ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ

1. ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ Πηνελόπη Ευαγγελοπούλου Επιμελήτρια Β΄Πανεπιστημιακής ΜΕΘ ΚΑΤ

2. 2004 : Στην Αμερική 2,4 εκατομμύρια εκθέσεις σε τοξίνες 75% από το σπίτι 15% από το νοσοκομείο 2/3 : παιδιατρικός πληθυσμός <20 ετών

9. Παράκελσος… Κάθε ουσία δυνητικά είναι δηλητήριο Εξαρτάται από τη δόση και τη διάρκεια της δόσης

10. Toxicokinetics Απορρόφηση Κατανομή Αποβολή

11. Poisoned person TREATMENT DIAGNOSIS Airway History Breathing Physical Examin Circulation ToxidromeRecogn DONT Diagnostic Tests Enhanced Elimination Focused Therapy Get Tox Help

12. Προνοσοκομειακά Χορηγείται ιπεκακουάνα? Χορηγείται ενεργός άνθρακας? DONT(Dextrose, Oxygen, Naloxone, Thiamine) Βενζοδιαζεπίνες Διττανθρακικό νάτριο ενδοφλεβίως

13. Κλινική εξέταση • Ζωτικά σημεία: θερμοκρασία, ΑΠ, αναπνοές, σφύξεις. • Νευρολογική εξέταση. • Δέρμα: ξηρό/υγρό. • Βρογχόσπασμος/βρογχόρροια • Εντερικοί ήχοι.

14. Δέρμα Χρώμα, θερμοκρασία, εφίδρωση ή όχι (συμπαθομιμητικά φάρμακα ή αντιχολινεργικά) Οσμή: σκόρδου:οργανοφωσφορικοί εστέρες, αρσενικό πικραμύγδαλου:κυανίδια

15. Νευρολογική εξέταση Δεν υπάρχουν εστιακά νευρολογικά σημεία Νυσταγμός:φαινυτοίνη ή φαινυλκυκλιδίνη Κάθετος νυσταγμός: βλάβη εγκεφαλικού στελέχους Μη αξιόπιστη η Κλίμακα Γλασκώβης Οπτική νευρίτιδα, οφθαλμοπληγία: δηλητηρίαση με μεθανόλη Σπασμοί:φαινυτοίνη όχι δραστική (βενζοδιαζεπίνες)

16. Κόρες οφθαλμών Μύση - COPS Cholinergics, clonidine Opiates, Organophosphates Phenothiazines, pilocarpine, pontine hemorrhage Sedatives hypnotics Μυδρίαση - SAW Sympathomimetics Anticholinergics Withdrawal

17. Ποιά οπιοειδή δεν κάνουν μύση? Μεπεριδίνη και Τραμαδόλη

18. Εργαστηριακά • Ηλεκτρολύτες, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, αέρια αίματος, ωσμωτικότητα, ωσμωτικό χάσμα, χάσμα ανιόντων • Γενική αίματος/ ούρων • ΗΚΓ • Επίπεδα φαρμάκων ( ανάλογα με την υπόνοια) – επίπεδα ακεταμινοφαίνης σε απόπειρα αυτοκτονίας • Α/α θώρακος, κοιλίας

19. Anion Gap (AG) Na+– [ Cl- + HCO3- ] 8 -16mEq/L ή και 6-14mEq/L Αύξηση AG σε συνδυασμό με μεταβολική οξέωση σημαίνει είτε αύξηση των ενδογενών ανιόντων (γαλακτικό οξύ) είτε αύξηση των ληφθέντων (σαλικυλικά)

20. MUDILES Methanol Uremia Diabetic ketoacidosis Iron, inhalants, isoniazid, ibuprofen Lactic acidosis Ethylene glycol, ethanol ketoacidosis Salicylates, starvation ketoacidosis, sympathomimetics

21. Osmolal Gap Osm = 2Na+ + BUN/2,8 + Glu/18 (calculated) Osmometer (measured) Μeasured and calculated ΟG = OsmM-OsmC Normal Gap = 10mOsm/Kg Methalol Ethanol Ethylene glycol Propylene glycol Isopropanol

22. Osmolal Gap Το αρνητικό της εξέτασης δεν αποκλείει τη δηλητηρίαση με τις προαναφερθείσες ουσίες Ο χρόνος που παρήλθε από τη λήψη της ουσίας Οι τιμές baseline του OG του ασθενούς και οι τιμές Νατρίου που ποικίλλουν Δηλητηρίαση με φυσιολογικό OG σημαίνει ή χαμηλή baseline του OG ή μεταβολισμό της ένοχης ουσίας

23. Γενική ούρων Η εξέταση των ούρων σε ρουτίνα δεν έχει όφελος Τα αποτελέσματα σπάνια τροποποίησαν την αντιμετώπιση του ασθενούς ή επηρέασαν την έκβαση Μέσω αντισωμάτων έναντι των μεταβολιτών των ένοχων ουσιών – μερικές από αυτές παραμένουν θετικές για ημέρες και δεν συνδέονται με την παρούσα κλινική κατάσταση Ρόλο έχουν η χρονιότητα της λήψης, η λιποδιαλυτότητα των ουσιών και η συγχορήγηση άλλων ουσιών Ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα

24. Γενική ούρων Τα μονοκλωνικά αντισώματα που χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση ουσιών στα ούρα ανιχνεύουν επιτόπους από διάφορες ομάδες φαρμάκων (ψευδώς θετικά) Αντιστρόφως, μπορεί να μην ανιχνεύσουν όλες τις ουσίες που συγκαταλέγονται στην ίδια ομάδα φαρμάκων (ψευδώς αρνητικά)

25. Ακτινολογικός έλεγχος Συνήθως διαγιγνώσκονται οι επιπλοκές όπως η πνευμονία από εισρόφηση ή η ανοξική εγκεφαλική βλάβη Ακτινολογικός έλεγχος: Δηλητηρίαση με σίδηρο – ακτινοσκιερά – όχι όλα τα προιόντα σιδήρου Body packers (condomns, latex, cellophane) – α/α κοιλίας είναι η μέθοδος εκλογής Κατάλληλος χρόνος για την α/α κοιλίας σε δηλητηρίαση με σίδηρο

26. Ηλεκτροκαρδιογράφημα Απαραίτητο Παράταση του διαστήματος QRS: aνταγωνιστές των διαύλων Na+ Παράταση του διαστήματος QT: ανταγωνιστές των διαύλων Κ+ Θεραπευτικά: χορήγηση υπέρτονου διαλύματος ή χορήγηση διττανθρακικών (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά)

27. Διαφορική διάγνωση • Υποξία/ υπερκαπνία • Εγκεφαλικά επεισόδια (αγγειακά, τραυματικά) • Λοιμώξεις ΚΝΣ • Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια • Μεταβολικές εγκεφαλοπάθειες • Ηλεκτρολυτικές διαταραχές • Νεοπλάσματα ΚΝΣ

28. Δηλητηριάσεις Θεραπευτική προσπέλαση

29. Γενικό πλάνο αντιμετώπισης • Γενικά μέτρα • Μείωση απορρόφησης • Αύξηση αποβολής • Αντίδοτα • Άλλα μέτρα

30. Γενικά μέτρα • Αναπνευστική υποστήριξη • Κυκλοφορική υποστήριξη • Αντιμετώπιση σπασμών • Ρύθμιση θερμοκρασίας • Διόρθωση ηλεκτρολυτικών και μεταβολικών διαταραχών • Coma cocktail

31. Μείωση απορρόφησης • Ιπεκακουάνα (πρόκληση εμέτου) • Πλύση στομάχου • Ενεργός άνθρακας • Πλύση εντέρου • Καθαρτικά • Διάλυση • Κάθαρση άλλων θέσεων (μάτι, δέρμα, σωματικές κοιλότητες)

32. Αύξηση αποβολής • Ενεργός άνθρακας • Ουροποιητικό (διούρηση- ρΗ ούρων) • Χήλωση • Εξωσωματική απομάκρυνση Περιτοναϊκή πλύση Αιμοδιάλυση/Αιμοδιήθηση Πλασμαφαίρεση Ανταλλακτική μετάγγιση • Υπερβαρικό οξυγόνο

33. Αντίδοτα

34. Άλλα μέτρα • Ψυχιατρική υποστήριξη • Προστασία προσωπικού

35. Coma cocktail • Δεξτρόζη50mg iv • Θειαμίνη 100mg iv • Ναλοξόνη0,2-0,4 mg iv 2-3min 1-2mg iv (total 10mg)

36. Πρόκληση εμέτου Ι • Αλκαλοειδή εμετίνη και κεφαλίνη • Διέγερση γαστρικών αισθητικών υποδοχέων(περιφερικά) και χημειουποδοχέων(κεντρικά) • Σιρόπι ιπεκακουάνας (30 ml p.os) + 2 ποτήρια νερό. Επί αποτυχίας επανάληψη. • Εμφάνιση δράσης σε 20-30 min αργότερακαι διάρκεια 20-30 min (με επεισόδια) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ • Ασθενής σε εγρήγορση • Χρόνος 30-45 min από τη λήψη ένοχων ουσιών

37. Πρόκληση εμέτου ΙΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ • Διαταραχές συνείδησης • Χωρίς αντανακλαστικό εμέτου • Αιματέμεση • Καρδιακή νόσος ή ΑΕΕ • Κατάποση υδρογονανθράκων, οξέων ή αλκάλεων • 3ο τρίμηνο κύησης • Ύπαρξη αντιδότου

38. Πρόκληση εμέτου ΙΙΙ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ • Καθυστέρηση χορήγησης ενεργού άνθρακα • Διάρροια ,παράταση εμέτου >1h • Λήθαργος ,υπνηλία • Πυρετός ,εφίδρωση • Mallory-Weiss • Πνευμομεσοθωράκιο, εισρόφηση • Ενδοκράνιος αιμορραγία

39. Σήμερα… Η χρήση ιπεκακουάνας δεν συνιστάται πλέον στο ΤΕΠ Δεν βελτιώνει την πρόγνωση των ασθενών Εμποδίζει την έγκαιρη χορήγηση ενεργού άνθρακα

40. Γαστρικές πλύσεις Ι ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ • Λήψη από του στόματος • Χρόνος < 2 ώρες • Διαταραχή συνείδησης

41. Γαστρικές πλύσεις ΙΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ • Απώλεια αντανακλαστικών αεραγωγών • Λήψη διαβρωτικής ουσίας • Υδρογονάνθρακες • Κίνδυνος αιμορραγίας ή διάτρησης πεπτικού οργάνου

42. Σήμερα… Οι γαστρικές πλύσεις δεν ενδείκνυνται για τις περισσότερες δηλητηριάσεις Μόνο σε λήψη απειλητικών για τη ζωή ποσοτήτων μιας τοξικής ουσίας σε χρονικό διάστημα μικρότερο της μίας ώρας από τη λήψη

43. Ενεργός άνθρακας Ι • Προσροφητική επιφάνεια 900 m2 /gr– 3150m2/gr • Χορήγηση 1gr/kg σε νερό ή σε 70% σορβιτόληp.os (10:1 άνθρακας: τοξική ουσία) – 25% • Συχνά το μόνο μέτρο όταν ο χρόνος έκθεσης δεν υπερβαίνει τις 1-2 ώρες • Επανάληψη ανά 4 ώρες μέχρις υφέσεως των συμπτωμάτων (25grανά 2-4 ώρες)

44. Ενεργός άνθρακας ΙΙ Επιπλοκές • Πνευμονία από εισρόφηση • Δυσκοιλιότητα • Διάτρηση • Διάρροια όταν χρησιμοποιείται με σορβιτόλη (Κυρίως στις επαναλαμβανόμενες δόσεις)

45. Πλύση εντέρου Ι • Εντερική χορήγηση μέσω ρινογαστρικού σωλήνα διαλύματος πολυαιθυλενογλυκόζης (PEG-ES), ιοντικά ουδέτερου, μέχρι το ορθικά αποβαλλόμενο περιεχόμενο να έχει ίδια εμφάνιση με το χορηγούμενο διάλυμα • 1,5-2L/h (ενήλικες) • 25-50 ml/Kg/h (παιδιά) • Ασφαλής χορήγηση στα παιδιά

46. Πλύση εντέρου ΙΙ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ • Εντερικά επενδεδυμένα φάρμακα παρατεταμένης απελευθέρωσης • Σίδηρος, ναρκωτικά ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ • Απόφραξη ή διάτρηση εντέρου • Αιμορραγία πεπτικού • Αιμοδυναμική αστάθεια • Μη βατοί αεραγωγοί • Ανθεκτικοί έμετοι

47. Καθαρτικά Ι • Κιτρικό ή θειικό μαγνήσιο 150-250 ml • Θειικό νάτριο 150-250 ml • Σορβιτόλη 100-150 ml ( 2ml/kg) • Αποφεύγονται τα ελαιούχα(κίνδυνος εισρόφησης) και τα νατριούχα • Σε νεφρ. ανεπάρκεια όχι μαγνησιούχα • Σε φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου αποφυγή όλων

48. Καθαρτικά ΙΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ • Απουσία εντερικών ήχων • Απόφραξη ή διάτρηση εντέρου • Πρόσφατη επέμβαση εντέρου • Υπόταση από υποογκαιμία • Ηλεκτρολυτικές διαταραχές • Λήψη διαβρωτικών ουσιών • Ηλικιακά άκρα

49. Enhanced Elimination Η προσπάθεια απομάκρυνσης της τοξικής ουσίας όταν αυτή έχει ήδη απορροφηθεί Τροποποίηση του pH των ούρων – αλκαλοποίηση των ούρων Εξωσωματικοί τρόποι απομάκρυνσης

50. Διούρηση Ι • Στόχος η παραγωγή ούρων από 0,5-2 ml/kg/h σε 3-6 ml/kg/h • Μαννιτόλη 25-50 g/kg (ουδέτερα ούρα) • Φουροσεμίδη40 mg • Ασκορβικόοξύ 0,5-2g (όξινα ούρα) • Διττανθρακικά1-2 m Eq/kg (αλκαλικά ούρα) – Αποφυγή υποκαλιαιμίας