HSA

1. HSA Dra. Sara Florentín Mujica 2010

2. Hemorragia Subaracnoidea • Concepto • Etiologías: - Aneurismas intracraneales • Factores de riesgo ambientales • Manifestaciones clínicas • Diagnóstico • Complicaciones • Tratamiento

3. Hemorragia subaracnoidea Hemorragia Intracraneal Etiologías - Traumatismo craneal - HSA espontánea (*) HSA - Sangrado en espacio subaracnoideo - Frecuencia: 8-10% de los ictus Patogenia - Rotura / fisura vaso - Diapédesis Aneurisma Dilataciones anormales de la pared Debilidad/ausencia de la media y/o elástica interna

4. Hemorragia subaracnoidea Etiologías HSA espontánea • • Aneurisma (70-80%) • - Congénito • - Adquirido • - Arteriosclerótico • - Infeccioso o micótico • - Neoplásico • - Disecante • - Traumático • - Radiación • - Inflamatorio • - Otras • • Malformación vascular (5-12%) • - Angioma venoso • - Angioma cavernoso • - Telangiectasia capilar • - Malformación arteriovenosa

5. Hemorragia Subaracnoidea Etiologías HSA espontánea • • Alteraciones de la coagulación • - Tratamiento anticoagulante • - Trastornos de la coagulación • - Leucemia • Coagulación intravascular • • Otras alteraciones pared vascular • - Arteriosclerosis • - Inflamatorias • - Infecciosas • - Tóxicas por drogas • - Disección • Trombosis venosa • Hemorragia cerebral • Tumor intracraneal • Idiopática (15%)

6. Aneurismas intracraneales • Clasificación • Características generales • Síntomas del aneurisma no roto

7. Aneurismas intracraneales Aneurismas. Clasificación y características • Aneurismas por radiación - Suelen ser fusiformes y múltiples • Aneurismas disecantes - Más frecuentes en el territorio vertebrobasilar - Cursan con HSA y tienden al resangrado. • Aneurismas gigantes - Tamaño > 25 mm. Son el 5% de los aneurismas - Síntomas por efecto de masa, trombosis, HSA - Localizaciones más comunes: - El 60% en la carótida interna (cavernosa y supraclinoidea) - Alta morbi-mortalidad quirúrgica, sobretodo los basilares • Aneurismas inflamatorios - Lesión de pared por inflamación linfocítica crónica - Complicación en lupus, poliarteritis, células gigantes

8. Aneurismas intracraneales Aneurismas. Clasificación y características • Aneurismas traumáticos - Muy raros. Se producen por lesión de la elástica interna • Aneurismas infecciosos - Se localizan en las ramas más distales de la art. silviana. - Bacterianos: Endocarditis, (5%), sífilis, infección de vecindad - Fúngicos: Infecciones craneofaciales: Aspergillus y Phycomycetes • Aneurismas arterioescleróticos o dolicoectásico - Suelen ser fusiformes. Más frecuentes en sistema vértebrobasilar - Son el 1% de los aneurismas y raramente dan HSA • Aneurismas neoplásicos metastásicos - Embolización de células de mixoma, coriocarcinoma, etc - Tratº quirúrgico y con resección del segmento dañado

9. Aneurismas intracraneales Aneurismas. Clasificación y características • Aneurismas congénitos • Prevalencia • • Series de autopsias 1 - 6 % • • Series angiográficas 0.5 - 1 % Localización de los aneurismas Circulación anterior (80-85 %) Circulación posterior (15-20%) • Cerebral anterior - Comunicante A • Carótida interna - Comunicante P • Trifurcación Cerebral media • Bifurcación Basilar • Vertebral - PICA

10. Aneurismas intracraneales Clasificación y características generales • Aneurismas congénitos • • La frecuencia aumenta con la edad • - Mayor incidencia 35-50 años. Más frecuente en mujeres • • En el 15-20% de casos los aneurismas son múltiples • • Riesgo de sangrado en aneurismas asintomáticos: 0,50-2%/año • • Existe una relación entre aneurismas y trastornos hereditarios • - Poliquistosis renal (***). El 10% tienen aneurisma • - Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV • - Síndrome de Marfan • - Neurofibromatosis tipo I

11. Aneurismas intracraneales Clasificación y características generales • Aneurismas congénitos - Localización El 85 % se localizan en la circulación anterior - Frecuencia Representan el 80-90% de los aneurismas - Patogenia Factores congénitos, hereditarios, adquiridos - Clínica Aproximadamente un 50% serán sintomáticos - Derrame centinela o de aviso - Isquemia (embolia o trombosis) - Efecto de masa y crisis epilépticas - Hemorragia subaracnoidea

12. Aneurismas intracraneales Síntomas por efecto de masa • - Aneurismas de la arteria carótida interna • - Segmento cavernoso • - Déficit de pares III, IV, V y/o VI • - La HSA es rara • - Segmento oftálmico • - Déficit del II par • - Segmento de A. Comunicante Posterior • - Déficit III par, campimétrico y motor • - Riesgo alto de HSA. Urgencia médica • - Aneurismas de la arteria cerebral media • - Déficit sensitivo/motor, crisis lóbulo temporal, disfasia

13. Aneurismas intracraneales Síntomas por efecto de masa • • Aneurismas saculares • - Aneurismas de la arteria cerebral anterior • - Es raro que lleguen a tener gran tamaño • - Síntomas por compresión de lóbulo frontal • - Aneurismas de la arteria vertebral • - Suelen estar cerca de la PICA • - Déficit de pares IX, X, XI • - Aneurismas de la arteria basilar • - Se originan de los vasos terminales del ápex • - Suelen cursar con déficit III par y hemiparesia

14. Hemorragia subaracnoidea • Factores de riesgo ambientales • Tabaco • • Fumadores tienen mayor riesgo que los no fumadores • • HTA crónica más riesgo, pero menos que tabaquismo • HTA • Hemorragia subaracnoidea • ? Drogas • • Drogas simpáticomimeticas: Anfetaminas, cocaína • ? Alcohol • • Factor de riesgo independiente (consumos elevados) • Factores hormonales • • En menopausia más riesgo que premenopausia • • Los AO aumentan el riesgo en sinergia con HTA y tabaco

15. Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas • • Inicio de síntomas en relación con esfuerzo (30%) • • Cefalea intensa “estallido” (90%), a veces irradiación raquídea • • Náuseas, vómitos, inquietud, agitación, • • Alteración nivel de conciencia (50%). Suele recuperar en horas • • Síntomas focales • - Efecto de masa del aneurisma • - Efecto de masa del sangrado • - Vasoespasmo arterial e isquemia secundaria • • Síntomas transitorios previos (30% de los pacientes) • - Síntomas focales: afasia, paresia, diplopia • - Cefalea “migrañosa”

16. Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas • • Síndrome meníngeo. • - Rigidez de nuca. Signos de Kernig y Brudzinsky • - Puede estar ausente al inicio, en ancianos y en niños • • Fondo de ojo. • - Edema de papila • - Hemorragia subhialoidea • • Leucocitosis. Hiperglucemia. Hipertermia • • En ocasiones soplos craneales (orbitario, craneal). • • Alteraciones en el ECG. • - Arritmia cardiaca • - Onda U grande, ondas P y T picudas • - Intervalo PR corto, segmento QR largo

17. Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas Hemorragia subhialoidea

18. Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas Clasificación Clínica de la HSA. (Escala de Hunt y Hess) Grado 1 Cefalea No signos neurológicos Grado 2 Cefalea moderada a intensa y/o meningismo No déficit focal salvo paresia nervios craneales Grado 3 Somnolencia o confusión Signos neurológicos leves Grado 4 Estupor Hemiparesia moderada o hemiplejia Grado 5 Estado de coma Rigidez de descerebración o flacidez

19. Hemorragia subaracnoidea

20. Hemorragia subaracnoidea Manifestaciones Clínicas HSA perimesencefálica - Representa el 10% de todas las HSA - La sangre se localiza en las cisternas perimesencefálicas con su epicentro inmediatamente anterior al mesencéfalo - La arteriografía cerebral en la mayoría de casos es normal. - El 50% de las HSA sin aneurisma son perimesencefálicas. - Clínicamente son menos graves. Suelen tener excelente evolución - Causa desconocida, posiblemente sangrado capilar o venoso - En este tipo de HSA no es preciso repetir la angiografía.

21. Hemorragia subaracnoidea Complicaciones Neurológicas • • Resangrado • • El mayor riesgo se centra durante el 1º día (4% de los pacientes) • • El riesgo acumulado durante las dos 1ª semanas es el 20% • • El resangrado condiciona una mortalidad del 40-60% • • El riesgo de resangrado parece ser mayor en algunos casos: • - TAs inicial >170 mmHg • - Disminución del nivel de conciencia • - Edad avanzada

22. Hemorragia subaracnoidea Complicaciones Neurológicas • Vasoespasmo • • Aparece sobretodo entre la 1ª y 2ª semana • • Suele localizarse en la vecindad del aneurisma roto • • Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomático en el 30% • • El 50% de vasoespasmos sintomáticos progresa hacia el infarto • • La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del 7% • • Es la causa principal de morbi-mortalidad retardada • • El principal factor predictor es la cantidad de sangre extravasada

23. Hemorragia subaracnoidea Complicaciones Neurológicas • • Hidrocefalia • • En la fase aguda de la HSA • - El 14-34% cumplen criterios clínicos de hidrocefalia • - La hidrocefalia suele resolverse espontáneamente • - La hidrocefalia es de carácter obstructivo • • La hidrocefalia en la fase crónica es de naturaleza • comunicante • • Convulsiones • • El 25% de los pacientes desarrollan crisis convulsivas • • La mayoría de las crisis se presentan en el primer día • • Las convulsiones empeoran el pronóstico (mayor resangrado • • Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto, hematoma

24. Hemorragia subaracnoidea Sospecha clínica HSA Diagnostico TC cerebral Positiva Negativa Arteriografía cerebral Si existe Contraindicación Angio-RM / Angio-TC Si es negativa Repetir arteriografía Punción Lumbar Positiva

25. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico • • TAC cerebral • - Preferiblemente con cortes de 3 mm • - Es la técnica diagnóstica de elección y la 1ª a realizar • - Primero sin contraste para detectar la HSA • - Después con contraste para intentar definir la etiología • • Punción lumbar • - Sólo si la TC es negativa y persiste sospecha clínica • - Puede ser normal en las 12 primeras horas • - Es diagnóstica al “100%” entre las 12 horas y 2 semanas • - Prueba de tres tubos: xantocromía por espectrofotometría

26. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico • • Confirma el diagnóstico de HSA • - Positividad del 98-100% : primeras 12 horas • - Positividad del 93% : primeras 24 horas • - Positividad del 50% : primera semana • • Localización de la HSA • - Cisterna quiasmática • - Cisura interhemisférica • - Cisura de Silvio • - Cisternas perimesencefálicas • • Puede mostrar la etiología (aneurisma o MAV) • • Informa del tamaño ventricular • • La TC puede ser normal (anemia, sangrado mínimo) TAC cerebral

27. Hemorragia subaracnoidea ESCALA DE FISHER • Grado I: No se visualiza sangre en la TAC • Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical • Grado III: Coágulos localizados, capa gruesa = ó > 1 mm de capa vertical • Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular con o sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo

28. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico RM cerebral • Indicada cuando la TAC es negativa • En estadios tardíos de la HSA • Detección de malformaciones de tronco • Diagnóstico de hemosiderosis tras HSA repetidas • Detección de aneurismas trombosados • Identifica origen de HSA si hay varios aneurismas • La HSA puede detectarse en T2* y FLAIR

29. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico • • Arteriografía • - Es imprescindible en el estudio de la HSA • - Si angiografía negativa (20%), repetir en 2 semanas • - Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales • En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas • • Dopplertranscraneal • - Para diagnóstico y monitorización de vasoespasmo • • Angio-RM / Angio-TC • - Si está contraindicada la arteriografía cerebral

30. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico TC sin contraste

31. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico TC sin contraste

32. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico TC sin contraste Arteriografía TC sin contraste Aneurisma gigante arteria carótida interna

33. Hemorragia subaracnoidea Angio-RM Diagnóstico Angio-TC Aneurisma sacular

34. Hemorragia subaracnoidea Diagnóstico TC RM-DP RM-T2*

35. Hemorragia subaracnoidea Tratamiento Medico Medidas generales • Reposo absoluto en cama (elevación cabecera 30º) • Control TA, pulso, temperatura • Dieta absoluta 24-36 horas • Enemas / laxantes cada 48 horas • Profilaxis del tromboembolismo: HBPM • Control alteraciones ECG: betabloqueantes • Control de la agitación, cefalea, crisis epilépticas • Control hidroelectrolítico (natriuresis elevada, hipovolemia)

36. Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES • - Dolor • Morfina: (combina analgesia y sedación) • - Ajustar dosis según escala de dolor. • - Debe administrarsecon antiemético y precaución con retención urinaria. • Monitoreo respiratorio continuo • Laxantes: Lactulosa u otros. • - Anticonvulsivantes solo si presenta convulsión: DFH

37. Hemorragia subaracnoidea Tratamiento Medico Especifico • • Prevención/Tratamiento del Vasoespasmo / IC • • Nimodipino • - Inicio precoz, con aumento progresivo de la dosis • - Día 0 a 14: Dosis de hasta 30 ug/kg/hora, endovenoso/oral • - Precaución: hipotensión y bradicardia • - Días 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral • - Tras clipaje o embolización: Mantener al menos 1 semana • - Mejora el pronóstico funcional y vital. • • Expansión de volumen • - Fluidoterapia, soluciones coloides, etc

38. Hemorragia subaracnoidea • Tratamiento médico específico • • Prevención/Tratamiento del Vasoespasmo / IC • • Terapia Triple H • - Hemodilución, hipervolemia, hipertensión arterial • - Sólo aplicable en pacientes con aneurismas ya clipados • - Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema, coagulopatias • - Recomendación Clase IV-V, nivel C • • Angioplastia transluminal supraselectiva • • Nimodipino intra-arterial • - En caso de vasoespasmo resistente tratamiento convencional

39. Hemorragia subaracnoidea HIPERTENSION ENDOCRANEANAMETAS DE TRATAMIENTO • Presión Intra Cerebral : < 20 mm Hg • Presión de Perfusión Cerebral: > 70 mm Hg • Sat O2: > 92% • FeO2: 24 – 42% • Vel normales en el doppler con IP 0,7 –1,1

40. Hemorragia subaracnoidea INDICACIONES DE VENTRICULOSTOMIA • Pacientes en mal grado • Hidrocefalia • Inundación ventricular • Posop. de drenaje de HIC voluminosa

41. Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MANEJO DE LA HEC • Posición de la cabeza a 30° • Normovolemia y ligera hiperosmolaridad • Normo o ligera hipertensión arterial • Normotermia o ligera hipotermia • Ventilación en la modalidad controlada • Sedación, analgesia y relajación • Evitar convulsiones • Evitar hiperglucemia

42. Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS • El manitol se administra en una dosis de 0,25 –1,5 g/Kg • Efecto osmótico • Efecto hemodinámico (de acuerdo al estado de la autorregulación) • Efecto máximo entre 20 y 60 minutos • Reponer las pérdidas urinarias como solución fisiológica

43. Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS • Bolos de cloruro de sodio hipertónico 100 – 300 ml al 3 – 7,5% • Corrige cuadros de hipovolemia e hipotensión arterial • Disminuye el contenido de agua cerebral • Indicado en pacientes isquémicos y sodio < 145 mEq/l

44. Hemorragia subaracnoidea TRATAMIENTO: MEDIDAS ESPECIFICAS • Los barbitúricos en altas dosis: bolo de 2,5 mg/Kg en 5’ e infusión 1 – 6 mg/Kg/h • Disminuyen la CMRO2, FSC, VSC y la PIC • Pueden provocar hipotensión arterial • Indicados en pacientes hiperémicos y cuando la HEC es refractaria

45. Hemorragia subaracnoidea Pronóstico • La HSA condiciona una importante morbi-mortalidad • 1- Elevada mortalidad • - Inmediata tras la HSA, del 25% (*) • - En el primer mes, del 35-45% (*) • - La mortalidad se centra en la primera semana • 2- Marcadores clínicos de peor evolución: • - Disminución inicial del nivel de conciencia • - Déficit neurológico focal: • - Vasoespasmo / Resangrado 3- Secuelas en el 50-60% de los supervivientes

46. Hemorragia subaracnoidea PRONOSTICO a los 6 meses H y H I y II:75 – 90% de buena recuperación 5 – 15% de estado veg. y muerte H y H III: 55 – 75% de buena recuperación 15 – 30% de estado veg. y muerte H y H IV: 30 – 50% buena recuperación 35 – 45% de estado veg. y muerte H y H V: 5 – 15% de buena recuperación 75 – 90% de estado veg. y muerte

47. FIN