تجربه پیاده سازی استانداردهای اعتبار بخشی

1. هو الشافی تجربه پیاده سازیاستانداردهای اعتبار بخشی بیمارستان بقیه ا... الاعظم (عج)1390-1387

2. مراحل پیاده سازی استانداردهای اعتباربخشی • زیر ساخت های اعتباربخشی • استانداردهای ملی • استانداردهای JCI

3. زیر ساخت های اعتباربخشیAccreditation Infrastructures

4. زیرساختهای اعتباربخشی • فرهنگ سازیتعالی بالینی در بیمارستان • توانمند سازی کارکنان • تشکیل کمیته های کارشناسی اعتبار بخشی • تدوین خط مشی و روش اجرایی • طراحی فرآیندها • تهیه شاخص ها • تدوین برنامه بهبود کیفیت • جمع آوری داده ها • اجرای برنامه ممیزی

5. فرهنگ سازی تعالی بالینی و توانمند سازی کارکنانبیمارستان زمستان 87 - بهار 88

6. فرهنگ سازی در بیمارستان برگزاری دوره آموزشیمقدمه ای بررهبری سازمانی • تعداد جلسات : 37 • تعداد شرکت کننده : 305 • ساعت تدریس : 111 • زمستان 87 - بهار 88 (به مدت 5 ماه)

7. توانمند سازی کارکنان بیمارستان 1- انتخاب 140 نفر از مدیران و مسئولین قسمت ها و بخش ها و برگزاری دوره های آموزشی برای آن ها با استفاده از مدل های: یادگیری توانمندساز Empowered learning Model یادگیری آبشاری Cascade learning Model 2- برگزاری دوره های آموزشی برای کلیه کارکنان در راستای استانداردهای اعتباربخشی

8. برگزاریدوره آموزشیمقدمه ای بر رهبری سازمانی

9. برگزاری آزمون

10. تشکیل کمیته کیفیت جامعتشکیل کمیته های دپارتمانی اعتبار بخشیتشکیل کمیته های درون بخشی اعتبار بخشی اردیبهشت 88

11. تشکیل کمیته های کارشناسی اعتبار بخشی • تقسیم کلیه دپارتمانها ، قسمت ها و بخشهای بیمارستان به 14 دپارتمان • تعیین یک کارشناس اعتباربخشی برای هر دپارتمان • تهیه شناسنامه کمیته های کارشناسی اعتباربخشی • برگزاری مستمر جلسات کمیتههای درون بخشی هر هفته • برگزاری جلسات کمیتههای دپارتمانی هر ماه • برگزاری مستمر جلسات کمیتهکیفیت جامع هر هفته • بازنگری سالانه شناسنامه کمیته ها

12. تشکیل کمیته های کارشناسی اعتبار بخشی 1 -كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان داخلي 2- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان جراحي 3- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان قلب 4- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان اورژانس 5- کميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان مراقبتهاي ويژه 6- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان اتاق عمل 7- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان زنان

13. تشکیل کمیته های کارشناسی اعتبار بخشی 8- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان اطفال 9- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان دياليز ، پيوند و VIP 10- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان اعصاب- روان 11- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان پاراكلينيك 12- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان مديريت ها ي اداري 13- كميته كارشناسي اعتباربخشی دپارتمان مديريت ها ي درماني 14-كميته كارشناسي اعتباربخشیدپارتمان درمانگاه

14. تدوین خط مشی ها و روش اجرایی تیر ماه-آبان ماه 88

15. تدوین خط مشی ها و روش اجرایی برگزاری کارگاه نحوه تدوین خط مشی ها و روش ها • تعداد جلسات : 8 • تعداد شرکت کننده : 283 • ساعت تدریس : 24 • تیر ماه 88

16. تدوین خط مشی ها و روش اجرایی • تهیه کتابچه خط مشی و روش های هر دپارتمان بر اساس پیش نویس استانداردهای اعتباربخشی ملی • توزیع کتابچه ها در دپارتمان ها و بخش ها • تعیین مهلت جهت تدوین و ارائه خط مشی ها همزمان با شرکت در کلاسها • نظارت برنوشتن خط مشی ها توسط کارشناسان • تصحیح خط مشی ها در جلسات کمیته دپارتمانی • جمع آوری خط مشی ها و کد گذاری آن ها

17. تدوین خط مشی ها و روش اجرایی تعداد کل خط مشی ها و روشهای تدوین شده 656 مورد

19. POLICY SHOW

20. طراحی فرآیندها مرداد ماه-مهر ماه 88

21. طراحی فرآیندها برگزاری کارگاه فرآیند نویسی • تعداد جلسات : 7 • تعداد شرکت کننده : 251 • ساعت تدریس : 21 • مرداد ماه 88

22. طراحی فرآیندها طراحی فرآیندهای درون بخشی : 122 طراحی فرآیندهای بین بخشی : 85

23. طراحی فرآیندها تعداد کل فرآیندهای طراحی شده 207 مورد

24. تدوین شاخص ها شهریور ماه-دی ماه 88

25. تدوین شاخص ها برگزاری کارگاه تدوین شاخص • تعداد جلسات : 6 • تعداد شرکت کننده : 208 • ساعت تدریس : 24 • شهریور ماه 88

26. تدوین شاخص ها • دپارتمان داخلی 13 شاخص • دپارتمان جراحی 25 شاخص • دپارتمان قلب 9 شاخص • دپارتمان مراقبت های ویژه 9 شاخص • دپارتمان اورژانس 5 شاخص • دپارتمان اتاق عمل 6 شاخص • دپارتمان زنان 2 شاخص

27. تدوین شاخص ها • دپارتمان اطفال و نوزادان 9 شاخص • دپارتمان دیالیز ، پیوند ، VIP 9 شاخص • دپارتمان اعصاب و روان 4 شاخص • دپارتمان پاراکلینیک 30 شاخص • دپارتمان مدیریت های اداری 21 شاخص • دپارتمان مدیریت های درمانی 10 شاخص • دپارتمان درمانگاه 3 شاخص

28. تدوین شاخص ها تعداد کل شاخص های تدوین شده 155 مورد

30. بازدید رئیس محترم دانشگاه از نمایشگاه شاخص ها

31. برگزاری جشن روز ملی کیفیتاهدای جوایز به بخشهای برتر88/8/18

32. رتبه اول 3 بخشرتبه دوم 15 بخشرتبه سوم 23 بخش

34. تدوین برنامه بهبود کیفیت آبان ماه-اسفند ماه 88

35. تدوین برنامه بهبود کیفیت برگزاری کارگاه تدوین برنامه بهبود کیفیت • تعداد جلسات : 12 • تعداد شرکت کننده : 365 • ساعت تدریس : 36 • آبان ماه 88

36. تدوین برنامه بهبود کیفیت • تدوین برنامه های بهبود کیفیت بر مبنای اهداف استراتژیک • تعیین اهداف عینی • شناسایی نواحی قابل بهبود • ترسیم FISH BONE • بررسی اشکالات بر اساس قانون پارتو • تنظیم ACTION PLAN

37. تدوین برنامه بهبود کیفیت تعداد کل برنامه بهبود کیفیت تدوین شده 155 مورد

38. جمع آوری داده ها اردیبهشت ماه-تیر ماه 89

39. جمع آوری داده ها برگزاری کارگاه جمع آوری داده ها • تعداد جلسات : 6 • تعداد شرکت کننده : 148 • ساعت تدریس : 18 • اردیبهشت ماه 89

40. جمع آوری داده ها • تهیه و تنظیم فرم جمع آوری داده ها بر اساس شاخص های فرآیندی هر بخش/قسمت • برگزاری جلسات توجیهی در مورد فرمهای جمع آوری داده ها برای کلیه بخش ها • تهیه کتابچه جمع آوری داده ها و ابلاغ به بخش ها به جهت شروع جمع آوری داده ها از ابتدای تیر ماه89 • جمع آوری داده ها به صورت StudyBase Line در یک دوره سه ماهه (تیر ماه تا شهریور ماه 89) • بررسی وتصحیح داده های جمع آوری شده وارائه بازخورد به بخشها • ادامه جمع آوری داده ها تاکنون

41. جمع آوری داده ها تعداد کل فرم جمع آوری داده ها 92 مورد

42. کتابچه جمع آوری داده ها

43. برنامه ممیزی فروردین ماه-دی ماه 89

44. برنامه ممیزی برگزاری کارگاه ممیزی • تعداد جلسات : 6 • تعداد شرکت کننده : 146 • ساعت تدریس : 18 • فروردین ماه 89

45. برنامه ممیزی • تهیه چک لیست ممیزی برای کلیه بخشها و قسمتهای مختلف بیمارستان بر مبنای پیش نویس استانداردهای ملی • تهیه کتابچهCheck ListAUDIT • تهیه راهنمای تکمیلچک لیست ممیزی • آموزش چهره به چهره اصول ممیزی در کلیه بخش ها • اجرای برنامه ممیزی درون بخشی توسط مسئولین بخش ها در مرداد و شهریور ماه 89 • ارائه نتایج ممیزی درون بخشی و اصلاح اشکالات نحوه ممیزی

46. برنامه ممیزی اجرای ممیزی داخلی : • تدوین برنامه ممیزی داخلی • تعیین رهبر و اعضای تیم ممیزی • برگزاری آموزش تخصصی ممیزی برای اعضای تیم • تعیین دامنه و کرایتریای ممیزی • برگزاری جلسات هماهنگی نحوه ممیزی برای اعضای تیم 15 جلسه • اجرای برنامه ممیزی داخلی بیمارستان در دی ماه در سه محور استانداردهای اعتبار بخشی ، استانداردهای ارزشیابی واستانداردهای حرفه ای هر بخش در دی ماه 89

47. برنامه ممیزی • جمع بندی یافته های ممیزی و ارائه نتایج ممیزی • رتبه بندی بخشها بر اساس نتایج ممیزی در سه محور بخشهای درمانی، بخشهای کمک درمانی و بخشها و قسمتهای اداری وپشتیبانی • تهیه کارنامه ممیزی برای کلیه بخشها وقسمتهای بیمارستان و ارائه امتیاز کسب شده به بخشها • ارائه میانگین نمره کسب شده در هر محور به مدیریت ذی ربط جهت تهیه Action Planبرای کسب امتیاز 100 درصد • تهیه کتابچه جامع ممیزی • تهیه برنامه نرم افزاری آنالیز ممیزی • ترسیم نمودار توزیع فراوانی بخشها و مطابقت با اصول علمی

48. کارنامهممیزی

49. پیاده سازی استانداردهای اعتباربخشی ملی

50. پیاده سازی استانداردهای اعتباربخشی ملی • تدوین برنامه استراتژیک بیمارستان • تنظیم پرونده های پرسنلی کارکنان • تهیه برنامه توجیهی کارکنان • اجرای برنامه های توانمند سازی کارکنان • پیاده سازی برنامه ارزیابی صلاحیت کارکنان • تدوین برنامه ایمنی بخش ها و قسمت های بیمارستان • تهیه برنامه کنترل عفونت • تهیه برنامه گزارش رویدادهای غیر منتظره و حوادث ناخواسته