WHO/trappan, dags att ta ett steg vidare?

1. WHO/trappan, dags att ta ett steg vidare? Foto: Ewa Damm Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Huss symposium 5 okt 2006

2. Ämnen: • Om WHO-trappan • Smärtmekanismer • Skillnader mellan olika opioider • Opioidrotation Huss symposium 5 okt 2006

3. WHO:s analgetikatrappa 1986 WHO: Cancer Pain Relief Huss symposium 5 okt 2006

4. WHO-trappan • För att förbättra behandlingen av cancerrelaterad smärta • Använda ett fåtal effektiva, relativt billiga läkemedel • Peroral behandling enligt schema, utgår från individuella behov Huss symposium 5 okt 2006

5. WHO-trappan - problem • Utgår ifrån smärtintensiteten istället för smärtmekanismen • Ger inga råd om hur adjuvanta analgetika skall användas • Risk för överdosering av opioider vid icke-opioidkänslig smärta  ökade biverkningar Huss symposium 5 okt 2006

6. Om vi istället utgår ifrån smärtmekanismen… Huss symposium 5 okt 2006

7. Grundläggande smärtmekanismer • Nociceptiv smärta ”Vävnadssmärta”. Utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver. • Neurogen smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller CNS. För diagnos krävs utstrålning med neuro-anatomiskt korrelerbar distribution och känsel-förändringar. Huss symposium 5 okt 2006

8. Tips för bättre smärtbehandling • Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling • Förståelse av smärtmekanismen är viktigare inför behandlingsvalet än att titta på enbart smärtintensiteten. • Bas för att förstå smärtmekanismen: • Anamnes • Klinisk undersökning • Ev röntgen, andra tester. Huss symposium 5 okt 2006

9. Kontinuerlig Intermittent Visceral Somatisk Visceral Somatisk Svårloka-liserad, djup, refererad Vällokaliserad, konstant Intervall-mönster, hög intensitet, refererad Aktivitets-relation, muskelspasm Djup vävnad, opioider + Opioider + Opioider (-) Bensodiazepiner? Opioider (-) NSAID, Buscopan, Spasmolytika Ytlig vävnad, opioider (+) NSAID, Paracetamol Nociceptiv smärta Huss symposium 5 okt 2006

10. Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta. Behandlingsstrategi: • Dämpa den perifera inflammationen: • NSAID, kortikosteroider, opioider • Hämma impulsflödet till bakhornet: • Paracetamol, opioider, lokalanestetika • Minska den centrala sensitiseringen: • NMDA-blockad • Stimulera smärtdämpande system: • Opioider, alfa-agonister Huss symposium 5 okt 2006

11. Har svaga opioider någon plats vid cancerrelaterad smärta? • Kodein = metylmorfin • Dextropropoxifen – förlängd halveringstid hos äldre • Tramadol – mycket svag effekt på u-receptorn, förlängd eliminationstid hos äldre. • Inga evidens för att dessa preparat har bättre effekt än NSAID vid cancerrelaterad smärta. • Takeffekt • Biverkningar Huss symposium 5 okt 2006

12. Potenta opioider i Sverige Morfin Dolcontin Ketogan OxyNorm OxyContin Palladon Durogesic Fentanyl Hexal Matrifen Norspan Actiq Hydromorfon Metadon Huss symposium 5 okt 2006

13. Transdermalt fentanyl • Fentanyl 50 – 100 ggr mer potent än morfin. • Syntetisk opioid, utpräglad fettlöslighet. • Fentanyldepå i de övre hudlagren (ej i subkutis!). • Transdermal beredning sedan 1995 (DurogesicR) • Fentanyl i etanolgel reservoar – Fentanyl HexalR (upphandlat av SLL 2006) • Fentanyl i matrix – DurogesicR, MatrifenR • Fördelar med matrixplåster: • Mindre plåster • Bättre vidhäftning på huden • Mindre hudirritation • Preparaten är bioekvivalenta. Huss symposium 5 okt 2006

14. Transdermalt buprenorfin • NorspanR introducerades sommaren 2005. • Transdermal lågdosberedning av buprenorfin. • Alternativ till kodein, dextropropoxifen, tramadol. • Startdos 5 ug/h (5 mg depotplåster) motsvarar 5 mg Morfin/24h po. • Maximal effekt efter 3 dagar. • Plåsterbyte efter 7 dygn. • Buprenorfinkoncentrationen minskar med cirka 50 % på 12 timmar efter att plåstret avlägsnats. • Försök med TemgesicR innan? Huss symposium 5 okt 2006

15. 2007??? • Jontoforesplåster? • Metylnaltrexon, Alvimopan? Huss symposium 5 okt 2006

16. Skillnad i effekt mellan olika opioider • Oral biotillgänglighet • Levermetabolism • Njurfunktion • Olika opioidreceptorer • Farmakogenetiska egenskaper • Icke-opioida effekter Huss symposium 5 okt 2006

17. Skillnader mellan olika opioider • Vid nedsatt njurfunktion: • Säkra alternativ – metadon, fentanyl • Kan kräva dosjustering – hydromorfon, oxikodon • Bristfällig dokumentation - ketobemidon • Olämpligt – morfin • Gastrointestinala biverkningar: • Mindre illamående och obstipation – fentanyl • (Mindre obstipation – hydromorfon) • Kognitiva biverkningar: • Färre hallucinationer – oxikodon • Har ketobemidon en högre ”kick-effekt”? Huss symposium 5 okt 2006

18. Skall vi kombinera olika opioider? • Kombination av metadon och annan opioid: • Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger. • Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 5-10 mg x 2. • Behåll metadondosen – ”fast NMDA-blockad” – och titrera smärtlindringen med den första opioiden. • Om pat blir smärtlindrad och sederad – minska metadondosen. • Ketalar-test innan metadon? Huss symposium 5 okt 2006

19. Opioidrotation • När patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar: • Hallucinationer • Kognitiv svikt • Myoklonus • Uttalad trötthet • Dosen av den nya opioiden skall vara 50 - 75 % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell. • Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning: • Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys! • Misstanke om opioidinducerad hyperalgesi? • Pröva subkutan smärtpump • Byt opioid Huss symposium 5 okt 2006

20. Nedsatt njurfunktion Kognitiva biv Illamående/kräkn Höga doser • Oxikodon • Hydromorfon • Fentanylplåster • Ketobemidon • Metadon • Oxikodon • Morfin i pump • Fentanylplåster • Hydromorfon • Sänk dosen • Lågdos metadon • Opioidrotation • Oxikodon • Metadon Svårbehandlad visceral smärta Neurogent inslag Hyperalgesi Vilken opioid skall jag välja? Överväg alltid morfin, men om: Huss symposium 5 okt 2006

21. Behandling av neurogen smärta • Tricykliska antidepressiva • Amitriptylin, initialt 10 – 25 mg/dag, 25 – 50 mg/d ofta effektivt • Antiepileptika • Gabapentin, initialt 100 – 300 mg/dat, effektiv dos ofta 900 – 3600 mg/dag • Pregabalin • Kortikosteroider, NMDA-blockerare, opioider (Metadon, oxikodon) Huss symposium 5 okt 2006

22. Tills slut… • En bra smärtanalys är avgörande för resultatet! • Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval. • Informera, utvärdera och justera. • Våga fråga någon annan när du inte lyckas. Huss symposium 5 okt 2006