Risk Management in Oncologia Roma 12 - 13 Novembre 2007

1. Risk Management in OncologiaRoma 12 - 13 Novembre 2007 R. Biamonte U.O.C. Oncologia Medica A.O. Cosenza rosalbino.biamonte@virgilio.it

5. “Analizzare le cose troppo da vicino, smarrendo la visione d’insieme, porta a perdere la capacità di comprendere.” Robert B. Laughlin, premio Nobel per la Fisica, 1998

6. Circa sei mesi fa… • Il caposala comunica, in sede di briefing, che una fleboclisi completa di ago non protetto è stata smaltita nei rifiuti ordinari e non in quelli speciali • La fleboclisi è stata rinvenuta da un addetto alle pulizie durante la raccolta dei rifiuti ordinari • L’operatore riferisce di aver rischiato di pungersi • L’operatore è dipendente di una ditta esterna convenzionata con l’ospedale

7. E’ la seconda volta che si verifica l’evento e si decide, pertanto, di avviare una sorta di indagine conoscitiva nella speranza di capire come mai possa essersi verificato… • La flebo era stata smaltita dalla zelante figlia di una paziente, in un momento di distrazione da parte dell’infermiera di turno !...

8. Obiettivo: analisi integrata

9. å A D F C E … B G Percorso del pazientecome strumento della Gestione per processi “È l’iter complessivo, clinico ed organizzativo, che il paziente segue per risolvere il suo problema di salute”. È l’insieme dei servizi e delle prestazioni erogati ad un paziente, sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse a disposizione.

10. Procedure Degenza ordinaria e DH

12. www.oncologia-cosenza.org www.oncologia-cosenza.org Informatizzazione del dato clinico come strumento di misura e di valutazione degli esiti in Oncologia: Informatizzazione del dato clinico come strumento di misura e di valutazione degli esiti in Oncologia: dall’archiviazione/elaborazione al Knowledge Management dall’archiviazione/elaborazione al Knowledge Management il Cruscotto del Percorso di Cura il Cruscotto del Percorso di Cura

13. THE CARE PROCESS MONITOR AS AN ADVANCED HEALTH CARE RISK MANAGEMENT INSTRUMENT : A NEW AND EXCITING EXPERIENCE.R. Biamonte, CM Mastroianni, L.Palopoli°, R.Curia*, A. Speranza§, S. Palazzo Ospedale Mariano Santo Cosenza; °DEIS – UNICAL Cosenza; *Exeura Cosenza; §Orangee Roma T/CPM is based on an innovative use of the concepts underlying the knowledge management system, and object oriented, open source, interfaces and technologies.

14. THE CARE PROCESS MONITOR AS AN ADVANCED HEALTH CARE RISK MANAGEMENT INSTRUMENT Metodologie e tools Editor Gruppo multidisciplinare di progettazione GENERAZIONE AUTOMATICA Sistema clinici ed amministrativi esistenti Sistema dei controlli e integrazioni Executor Utenti del sistema: Medici, paramedici. Meccanismi di integrazione Sistema della Valorizzazione Comparator Base della Conoscenza Direzione Ricercatori Medici Sistemi di e-learning • Scelta terapeutica • Dosaggio farmaci • Prescrizione, preparazione, somministrazione MIGLIORAMENTO CONTINUO

16. Le Carte dei Servizi/Settore

17. Guide per i Pazienti

18. www.oncologia-cosenza.org

19. The butterfly effect ….”un piccolo cambiamento può stabilire una catena di eventi che potrebbero determinare un grande cambiamento”…. Edward Lorenz

20. Effetto domino

21. La “distribuzione” delle responsabilità La maggior parte degli errori non è dell’operatore, ma delle organizzazioni (errori di sistema) OMS 2000 20% operatori 80% organizzazione

22. In caso di evento indesiderato • non è importante chiha sbagliato, ma come e perché non hanno funzionato le difese • ricercare che cosa causò l’incidente e non chi causò l’incidente

24. Gli ambiti del rischio nelle organizzazioni sanitarievisione olistica (aspetti clinici e non clinici) • Sicurezza degli ambienti e attrezzature (security e safety) • Sicurezza del personale • Sicurezza dei pazienti: rischio clinicocollegabile direttamente ed indirettamente all’attività assistenziale e clinica • Emergenze esterne (ad es. terremoto, bioterrorismo, ecc.) • Rischi economico-finanziari (effetto dei danni alle persone e alle cose)

27. “Iceberg” degli errori: ottica clinica ed economica Solo una piccola percentuale degli errori emerge. Per ridurre i rischi occorre far emergere tutti gli errori e i quasi errori Emersi (Eventi avversi gravi) Sommersi (Incidenti lievi) Visibilità Frequenza Near Misses

28. Near misses.…una sorta di scampato pericolo!.... Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento To err is Human - Institute of Medicine, 2000 Non sono altro che “lezioni gratuite” che il sistema dà ai professionisti senza che il sistema debba “pagare” il peso di un evento avverso

29. Analisi degli eventi avversi Anatomia di un incidente organizzativo Root Cause Analysis APPROCCIO REATTIVO Analisi dei fattori CONTESTOCondizioni di lavoro (attuali) PERSONEErrori attivi Barriere/difese ORGANIZZAZIONE Errori latenti • Fattori di contesto • Condizioni di lavoro • Supervisione • Comunicazione • Attrezzature • Conoscenza/abilità • Atti non sicuri • Omissioni (perdita di memoria/sbagli) • Violazioni • Distrazione/errori • Errori cognitivi • Decisioni del Management • Processi organizzativi INCIDENTE Identificazione delle misure di sicurezza APPROCCIO PROATTIVO FMECA

30. L’errore in medicina MEDICI DECISIONI AZIONI INFERMIERI ALTRI OPERATORI SANITARI FARMACISTI PAZIENTI FAMILIARI L’ERRORE PERICOLOSO E’ DI REGOLA IL RISULTATO DI ERRORI COMPIUTI A PIU’ LIVELLI Walsh K.A. Arch Dis Child 2005

31. Il processo di gestione del rischio clinico ed i principali strumenti • Incident reporting • Revisione cartelle cliniche • Modalità standardizzate di reporting • Dati amministrativi (SDO) • Root Cause Analysis • HFMECA • Accettazione del rischio (con G o P tendenti a zero) • Rimozione dell’attività rischiosa • Trasferimento del rischio (assicurazione) • Riduzione, minimizzazione, eliminazione del rischio

32. Gestione del rischio metodologie di analisi • ANALISI REATTIVA studio a posteriori degli eventi avversi mirato ad individuare le cause • Incident Reporting (quasi errori, errori avvenuti) • Utilizzo di dati amministrativi ed informatici • Indizi • Review • Root Cause Analysis (errori avvenuti, “eventi sentinella”) • ANALISI PROATTIVA mira all’individuazione ed all’eliminazione delle criticità del sistema prima che l’evento avverso si verifichi ed è basata sull’analisi dei processi che costituiscono l’attività, individuandone i punti critici con l’obiettivo di progettare sistemi sicuri • IDEF • Cognitive Task Analysis • Human HAZOP • SHELL • Congruenze Organizzative • FMEA/FMECA - Failure Mode Effects (and Criticality) Analysis (studia le barriere difensive che riducano la possibilità di errore, prima che questo si verifichi)

33. Analisi proattiva del rischio metodo HFMECA Health care Failure Mode and Effects Critical Analysis • Health: salute • Care: cura • Failure Mode: identificazione dei possibili guasti mediante analisi qualitativa • Effects Analysis: valutazione quantitativa dei loro effetti sul sistema • Critical: stima del livello di criticità degli inconvenienti identificati • Analisi qualitativa = cosa succede se si verifica un errore, difetto, omissione (processi, sottoprocessi, azioni) • Analisi quantitativa = indice di priorità di rischio (valutazione del rischio con un indice numerico) • Scelta di azioni di protezione per evitare l’errore (indice > 100 azione immediata perché rischio alto; indice =/> 50 azione di prevenzione perché rischio intermedio)

34. HFMECA • Non è una tecnica di problem solving, ma può essere utilizzata come supporto per l’individuazione dei punti critici di un processo, per la classificazione dei punti più a rischio, per intervenire poi con azioni che proteggano dall’errore • Il risultato atteso è la riduzione dei livelli di rischio che, se conosciuti, sono più facilmente gestibili (inserimento di un numero maggiore di controlli, controlli documentati, procedure di supporto, formazione …)

35. 1 2 3 5 4 Studio del processo Piani di contenimento Selezione dei processi Monitoraggio Analisi dei rischi 1. Identificazione 4. Monitoraggio 2. Analisi 3. Trattamento Lo strumento FMECA: la visione d’insieme FATTORI DI PRINCIPALI MODALITA' DI N. SUB PROCESSO ATTIVITA' POSSIBILI EFFETTI CONTENIMENTO G P R IR AZIONI DI CONTENIMENTO P G R IR ERRORE

36. Proviamo a simulare?

37. Applicazione HFMECA Selezione dei processi Studio del processo Analisi dei rischi Piani di contenimento Monitoraggio TRATTAMENTO ANTIBLASTICO PRESCRIZIONE PREPARAZIONE SOMMINISTRAZIONE SMALTIMENTO • Accettazione ed identificazione pz • Verifica condizioni pz • Verifica esami di laboratorio • Verifica protocollo CT • Verifica schema CT • Verifica posologia • Corretta diluizione • Controllo identità pz • Firma infermiere preparatore • Controllo identità pz • Controllo sacche CT • Programmazione pompa infusionale • Firma infermiere somministratore • Controllo completamento CT • Controllo e medicazione accesso venoso • Firma fine CT infermiere somministratore • Smaltimento presidi terapia ed eventuale farmaco residuo

38. Applicazione HFMECA Selezione dei processi Studio del processo Analisi dei rischi Piani di contenimento Monitoraggio

39. Applicazione HFMECA Selezione dei processi Studio del processo Analisi dei rischi Piani di contenimento Monitoraggio L’INDICE DI PRIORITA’ DI RISCHIO (IPR)* “Probabilità che si verifichi un evento” IPR=Gravità xProbabilità xRilevabilità GRAVITÀValutazione quantitativa del danno che potrebbe derivare al paziente nel caso di accadimento del rischio.PROBABILITÀMisura della probabilità di accadimento dell’evento.RILEVABILITÀ DELL’ATTIVITÀValutazione delle possibilità dell’organizzazione per rilevare l’evento ed evitarne le conseguenze. *IPR = Indice di criticità

40. Applicazione HFMECA Selezione dei processi Studio del processo Analisi dei rischi Piani di contenimento Monitoraggio

41. Parametri e scale per la definizione dell’IPR

42. Parametri e scale per la definizione dell’IPR

43. Parametri e scale per la definizione dell’IPR

44. Applicazione HFMECA Selezione dei processi Studio del processo Analisi dei rischi Piani di contenimento Monitoraggio

45. Applicazione HFMECA Selezione dei processi Studio del processo Analisi dei rischi Piani di contenimento Monitoraggio

47. ......per non farci molto male......

48. “La fortuna è cieca, ma la sfiga ci vede benissimo!” • Legge di Murphy: Se qualcosa può andar male, lo fara‘ • Corollari • Niente e' facile come sembra.    • 2. Tutto richiede più tempo di quanto si pensi. • 3. Se c'e' una possibilità che varie cose vadano male, quella che causa il danno maggiore sarà la prima a farlo.    • 4. Se si prevedono quattro possibili modi in cui qualcosa può andare male, e si prevengono, immediatamente se ne rivelerà un quinto.    • 5. Lasciate a se stesse, le cose tendono a andare di male in peggio.    • 6. Non ci si può mettere a far qualcosa senza che qualcos'altro non vada fatto prima. • 7. Ogni soluzione genera nuovi problemi.    • 8. I cretini sono sempre più ingegnosi delle precauzioni che si prendono per impedirgli di nuocere.    • 9. Per quanto nascosta sia una pecca, la natura riuscirà sempre a scovarla    • 10. Madre Natura e' una puttana. Arthur Bloch