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三种单开门椎管扩大术与术后轴性症状的对比研究

三种单开门椎管扩大术与术后轴性症状的对比研究. 北京大学第三医院骨科 孙宇，张凤山，王少波，张立，李迈，潘胜发，于淼. 问题的提出. 单开门椎管扩大术： Oyama ， 1973 蔡钦林， 1986 治疗脊髓型颈椎病、发育性及退变性颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化症 近期和远期随访：脊髓功能改善效果好. 问题的提出. 术后颈部症状 长期出现颈部僵直、活动受限，甚至疼痛等 发生率： 45-80% 轴性症状 --- Axial symptoms (AS) Kawaguchi ， 1999 颈后路术后

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三种单开门椎管扩大术与术后轴性症状的对比研究

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  1. 三种单开门椎管扩大术与术后轴性症状的对比研究三种单开门椎管扩大术与术后轴性症状的对比研究 北京大学第三医院骨科 孙宇，张凤山，王少波，张立，李迈，潘胜发，于淼

  2. 问题的提出 • 单开门椎管扩大术： • Oyama，1973 • 蔡钦林，1986 • 治疗脊髓型颈椎病、发育性及退变性颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化症 • 近期和远期随访：脊髓功能改善效果好

  3. 问题的提出 • 术后颈部症状 • 长期出现颈部僵直、活动受限，甚至疼痛等 • 发生率：45-80% • 轴性症状---Axial symptoms(AS) • Kawaguchi，1999 • 颈后路术后 Kawaguchi Y,Matsui H,Ishihara H,et al. Axial symptoms after en bloc cervical laminoplasty. J Spinal Disord 1999,12:392-395. Hosono N,Yonenobu K,Ono K. Neck and shoulder pain after laminoplasty. Spine 1996,21:1969-1973 孙宇，潘胜发，陈景春，等。单开门颈椎管扩大椎板成形术对颈椎运动的影响。中国脊柱脊髓杂志，2003，13（4）：212-215 潘胜发，孙宇，朱振军，等单开门颈椎管扩大椎板成形术后轴性症状与颈椎稳定性的相关研究。中国脊柱脊髓杂志，2003，13（10）：604-607

  4. 研究目的 • 观察三种单开门椎管扩大术 • “关节囊悬吊法”、 • “锚定法” • “保留一侧肌肉韧带复合体法” • 椎管扩大效果、颈椎曲度以及术后轴性症状的发生率

  5. 研究方法 • 167例，随机分组 • A组：52例，采用“关节囊悬吊法”单开门术 • B组：66例，采用“锚定法”单开门术 • C组：49例，采用“保留一侧肌肉韧带复合体”单开门术 • 门诊复查方式随访 • 颈椎X-ray、CT/MRI观察椎管扩大效果和颈椎曲度 • 询问患者术后轴性症状情况并分级

  6. 手术方法——“关节囊悬吊法” • 开门后，采用粗丝线穿过棘突上的预打孔并将椎板缝合悬吊在“门轴”侧相同节段的关节囊和韧带上

  7. 关节囊悬吊法术后4年

  8. 关节囊悬吊法术后4年

  9. 手术方法——“锚定法” • 开门后，将固定在“门轴”侧相同节段侧块上的钛质螺钉尾部的粗丝线穿过棘突上的预打孔并拉紧打结，使椎板保持开门状态

  10. 采用Magerl方法置入螺钉：拧入螺钉

  11. 将螺钉置入侧块后将丝线一端经相同节段 棘突根部的预穿孔穿过

  12. 开门后拉紧丝线并打结，使椎板保持在开门状态开门后拉紧丝线并打结，使椎板保持在开门状态

  13. C2-C7”锚定法”单开门术后3个月

  14. 术后3个月MRI

  15. 手术方法——“保留一侧肌肉韧带复合体法” • 显露左侧椎板，在棘突根部切断C3-7棘突，将C3-7棘突连同附着的椎旁肌一同翻向右侧，显露右侧椎板 • 开门后，用钛缆将棘突与开门后的椎板连接固定 • 将左侧分离的椎旁肌与右侧相应节段椎旁肌点对点缝合， 在中线缝合项韧带，重建颈后肌肉韧带复合体

  16. 手术方法——“保留一侧肌肉韧带复合体法” 显露左侧椎板、切断C3-7棘突

  17. 将C3-7棘突、韧带复合体、椎旁肌一同翻向对侧将C3-7棘突、韧带复合体、椎旁肌一同翻向对侧

  18. 在各个棘突（C7）根部穿孔

  19. C5棘突钻孔 C6棘突钻孔 C4棘突钻孔 C3棘突钻孔

  20. C3-7单开门

  21. C6椎板钻孔 C7椎板钻孔 C5椎板钻孔 C4椎板钻孔

  22. C3-7椎板钻孔完毕

  23. 钛缆穿过C7棘突和椎板

  24. 使棘突坐在椎板左侧上、拉紧钛缆

  25. 安放钛缆临时固定夹 安放钛缆拉力器 张力5－10磅 夹紧钛缆夹扣

  26. C7棘突、椎板固定完毕

  27. C3-7棘突和椎板固定完毕

  28. 缝合双侧C2头半棘肌、头夹肌附着点

  29. 病例 术后 术前

  30. 病例 术后 术前

  31. 病例 C2-C3 C4-C5 术后

  32. 病例 C5-C6 C6-C7 术后

  33. 病例 术后

  34. 随访：3-45个月 A组：38个月 B组：10个月 C组：5个月 椎管扩大效果： 良好 再关门： A组：10例 B组：6例 C组：未见 结果（1）

  35. 结果（2） • 颈椎前凸曲度变化（度）

  36. 结果（2） • 术后颈椎前凸曲度增加(术后-术前＞0） • A组：35%（18/52） • B组：60%（34/56） • C组：60%（29/49） • 术后颈椎前凸曲度不良（曲度＜5度） • A组：69％（36/52） • B组：29％ （16/56） • C组：27％（13/49）

  37. 结果（3） • 轴性症状： • 颈后部疼痛、僵硬、沉重、无力、酸胀、紧缩等主观感受

  38. 结果（3） • 轴性症状分级： • 无：无任何症状 • 轻度：症状轻微，对生活质量没有影响 • 中度：症状明显，间断服用一些止疼药物 • 重度：症状严重，长期服用止疼药物，生活质量受到严重影响

  39. 结果（3） • 各组间轴性症状差异： • 无轴性症状： • A组： 19％ （10/52例） • B组： 30％（20/66例） • C组： 59％（29/49例）

  40. 结果（3） • 各组间轴性症状差异： • 轻度轴性症状： • A组： 42％（22/52例） • B组： 52％（34/66例） • C组： 29％（14/49例）

  41. 结果（3） • 各组间轴性症状差异： • 中、重度轴性症状： • A组：38％（20/52例） • B组：18％ （12/66例） • C组：12％（6/49例）

  42. 结果（3） • 轴性症状： A组（关节囊悬吊法，52例） • 无：10例（19％） • 轻度：22例（42％） • 中度：8例（15％） • 重度：12例（24％）

  43. 结果（3） • 轴性症状：B组（锚定法，66例） • 无：20例（30％） • 轻度：34例（52％） • 中度：6例（9％） • 重度：6例（9％）

  44. 结果（3） • 轴性症状：C组（保留一侧肌肉韧带复合体法， 49例） • 无：29例（59％） • 轻度：14例（29％） • 中度：6例（12％） • 重度：无

  45. 讨论 • 单开门术后轴性症状的原因？ • 如何降低术后轴性症状的发生率？ • 怎样减轻术后轴性症状的程度？

  46. 文献：单开门术后轴性症状的原因 • AS与术后颈椎总活动度（ROM）下降密切相关 • Satomi（spine,1994）：ROM下降45% • Heller (spine,2001)： ROM下降35% • Wada (spine,2001)： ROM下降40% • Kawaguchi (J Spinal Disord 1999 )：有AS的患者ROM值下降比例高于无AS的患者 • 孙宇（中国脊柱脊髓杂志，2003）：ROM下降14.4%

  47. 文献：单开门术后轴性症状的原因 • 与椎间节段性不稳定有关 • 潘胜发（中国脊柱脊髓杂志，2003）： • 应用AS的节段性分布的特点分析与颈椎节段性运动的关系 • C2-3、C6-7两个节段有AS的患者椎间成角和滑移均增大 • 而无AS的患者两者均减小

  48. 文献：单开门术后轴性症状的原因 • 与椎旁软组织刺激有关 • 孙宇（中国脊柱脊髓杂志，2004） • 小关节囊周围组织中的颈神经后支 受到刺激肌肉痉挛 • 颈椎活动时悬吊部位的小关节囊受 产生疼痛 到创伤而激发炎性反应

  49. 文献：单开门术后轴性症状的原因 • 与颈部肌肉韧带复合体破坏有关 • Nolan和Sherk（Spine,1988）： • 肌肉韧带复合体：维持颈椎静态和动态稳定 • 孙宇（中国脊柱脊髓杂志，2003） ： • 单开门术：切除C6、C7棘突和C2-3的韧带 • 破坏了肌肉韧带复合体 • 导致颈椎活动度下降

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