P ATOFIZJOLOGIA N IEDOKRWISTOŚCI I S KAZ K RWOTOCZNYCH

1. PATOFIZJOLOGIA NIEDOKRWISTOŚCI I SKAZ KRWOTOCZNYCH dr n. med. Krzysztof Książek

2. Definicja niedokrwistości Jest to stan (nie choroba) charakteryzujący się obniżeniem stężenia hemoglobiny, liczby krwinek czerwonych i hematokrytu poniżej wartości prawidłowych dla płci i wieku osoby badanej. Konsekwencją niedokrwistości jest niedotlenienie tkanek, czyli hipoksja.

3. Mechanizmy wyrównawcze hipoksji • CENTRALNE • przyspieszenie akcji serca • przyspieszenie czynności oddechowej • OBWODOWE • wzrost produkcji erytropoetyny (stymulacja erytropoezy w szpiku) • centralizacja krążenia (obniżenie ukrwienia skóry, mięśni, nerek) • wzrost lepkości krwi • obniżenie oporu naczyń • TKANKOWE I KOMÓRKOWE • nasilenie przemian beztlenowych (ryzyko zakwaszenia ustroju) • zwiększenie zasobów mioglobiny w mięśniach • zwiększenie syntezy 2-3-difosfoglicerynianu (2-3-DPG)

4. Główne objawy niedokrwistości • SERCOWO-NACZYNIOWE(wspólne dla wszystkich typów anemii) • bladość powłok skórnych • kołatanie serca (tachykardia=częstoskurcz) • bóle wieńcowe • osłabienie • duszność, omdlenia • TROFICZNE(charakterystyczne dla anemii syderopenicznych) • sucha, łuszcząca się skóra • łamliwe włosy i paznokcie, łyżeczkowate paznokcie • przedwczesne siwienie i wypadanie włosów • zapalenia błony śluzowej jamy ustnej • NEUROLOGICZNE(charakterystyczne dla anemii megaloblastycznych) • zaburzenia czucia powierzchniowego i głębokiego (na skutek demielinizacji wlókien nerwowych) • zaburzenia równowagi (dodatni objaw Romberga) • GASTRYCZNE(charakterystyczne dla anemii megaloblastycznych) • niedokwaśność soku żołądkowego • zanik nabłonka wydzielniczego żoładka

5. Podział przyczynowy niedokrwistości • ZABURZENIE TWORZENIA KRWINEK W SZPIKU • niewydolność szpiku • aplazja • nacieczenie komórkami nowotworowymi • zwłóknienie • zaburzenie syntezy DNA • niedobór witaminy B12 • niedobór kwasu foliowego • zaburzenie syntezy hemoglobiny • niedobór żelaza • nieprawidłowe wykorzystanie żelaza SKRÓCONY CZAS ŻYCIA KRWINEK • anomalie wewnątrzkrwinkowe • anomalie pozakrwinkowe

6. Podział morfologiczny niedokrwistości • Istotą tego podziału jest ocena wielkości MCV (średniej objętości krwinki czerwonej) lub średnicy krwinek (norma około 7 m). • Normocytarne • pokrwotoczna • aplastyczna • hemolityczna (wtórnie jest makrocytarna!!!) Mikrocytarne • syderopeniczna (z niedoboru żelaza) Makrocytarne • z niedoboru kwasu foliowego i witaminy B12

7. Niedokrwistość aplastyczna • Istotą niedokrwistości aplastycznej jest upośledzenie różnicowania się komórki macierzystej szpiku w kierunku komórek układu czerwonokrwinkowego. • PRZYCZYNY • aplazja wrodzona (zespół Fanconiego) • działanie leków, • mechanizm zależny od dawki • mechanizm idiosynkratyczny (nadwrażliwość) • promieniowania jonizującego, związków chemicznych (rozpuszczalniki organiczne) • choroby autoimmunologiczne (np. grasiczak) • choroby infekcyjne (WZW, salmonelloza) • aplazja samoistna (np. mutacja komórki macierzystej, niedobór czynników humoralnych pobudzających erytropoezę)

8. Żelazo • wchłanianie: dwunastnica, jelito czcze i żołądek • pokarmy • zwierzęce – żelazo dobrze przyswajalne (hemowe=Fe2+) • roślinne – żelazo słabo przyswajalne (niehemowe=Fe3+) • białko transportujące – transferyna Jego stężenie rośnie w niedoborze żelaza. • białko magazynujące – ferrytyna Jej stężenie obniża się w niedoborze żelaza. W stanach związanych z upośledzoną dystrybucją żelaza (infekcje, choroby nowotworowe), zmiany stężeń transferyny i ferrytyny są odwrotne do tych, spotykanych w rzeczywistym niedoborze żelaza.

9. Przyczyny niedoboru żelaza • KRWOTOKI • ostre i przewlekłe • nadmierne krwawienia miesięczne • pęknięcie wrzodu żołądka lub dwunastnicy • pęknięcie żylaka przełyku lub odbytu • krwawienia utajone • CHOROBY PRZEWODU POKARMOEGO • zespoły złego wchłaniania • usunięcie części jelit lub żołądka • zmiany pH żołądka • ZWIĘKSZONE ZAPOTRZEBOWANIE NA ŻELAZO • okres ciąży i karmienia • okres dojrzewania • ZŁE WARUNKI ŻYCIA • bieda • dieta jarska

10. Niedokrwistości megaloblastyczne Istotą niedokrwistości megaloblastycznych jest upośledzenie syntezy DNA, czego skutkiem jest dysproporcja w rozwoju jądra komórkowego i cytoplazmy. Jądro komórkowe dojrzewa znacznie wolniej niż cytoplazma, w wyniku czego powstają tzw. komórki olbrzymie (megaloblasty).

11. Witamina B12 • występuje wyłącznie w pokarmach zwierzęcych • wchłanianie w jelicie krętym dzięki aktywności czynnika wewnętrznego Castle`a • wpływa na syntezę DNA oraz osłonki mielinowej nerwów • magazynowana w wątrobie i mięśniach • zapasy ustrojowe wystarczają na 3 lata • PRZYCZYNY NIEDOBORU • brak czynnika Castle`a • wrodzony • spododowany obecnością przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym (niedokrwistość złośliwa Addisona-Biermera) • choroby jelita cienkiego (uchyłkowatość jelit, zespół ślepej pętli) • obecność bruzdogłowca szerokiego • niedobór białka nośnikowego (transkobalaminy) • leki (PAS, neomycyna, kolchicyna) • karmienie dzieci mlekiem kozim

12. Kwas foliowy • obecny w pokarmach roślinnych oraz wytwarzany przez florę jelitową • wchłaniany w dwunastnicy • magazynowany w wątrobie i skórze • zapasy ustrojowe wystarczają na 3 miesiące • działanie podobne do witaminy B12 • PRZYCZYNY NIEDOBORU • nadmierne gotowanie potraw • choroby skóry (łuszczyca) • nadmierne zapotrzebowanie (ciąża) • leki antagoniści kwasu foliowego (metotreksat) • leki przyspieszające metabolizm folianów (przeciwpadaczkowe)

13. Niedokrwistości hemolityczne O niedokrwistości hemolitycznej mówimy wówczas, gdy czas życia krwinek czerwonych jest krótszy niż 15 dni.

14. Przyczyny hemolizy krwinek • WRODZONE (wewnątrzkrwinkowe) • enzymopatie (niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej) – niszczenie krwinek na skutek stresu oksydacyjnego • wrodzona sferocytoza • hemoglobinopatie i talasemie • nocna napadowa hemoglobinuria – niszczenie krwinek w nocy, na skutek wzrostu wrażliwości błony komórkowej na dopełniacz • NABYTE (pozakrwinkowe) • mechaniczne • hemoliza marszowa • hemoliza sercowopochodna (sztuczne zastawki) • hemoliza mikroangiopatyczna (miażdżyca) • choroby autoimmunologiczne • infekcje (malaria) • oparzenia

15. Hemostaza • Hemostaza to zdolność utrzymywania krwi w postaci płynnej w łożysku naczyniowym oraz zapobieganie jej wynaczynieniu i wewnątrznaczyniowemu wykrzepianiu. • Czynniki regulujące hemostazę: • naczynia • zdolność obkurczania • struktura ściany • czynniki produkowane przez śródbłonek (np. czynnik von Willebranda, endotelina-1, NO) • płytki • czynniki płytkowe • adhezja i agregacja • osocze • układ wewnątrzpochodny • układ zewnątrzpochodny

16. Skazy krwotoczne • Skazami krwotocznymi określa się zaburzenia krzepnięcia krwi, objawiające się nadmiernym lub przedłużonym krwawieniem po doznanym urazie albo samoistnym krwawieniem z błon śluzowych do tkanki podskórnej, przestrzeni stawowych i jam ciała. • PODZIAŁ: • skazy naczyniowe • skazy osoczowe • skazy płytkowe

17. Skazy naczyniowe • Przyczyną skaz naczyniowych są wrodzone lub nabyte, strukturalno - czynnościowe nieprawidłowości naczyń, które z powodu ułatwionej przepuszczalności, zwiększonej łamliwości oraz zaburzeń kurczliwości, prowadzą do krwawień lub zakrzepów. • SKAZY NACZYNIOWE WRODZONE: • zespół Marfana (wrodzony brak syntezy kolagenu) – ryzyko tętniaków aorty • zespół Rendu-Oslera • SKAZY NACZYNIOWE NABYTE: • zespół Schönleina – Henocha • szkorbut (niedobór witaminy C biorącej udział w syntezie kolagenu)

18. Skazy osoczowe • SKAZY OSOCZOWE WRODZONE • hemofilia typu A • hemofilia typu B • hemofilia typu C • choroba von Willebranda • SKAZY OSOCZOWE NABYTE • niedobór osoczowych czynników krzepnięcia • choroby wątroby • niedobór witaminy K • leki antagoniści witaminy K (dikumarol) • zespół wykrzepiania wewnątrzkomórkowego (DIC)

19. Hemofilia typu A • Przyczyną jest niedobór lub nieprawidłowe działanie podjednostki prokoagulacyjnej czynnika VIII (podjednostki VIII:C). • POSTAĆ CIEŻKA (0-1% prawidłowego czynnika VIII) • wylewy samoistne • krwiaki podskórne POSTAĆ UMIARKOWANA (2-5% prawidłowego czynnika VIII) • krwawienia po urazach • rzadko wylewy samoistne POSTAĆ ŁAGODNA (6-25% prawidłowego czynnika VIII) • nadmierne krwawienia po zabiegach lub ekstrakcji zęba

20. Choroba von Willebranda Przyczyną jest niedobór czynnika vW, którego zadaniem jest transport i ochrona czynnika VIII:C. Jest to najczęstsza osoczowa skaza wrodzona. Objawami przypomina hemofilię typu A, przy czym do rzadkości należą wylewy dostawowe (tzw. artropatia hemofilowa).

21. Zespół śródnaczyniowego wykrzepiania (DIC) • Rozsiane uszkodzenie śródbłonka naczyń • posocznice • rozległe oparzenia • Wtargnięcie do krwioobiegu tromboplastyny tkankowej • zabiegi chirurgiczne • wypadki komunikacyjne • przedwczesne odklejenie łożyska • obumarcie wewnątrzmaciczne płodu • Wtargnięcie do krwioobiegu substancji tromboplastycznych z erytrocytów i płytek. • choroby autoimmunologiczne • Działanie enzymów proteolitycznych • jady • ostre zapalenie trzustki

22. Skazy płytkowe • TROMBOCYTOPENIE (małopłytkowości) – zaburzenia liczby płytek. • małopłytkowość samoistna – przyczyny identyczne jak niedokrwistości aplastycznej • zaburzenie czynności megakariocytów • wyparcie megakariocytów przez komórki nowotworowe • TROMBOCYTOPATIE – zaburzenia czynności płytek • trombastenia Glanzmanna (brak wiązania fibrynogenu i jonów Ca z błona płytek krwi)