal fasyanın prevertebral bölümü ile vertebra cisimleri arasındaki boşluktur. Kafa tabanından Coccyx’ e kadar uzanır.

29. Prevertebral Boşluk Enfeksiyonları Antibiotiklerden önce sebep vertebra cisimlerinin pyojenik veya tuberküloz ile tutulumu idi. Şu an en sık sebep iatrojenik travmadır. Vertebralosteomiyelite yol açabilir. Bulgu ve tedavisi diğer boyun boyunca uzanan boşluk enfeksiyonları ile aynıdır.

30. VİSERAL VASKÜLER BOŞLUK Karotid kılıf içindeki potansiyel boşluktur. Karotis arterini, İ. Juguler Veni ve N. Vagus’u içerir. Çok az aerolar bağ dokusu içerdiğinden genellikle enfeksiyonlar lokalize kalır. Derin servikal fasyanın üç tabakası tarafından da oluşturulduğundan Mosher bu yapıya Boynun “Lincoln Otoyolu” demiştir.

32. Viseral Vasküler Boşluk Enfeksiyonları En sık etken Parafaringeal boşluk enfeksiyonlarının yayılımıdır. Karotid arter rüptürü ve Juguler ven trombozu benzeri ciddi komplikasyonlar görülür.

33. HYOİD KEMİK ÜSTÜNDELİ BOŞLUKLAR

34. HYOİD KEMİK ÜSTÜNDE SINIRLI BOŞLUKLAR • Faringomaksiller Boşluk (Parafaringeal ) Boyun lateral bölümünde ters çevrilmiş bir koni şeklindedir. Taban kısmı üstte kafa tabanı, tepesi altta hyoid kemik ile komşudur. Medial sınır lateral faringeal duvar, Lateral sınır ise DSF’ nın yüzeyel tabakasıdır.

35. Diğer isimleri Parafaringeal, perifaringealve lateral faringealboşluktur. • Bu boşluğun enfeksiyonu çok sıktır. Bunun sebebi içerdiği lenf nodlarının fazlalığı ve diğer boşluklarla yakın ilişkisidir. Parafarengeal boşluk ; • Medialde peritonsiller, • Posteromedialde retrofarengeal, • Lateralde mastikatör, • Altta ise submandibuler boşlukla ilişkilidir.

36. Prestyloid ve poststyloid olarak iki bölüme ayrılır. 1) Prestyloid kompartman abselerinde trismus, mandibula köşesinde şişkinlik, farinks lateral duvarında mediale itilme görülür. 2) Poststyloid kompartman önemli damar ve sinirleri içerir (ICA, IJV, IX.,X.,XI., XII.sinir)

38. Parafaringeal Boşluk Enfeksiyonları Kaynak sıklıkla tonsiller ve farenkstir, odontojenik enf. direkt yayılımı da görülür. Prestyloidkompartman en sık peritonsillerabse sonrası enfekte olur. Prestyloidenf. ciddi nerovasküler komplikasyonlara yol açabilirler. Poststyloidkompartman enfeksiyonları sessiz seyreder. Poststyloidenf.da en sık tonsillerlateralfaringeal duvarın yerdeğişimi ve erken trismus görülür.

40. Tedavi İV antibiotik ve eksternal drenajdır. • Eksternal drenajda Mosher’in 1929’ da tanımladığı Sub-maksiller Fossa yaklaşımı kullanılır. Anterior sternokleido-mastoid kas boyunca insizyon, submandibuler insizyon veya ikisinin kombinasyonu olan T insizyonu yapılabilir.

41. SUBMANDİBULER BOŞLUK Mandibula, ağız tabanı, hyoid kemik, derin servikal fasyanın yüzeyel fasyası arasındaki boşluktur. Mylohyoid kasın ayırdığı sublingual ve submaksiller bölümlerine ayrılır. Sublingual boşluk sublingual gland, hypoglossal sinir ve Wharton kanalını içerir.

43. Submandibuler Enfeksiyonlar En çok odontojenik ve peridontal enfeksiyonların yaılımıileSublingulal ve submental bölümde şişlik ile başlar Tedavi edilmez ise selülit ve suprahyoid yumuşak dokularda endürasyon gelişir. Özel formu Ludwing Anjini’dir. Sublingulal ve bil. Submaksiller boşluklar tutuludur.Ağrı, ağız sulanması, trismus, disfaji ve solunum zorluğu olur Bu boşluktan parafarengeal ve retrofarengeal bölgelere geçiş olabilir.

44. Tedavi drenaj ve İV antibiotik • Horizontal submental insizyon ile drenaj sağlanır. • İlk amaç hava yolunun korunmasıdır. • Orotrakeal entübasyon zor olan vakalarda trakeotomi endikedir.

45. PAROTİD BOŞLUK Derin servikal fasyanın yüzeyel tabakası Parotid gland’ ı sarar. Glandın üst iç yüzeyini kaplayan fasyanın tam kapanmamasından dolayı Parafaringeal boşlukla direkt ilişkisi mevcuttur. E. Karotid arter, Fasiyal ven ve Fasiyal sinir bu boşluk içindedir.

47. MASTİKATÖR BOŞLUK Masseter, pterygoid kası, mandibulanın ramus ve cismini, temporalis tendonunu ve inferior alveolar damarları içerir. Derin fasyanın yüzeyel tabakası mandibula ve çiğneme kaslarını örterek bu potansiyel boşluğu oluşturur.

49. Mastikatör Boşluk Enfeksiyonları En sık olarak dental orijinlidir Ciddi trismus ve çiğneme kaslarının spazmı görülebilir. Gecikmiş vakalarda mandibula osteomiyeliti görülebilir. Tedavi drenaj ve İV antibioterapi Drenaj mandibula altından insizyon ile mandibula periostuna ulaşılır ve künt diseksiyon uygulanır.

50. PERİTONSİLLER BOŞLUK Medial sınırını Palatal Tonsil, Lateral sınırını ise Superior Konstriktör Kas oluşturur. Ön ve arka tonsil plakaları ise üst, alt, ön ve arka sınırları meydana getirirler.