Genu recurvatum

1. Genu recurvatum

2. Définition : le genu recurvatum est leSyndrome d’hyperextension se consommant dans la région du genou

3. Le genu recurvatum est un terme qui désigne l’hyperextension excessive du genou L’extension complète « normale » du genou ou « hyperextension » est une position physiologique au cours de laquelle le genou se « verrouille » grâce à la conjonction de la rotation interne du fémur sur le tibia et de l’extension (rotation automatique) C’est une position que l’on adopte pour se stabiliser debout à l’arrêt et que l’on passe d’un membre sur l’autre. C’est une position de stabilité ou de repos mais on reste très rarement en hyperextension des 2 genoux en même temps On utilise rarement l’hyperextension lors de la marche et lors de la course Un genou qui est dans l’impossibilité de se mettre en hyperextension, voire obligé de rester en légère flexion (genu flexum), est un genou qui verrouille mal et qui fatigue car il met en jeu le système extenseur et la fémoro-patellaire de façon excessive Avant d’envisager le genu recurvatum, sa définition, ses causes et son traitement il est nécessaire de préciser le verrouillage normal du genou en extension

4. Une hyperextension de quelques degrés du genou est normale hyperextension Flexum Le genou présente normalement quelques degrés d’hyperextension et c’est cette position qui permet le «verrouillage» physiologique La position en flexum est anormale, elle provoque une surcharge de l’articulation fémoro-patellaire et favorise un flexum de la hanche (et réciproquement)

5. Comment mesurer le recurvatum? C’est l’angle entre les axes mécaniques de la cuisse et de la jambe (3 repères cliniques : trochanter, épicondyle, malléole) Recurvatum «anormal» > 20° Il n’existe aucune étude précise ayant fixé les limites de la « normalité » Hyperextension « normale » : 5 à 15°

6. Hyperextension du genou normal • 0 - 5° chez 11 % des sujets • 5 -10° chez 21 % des sujets • 10 -15° chez 8 % des sujets • extension proche de zéro chez 60 % Mesures cliniques personnelles sur 100 sujets « normaux »

7. Physiologie Le verrouillage du genou s’obtient par une coaptation des surfaces fémoro-tibiales où interviennent de façon complémentaire la rotation automatique du fémur par rapport au tibia et le système ligamentaire complexe du genou, en particulier les ligaments postérieurs et les deux « points d’angles » postéro-externe et postéro-interne.

8. Rotation libre en flexion En position fléchie vers 90°, la rotation du tibia est libre et le genou dispose d’une amplitude globale d’une quarantaine de degrés (allant de 10° de rotation interne à 30 ° de rotation externe, selon les cas).L’amplitude et le secteur sont variables en fonction de facteurs morphologiques : La torsion naturelle du squelette jambier (torsion externe de 20 à 50°) La laxité physiologique Noter que le tibia s’ incline en varus avec la RE et en valgus avec la RI

9. Rotation automatique en extension En approchant de l’extension complète le fémur tourne sur le tibia jusqu’au moment ou cette rotation se bloque Cette position est automatiquement dictée par la forme des surfaces des condyles et des glènes tibiales, par les ménisque et par le système ligamentaire complexe du genou et elle est contrôlée par le système extenseur Les mesures au scanner ont montré qu’en extension « dite zéro » il existe bien une rotation de l’épiphyse fémorale en dedans par rapport au tibia Plus l’extension dépasse cette extension zéro, plus la rotation augmente On peut retenir, d’après les mesures faites sur quelques cas particuliers, que chaque degré d’extension supplémentaire s ’accompagne d’un degré de rotation interne fémorale (ou externe tibiale) Coupes scanner en extension zéro

10. Conséquences de l’hyperextension • Rotule plus haute • Tubérosité tibiale plus latérale par rapport à la trochlée • Excentration rotulienne • Accentuation du varus Rotules plus hautes en extension Augmentation de la rotation externe tibiale (Tubérosité plus latérale) La rotation explique qu’on ne voit jamais le fémur et le tibia parfaitement de profil

11. Plus la rotation interne du fémur est importante, plus la rotule se latéralise Les genoux à rotule instable se caractérisent par cette hyper rotation (un des facteurs de l’instabilité) Genoux normaux : 3° ± 3 Rotules instables : 7,6° ± 4 rotation FT en extension normale Une rotation de 22 ° a été mesurée une fois

12. En recurvatum, la rotule est située plus haut dans la trochlée et lors de la flexion,elle s’ engage en retard sur la facette externe ce qui peut favoriser une subluxation

13. L’écart entre les condyles augmente de la position zéro à l’hyperextension Extension zéro Ceci est lié au fait que le genou est tourné en dedans à cause de l’antétorsion normale du fémur et ainsi, plus il étend, plus il s’écarte de la ligne médiane

14. L’écart entre les condyles augmente de la position zéro à l’hyperextension Valgus en extension Varus en hyperextension Interdépendance des plans frontal sagittal et horizontal

15. L’évolution naturelle d’un recurvatum se fait vers la distension des ligaments postérieurs, fragilisant d’autant le contrôle de la stabilité rotatoire dès les premiers degrés de flexion

16. Etiologies 1/ Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle 2/ Les recurvatum osseux Anciennes fractures du fémur Anciennes fracturesdu tibia Lésions du cartilage de croissance tibial (les plus fréquentes) - Traumatiques Décollement épiphysaire Lésion de la tubérosité par impaction - Iatrogènes Agrafage défectueux Curetage pour tumeur ou pour prise de greffons Radiothérapie Traction trans-tibiale par broche Transposition de la tubérosité Ostéomyélite 3/ Les recurvatum mixtes 4/ Séquelles de ruptures ligamentaires

17. Quel type de gêne peut conduire à une indication chirurgicale? L’interrogatoire permettra d’évaluer : La gêne fonctionnelle : Douleurs soit douleurs en rapport avec la distention postérieure soit douleurs liées à une surcharge antérieure (ménisque, cartilage) Instabilité surtout dans les recurcatum liés à des ruptures ligamentaires L’ancienneté de la déformation L’évolution de la déformation puisqu’une déformation purement osseuse, par épiphysiodèse par exemple, peut se compliquer d’une distension progressive de l’appareil capsulo-ligamentaire

18. Conséquences du recurvatum Raccourcissement du membre 1/ raccourcissement, dû à l’hyperextension, le membre retrouve toute sa longueur en extension normale 2/ Il y a aussi parfois un raccourcissement réel à rapporter à un trouble de croissance en longueur (dans les épiphysiodèses en particulier) ou à une fracture Dans certains cas, le genou part en recurvatum lors de la marche, ou parfois à chaque pas, justifiant le port d’une orthèse

19. La radiographie la plus utile pour les mesures (et pour planifier une opération) est un profil en hyperextension de la totalité du membre inférieur sur un grand film On peut calculer précisément l’angle des deux axes mécaniques qui correspond au recurvatum global et les angles respectifs du tibia et du fémur Sur des films de petit format on risque d’introduire des erreurs de mesure dues aux courbures sagittales du fémur et du tibia

20. 1/ Recurvatum capsulo ligamentaire Il y a une distension postérieure anormale avec bâillement de l’articulation (distension des coques condyliennes, des 2 points d’angle et du LCP) La pente tibiale est normale : 95° +/- 5 le Fémur est normal

21. 2/ Recurvatum d’origine osseuse tibiale 95° 70° Genou normal La pente tibiale est inversée : 70°

22. Recurvatum tibial par épiphysiodèse Aspect typique d’une épiphysiodèse : la lésion siège au niveau de la partie verticale du cartilage de croissance épiphysaire du tibia, l’apophyse rostrale qui donnera naissance à la tubérosité tibiale antérieure

23. Recurvatum tibial par épiphysiodèse

24. Recurvatum tibial par épiphysiodèse L’épiphysiodèse localisée à ce niveau entraînera des troubles de croissance de l’épiphyse avec antéflexion épiphysaire et une atrophie de la tubérosité tibiale antérieure et souvent un raccourcissement. Le genou prend ici un aspect clinique caractéristique car la saillie en avant des condyles et de la rotule, accentuée par l’atrophie de la tubérosité, crée un véritable coup de hache au niveau de l’extrémité supérieure de la jambe avec une impression de subluxation postérieure du tibia. Aspect typique d’une épiphysiodèse avec disparition du relief de la tubérosité tibiale antérieure

25. Recurvatum tibial par épiphysiodèse L’épiphysiodèse localisée à ce niveau entraînera des troubles de croissance de l’épiphyse avec antéflexion épiphysaire et antéversion des plateaux tibiaux, une atrophie de la tubérosité tibiale antérieure et souvent un raccourcissement. Aspect typique d’une épiphysiodèse avec disparition du relief de la tubérosité tibiale antérieure

26. Recurvatum tibial par épiphysiodèse Il y a une perte d’amplitude de flexion apparente, qui correspond au recurvatum osseux

27. Le genou prend ici un aspect clinique caractéristique car la saillie en avant des condyles et de la rotule, accentuée par l’atrophie de la tubérosité, crée un véritable coup de hache au niveau de l’extrémité supérieure de la jambe avec une impression de subluxation postérieure du tibia.

28. Recurvatum tibial par épiphysiodèse iatrogène Jamais de transposition de la tubérosité tibiale (TTA) avant la fin de la croissance Recurvatum après TTA faite à l’âge de 11 ans !!

29. Recurvatum tibial par épiphysiodèse iatrogène 22 ans Recurvatum iatrogène survenu après un agrafage médial mais néanmoins trop antérieur, réalisé pour obtenir la correction d’un genu valgum chez un adolescent. Pour éviter cela eut fallu placer 3 agrafes bien réparties de l’avant à l’arrière

30. Recurvatum tibial après fracture

31. 3/ Recurvatum d’origine osseuse fémorale Genou sain Cal vicieux La pente tibiale est normale L’épiphyse fémorale est remaniée. Repérer la ligne de Blumensaat (toit de l’échancrure) par rapport à l’axe du fémur (radios comparatives)

32. Recurvatum d’origine osseuse fémorale

33. 4/ Recurvatum d’origine ligamentaire Laxité postéro-postéro-latérale avec varus et recurvatum décompensés lors de l’appui

34. 4/ Recurvatum mixte Un même traumatisme initial crée à la fois une fracture de l’extrémité supérieure du tibia, qui consolide en recurvatum et une lésion ligamentaire postéro-latérale (trauma en hyperextension appuyée) . Ces deux lésions au stade chronique s’aggravent mutuellement

35. Recurvatum d’adaptation On peut voir se développer un genu recurvatum chez un enfant longtemps alité ou plâtré pour le traitement d’une affection de la hanche (traitement d’une luxation congénitale de hanche, d’une coxalgie, d’une fracture du col du fémur où il y aurait une épiphysiodèse localisée (10% des étiologies) Dans certains cas la déformation sera même aggravée lors de la reprise de la marche quand il existe une ankylose vicieuse de hanche

36. Recurvatum d’adaptation Recurvatum à la suite d’une longue immobillisation en plâtre dans l’enfance pour une coxalgie Contraintes anormales du genou liées à une adduction vicieuse de la hanche et à un inégalité

37. Traitement chirurgical 3 Techniques : Ostéotomie tibiale Ostéotomie fémorale Ligamentoplasties

38. Technique de l’ostéotomie tibiale de flexionpour le recurvatum d’origine tibiale Technique dérivée de celles de Lexer et de Brett BRETT A L Operative correction of genu recurvatum J. Bone Joint Surg. 1935 LEXER E. Die gesante wiederherstellungs chirurgie Barth J.A Ed. Leipzig 1931 LECUIRE F, LERAT JL et al. Le genu recurvatum et son traitement par ostéotomie tibiale Revue de Chirurgie Orthopédique, 198O

39. Voie d’abord verticale le long du bord interne du tendon rotulien • Préparation de la zone d’ostéotomie de part et d’autre de la tubérosité • Longue baguette osseuse taillée à cheval sur la zone choisie pour l’ostéotomie et relevée avec le tendon rotulien • -L’articulation n’est pas ouverte systématiquement Relèvement de la tubérosité tibiale antérieure avec une longue baguette de 7 cm.

40. Préparation de l’épiphyse tibiale Ruginer les attaches musculaires et ligamentaires distales des 2 côtés L’ostéotomie débute à 5 cm au-dessous de l’interligne articulaire ainsi le fragment épiphysaire est volumineux L’ostéotomie est très oblique en haut et en arrière pour aboutir à 6 ou 7 mm en-dessous de l’interligne articulaire, dans la zone d’insertion des fibres capsulaires et du ligament croisé postérieur que l’on respecte.

41. Contrôle radioscopique pour vérifier la bonne orientation de lame de la scie afin de corriger l’orientation de l’instrument dès le début de la coupe L’ostéotomie passe au-dessus du niveau de l’articulation pérono-tibiale supérieure, ce qui rend inutile l’ostéotomie du péroné

42. A gauche, la charnière de l’ostéotomie sera située trop haut et risque d’être dans la surface articulaire. A droite la charnière sera bien située et stabiliée par les fibres capsulaires

43. L’ouverture antérieure est maintenue par 3 greffons cortico-spongieux iliaques triangulaires ou par des allogreffes ou un substitut osseux La stabilité de cette ouverture dépend de la charnière postérieure

44. On peut faire un contrôle radioscopique en cours d’intervention pour juger de la correction ainsi que de la place de la tubérosité tibiale

45. Fixation de la baguette à cheval sur la zone d’ouverture avec 2 vis L’insertion du tendon rotulien doit être respectée en hauteur. La baguette doit le plus souvent être remontée d’une hauteur correspondant à la hauteur des greffons Il faut contrôler aussi sa place de face pour restaurer une distance TA-GT correcte

46. Dans ce cas, la charnière était située trop en avant,en pleine surface articulaire. L’ostéotomie a abouti à un relèvement électif de l’épiphyse tibiale antérieure

47. Plan frontal Théoriquement, cette technique ne permet pas la correction associée d’un valgus ou d’un varus, en raison de l’existence de la charnière postérieure . En réalité, on peut distendre cette charnière d’un côté, au prix d’une certaine diminution de la solidité du montage. On peut donc corriger de petites déformations de 3 à 6 degrés. Dans ces cas, on ajoute une agrafe métallique de chaque côté de la baguette

48. Dans ces 2 cas, le montage a été renforcé par 2 agrafes La rééducation est toujours commencée dès le premier jour postopératoire Protection par une gouttière postérieure ou une attelle pendant 4 semaines Reprise de l’appui 45 J Consolidation complète en 3 mois

49. Recurvatum tibial : épiphysiodèse Contusion antérieure Radio perop : allogreffe en coin

50. Recurvatum tibial : épiphysiodèse Recurvatum iatrogène après une TTA faite chez un garçon d’âge chronogique de 16 ans, disposant encore d’un fort potentiel de croissance Ostéotomie à l’âge de 24 ans Le genou gauche opéré à l’âge de 18 ans n’a pas eu de problème