DELIRIUM O SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

1. DELIRIUM O SINDROME CONFUSIONAL AGUDO Dr. Miguel Sassano

2. DELIRIUM O SINDROME CONFUSIONAL AGUDO • El deliruim o sindrome confusional agudo es una de las manifestaciones más comunes de enfermedad aguda o toxicidad por drogas en los ancianos. • Se caracteriza por alteración del nivel y contenido de la conciencia con dificultad para mantener la atención y se asocia a trastornos perceptivos, de orientación, de lenguaje, del ciclo sueño- vigilia y de la actividad motora del organismo, con comienzo brusco y evolución fluctuante.

3. OTRAS DENOMINACIONES QUE HA RECIBIDO EL DELIRIUM • Manía delirante aguda • Demencia reversible • Insanía reversible • Insuficiencia cerebral aguda • Sindrome cerebral orgánico agudo • Psicosis tóxico-infecciosa • Psicosis sintomática • Excitación psicomotriz

4. DEFINICION SEGUN LA ASOCIACION AMERICANA DE PSIQUIATRIA – DSM IV • Obnubilación de la conciencia con imposibilidad de focalizar, sostener o cambiar la atención. • Alteraciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación, trastornos del lenguaje) o desarrollo de disturbios perceptuales no atribuibles a una demencia preexistente o en curso. • Los trastornos se desarrollan en un corto período de tiempo, con tendencia a la fluctuación a lo largo del día. • Existen evidencias a través de la historia clínica, examen físico o laboratorio, que el cuadro clínico se debe a una condición médica general o intoxicación (medicamentos u otros tóxicos) o por combinación de distintas etiologías.

5. DEFINICION SEGUN LA OMS – CIE 10 • 1-Alteración de la conciencia y la atención (de obnubilación al coma; reducida capacidad para dirigir, focalizar, sostener o cambiar la atención). • 2-Alteración global del area cognitiva (distorciones perceptuales, ilusiones, alucinaciones (generalmente visuales), imposibilidad de pensamiento abstracto y comprensión, afección de la memoria reciente pero no la pasada, desorientación temporoespacial). • 3-Alteraciones psicomotoras (hiper o hipoactividad, cambios impredecibles, verborragia o apatía, reacciones de miedo). • 4-Desórdenes del ciclo sueño- vigilia (insomnio, inversión del ciclo, somnolencia diurna, empeoramiento de los síntomas por la noche). • 5-Disturbios emocionales (depresión, ansiedad, temor, irritabilidad, euforia, apatía).

6. PREVALENCIA En la comunidad 1% en > 60 años. Admisiones hospitalarias 10 - 20 %. Durante la internación 15 - 30%. Postoperatorio general 10%. • Cirugía de cataratas 1- 3%. • Cirugía cardíaca a cielo abierto 30%. • Cirugía ortopédica global 25%. • Cirugía de cadera 30 - 60% Pacientes hospitalizados con cancer 25% Pacientes hospitalizados con HIV 30- 40% En pacientes institucionalizados (≥ 75 a.) 60% en algún momento de su estadía

7. FISIOPATOLOGIA (todavía no aclarada) Teorías propuestas: *Alteraciones del mecanismo oxidativo cerebral * Hipofunción del sistema colinérgico SARA Proyecciones Talámicas mediales * Acción de citoquinas y factor de necrosis tumoral ( TNF) * Alteración en la relación triptofano- fenilalanina. Hallazgos de laboratorio: * Disminución de los niveles de Beta endorfinas y somatostatina en LCR. * Disminución de triptofano plasmático en el delirium postoperatorio.

8. SUBTIPOS DE DELIRIUM HIPERACTIVO (Hiperalerta o Agitante) ·Alucinaciones ( en especial visuales) ·Ilusiones ·Agitación ·Desorientación ·Excitación psicomotriz Diagnóstico diferencial: esquizofrenia, demencia, alteración psicótica. HIPOACTIVO ( Hipoalerta o Letárgico) ·Confusión moderada ·Desorientación ·Sedación ·Apatía ·Tendencia a la somnolencia Diagnóstico diferencial: depresión, demencia. MIXTO

9. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DE DELIRIUM CARACTERISTICAS DEL PACIENTE Ancianos hospitalizados Múltiples comorbilidades Paciente terminal Polimedicación Deprivación sensorial (visión, audición) Deprivación del sueño Edad avanzada Discapacidad

10. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOSCON EL DESARROLLO DE DELIRIUM CONDICIONES MEDICAS Demencia Enf. de Parkinson Postquirúrgicos (cardíaco, HIV cadera, transplante) Diálisis Quemaduras Fracturas en la admisión Abstinencia alcohólica Fiebre o por drogas Bolo fecal Desnutrición Globo vesical Enf. hepática crónica

11. ESTADIO PRODROMICO Se presenta en alto porcentaje de los pacientes (81% reporte de Morse y Litin) pudiendo durar de unas horas a un día. Síntomas: • Trastornos del sueño (sueños vívidos o insomnio). • Inquietud e irritabilidad. • Dificultad en la concentración y pensamiento lógico. • Atención aumentada para imágenes y sonidos. • Cansancio y fatigabilidad. • Decaimiento general. • Ansiedad. • En ocasiones alteraciones perceptuales (ilusiones, alucinaciones)

12. CAUSAS DE DELIRIUM Sistema nervioso central Cerebrovascular: ACV, AIT, hematoma subdural o extra- dural, trombosis venosa, hemorragia subaracnoidea, hipotensión ortostática, encefalopatía hipertensiva, aneurisma. Tumor cerebral: primario (astrocitoma, meningioma), metástasis, melanoma. Traumatismo: concución, contución, hemorragia, hidroce- falia comunicante, embolia grasa. Epilepsia: ictal, postictal. Autoinmunes: LES, AR, arteritis temporal.

13. CAUSAS DE DELIRIUM Infecciosas: urinaria, respiratoria, meningitis, encefalitis, TBC, endocarditis bacteriana, sepsis. Cardiovasculares: IAM, insuficiencia cardíaca, arritmia, hipovolemia, estenosis aortica. Endocrinológicas: hipo e hipertiroidismo. DBT, Enf. De Adison, Enf. De Cushing, hipo e hiperparatiroidismo, hipopitituarismo. Hematológicas: anemia, hiperviscocidad.

14. CAUSAS DE DELIRIUM Alteraciones metabólicas Falla orgánica: hepática, renal, respiratoria. Alteraciones electrolíticas: Na, K, Ca, Mg. Balance hídrico: SIHAD, deshidratación, intoxicación hídrica. Acidosis: DBT, renal, pulmonar, diarrea. Alcalosis: pulmonar, suprarrenal. Deficits: B12, tiamina, acido fólico, hierro, acido nicotínico. Traumáticas: fractura de cadera

15. CAUSAS DE DELIRIUM Termorregulación:Hipotermia, hipertermia. Tóxicas: Arsénico, mercurio, monóxido de carbono, insecticidas, pesticidas, plantas (hongos), alcohol, drogas (incluída abstinencia). Ambientales:Privaciones sensoriales, inmovilización, mudanzas, fragmentación o deprivación del sueño.

16. DROGAS QUE FRECUENTAMENTE SE ASOCIAN CON DELIRIUM Otras Hipnóticos, sedantes Anticonvulsivantes Corticoides en altas dosis AINES Bloqueantes H2 Agentes dopaminérgicos Digoxin Narcóticos Con efecto colinérgico Antidepresivos tricíclicos Antipsicóticos Antihistamínicos Antiarrítmicos Preparados oftalmológicos Antiespasmódicos Antiparkinsonianos Descongestivos

17. ¿CUANDO COMENZO? días o semanas meses o años    sí sí   relacionado con un relacionado con un evento de vida evento de vida     sí no sí no depresión delirium demencia demencia delirium depreión depresión delirium

18. ¿COMO SE ENCONTRABA? previamente bien previamente enfermo   sí sí   delirium demencia depresión delirium demencia depresión

19. ¿COMO PROGRESO DESDE EL COMIENZO? empeoramiento fluctuación empeoramiento gradual marcada escalonado    sí sí sí    demencia delirium demencia depresión depresión vascular demencia

20. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTREDELIRIUM Y DEMENCIA

21. EVALUACION DEL PACIENTE Exploración de la atención Prueba de enumeración de dígitos o palabras Contar de 20 a 1, meses del año. Exploración de la memoria Recuerdo de una historia. Exploración de la orientación Dia, hora , mes, año, lugar, dirección, TE. Exploración perceptual Preguntar a familiares o cuidadores acerca de ilusiones o alucinaciones.

22. CAM (Confusion Assessment Method) Inouye 1990 1) COMIENZO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE ¿ Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental en relación al estado basal del paciente? ¿ Este comportamiento fluctuó durante el día previo? 2) ATENCION ALTERADA ¿ Tiene dificultad para focalizar la atención ( por ej. se distrae fácilmente o no puede mantener el curso de una conversación)? 3) PENSAMIENTO DESORGANIZADO ¿ Es el lenguaje desorganizado o incoherente o la conversación es irrelevante o con ideas ilógicas? 4) NIVEL DE CONCIENCIA ALTERADO ¿ Cómo calificaría el nivel de conciencia del paciente? Alerta (normal) Atento (hiperalerta) Letárgico (somnoliento, fácil de despertar) Estuporoso (difícil de despertar) Comatoso (no se lo puede despertar) Diagnóstico de delirium: 1 + 2 y 3 o 4

23. COMPLICACIONES • Prolongación de la estadía hospitalaria • Declinación funcional • Incontinencia urinaria • Escaras • Caídas • Aumento de la institucionalización

24. DURACION DEL DELIRIUM • Entre 1 y 6 días 60% • Entre 7 y 13 días 20% • Entre 2 y 4 semanas 15% • Más de 1 mes 5%

25. PRONOSTICO

26. TRATAMIENTO • Causa subyacente. • Cuidado por parte de un familiar o cuidador conocido. • Protección contra lesiones: • ventanas protegidas, cama baja, evitar sujeción. • Evitar objetos en la habitación que alteren la percepción. • Buena iluminación con luz natural diurna y luz tenue nocturna para permitir ubicación. • Evitar ruidos excesivos y sujeción en lo posible. • Evitar determinaciones de laboratorio nocturnas así como adaptar horarios de medicaciones. • Presencia en la habitación de elementos para la orientación como reloj y calendario visibles y objetos personales. • Restaurar uso de anteojos y audífonos si el estado lo permite.

27. GRACIAS POR SU ATENCION Dr Miguel Angel Sassano