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Il monitoraggio della NIV

Il monitoraggio della NIV. M Vitacca Divisione di Pneumologia Fondazione S.Maugeri Lumezzane (BS) Italy. LA NIV può fallire !. Carlucci A. AJRCCM 2001;163:874. Perchè fallisce la NIV ? Perchè si sbaglia paziente Perchè non si rispettono le controindicazioni Perchè si sbaglio maschera

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Il monitoraggio della NIV

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Presentation Transcript

  1. Il monitoraggio della NIV M Vitacca Divisione di Pneumologia Fondazione S.Maugeri Lumezzane (BS) Italy

  2. LA NIV può fallire ! Carlucci A. AJRCCM 2001;163:874

  3. Perchè fallisce la NIV ? Perchè si sbaglia paziente Perchè non si rispettono le controindicazioni Perchè si sbaglio maschera Perchè si sbaglio modalità di ventilazione Perchè si sbaglio il settaggio Perchè il paziente non supporta più la NIV Perchè non miglioranono i gas Perchè vi è cattiva interazione con il ventilatore Perchè dà un senso di falsa sicurezza

  4. Il paziente giusto

  5. FATTORI PREDITTIVI PER IL FALLIMENTO DELLA NIV IN SOGGETTI CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA. A) Ipossiemici Ipercapnici Età Basso punteggio del livello di dipendenza misurato con scala ADL (activity daily life) Iperglicemia Presenza di polmonite come causa di insufficienza respiratoria acuta (IRA) Alto punteggio di gravità prognostica (alto APACHE II score all’ ammissione) Paziente incosciente, non collaborante Severa ipercapnia (paCO2 > 90 mmHg) Severa acidosi (pH a < 7.10) Mancanza di miglioramento (entro 1-2 h) degli scambi gassosi, frequenza cardiaca e respiratoria Paziente ipersecretivo Presenza di encefalopatia Intolleranza alla VMN Perdite di flusso dalla maschera Caduta della pressione arteriosa

  6. FATTORI PREDITTIVI PER IL FALLIMENTO DELLA NIV IN SOGGETTI CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA. B) Ipossiemici Normocapnici Età Alto punteggio di gravità prognostica (alto SAPS II score all’ ammissione) ARDS e polmonite come causa del ricovero Edema polmonare cardiogeno senza risposta alla terapia medica Mancato miglioramento della ossigenazione dopo VMN (1-2 h) Paziente ipersecretivo Presenza di encefalopatia Intolleranza alla VMN

  7. Be carefull ! NON INVASIVE RESPIRATORY SUPPORT IN HYPOXIEMIC ACUTE RESPIRATORY FAILURE ? • High percentage of failures • Late resolution • Difficult “invasive” diagnostic procedures (BAL, Brush) • Risk to delay ETI Take care of: • Accurate selection of the patients: - PaO2/FiO2 > 150 mmHg, - Lobar densities at chest X- Ray or CT - Absence of hemodynamic shock (BE > -2.5 mEq/L) • Empiric Antibiotic Treatment (Protocols !) • Non invasive fast diagnostic tests (Urinary antigens, etc.) • Hemocoltures • Don’t push to hard (stop NIV if PaO2/FiO2< 150 at 1-2 hrs)

  8. Predictors of failure of noninvasive ventilation in acute hypoxiemic patients 100 NIV Efficiency (%) 50 0 ACPE COPD ARF Pelosi Eur Emerg J 2000 Antonelli ICM 2001

  9. Controlla gli effetti collaterali

  10. Pressure sores

  11. 80-100% Air Leaks

  12. Controlla se la NIV funziona

  13. Monitoring Tools Physical examination (Clinical status, respiratory rate, heart rate, dyspnoea score, secretion clearance) ABG ECG and non-invasive BP Questionnaires Compliance Side effects (skin integrity, GI, nasal symptoms) Endpoints Diurnal gas exchanges Sleep quality Compliance, tolerance End-of night gas exchanges Techniques Oximetry Expiratory capnography Transcut. capnography Ventilator software Ventilatory settings, FiO2, leak CXR, screening bloods etc. Polysomnography Endpoints Desaturation Hypoventilation Leaks Apneas Bradypnea Patient-ventilator asynchronies Sleep quality

  14. 100 – 75 % 49 -25 % 24 -0 % 74 -50 % Percentage of patients who fail NIV Eur Respir J 2005; 25:348-355

  15. Controlla l’interazione con la NIV

  16. Patient brain Physician brain Pmus Paw Dyssynchrony, Asyncrony, mismatch between patient and ventilator With ERS courtesy

  17. Apparently there is nothing wrong on what you see on the ventilator With S. Navacourtesy

  18. But if you could see the neural activity of the patient….. With S. Navacourtesy

  19. Flow (L/s) Increase in flow Decrease in pressure Airway Pressure (cmH20) Time (s) INEFFECTIVE EFFORT PHENOMENON Patient’s inspiratorytime With S. Navacourtesy Ventilatorinspiratorytime Nava et al. Intensive Care Med. 1995;21:871-9 Why ineffective efforts ?

  20. 25 0 Ineffective effort Pao Pes 20 0 Sforzi inefficaci

  21. Un eccesso di supporto Con la cortesia del dott. Polese

  22. Totale desincronizzazione durante PSV Con la cortesia del dott. Polese

  23. Totale desincronizzazione durante PSV (perdite) Con la cortesia del dott. Polese

  24. Flow (l/sec) Vent. rate = 12 b/min Paw (cmH2O) Fr = 33 b/min Pes (cmH2O) 5 sec Time (sec) Triggering delay= Ineffective effort Georgopoulos et al. Intensive Care Med 2006

  25. Autotriggering Paw (cmH2O) 1) Low threshold for triggering 2) Dirt circuit 3) leaks Flow (l/sec) Pes (cmH2O) Time (sec) With ERS courtesy

  26. Flow Paw Pga Pes Pdi Expiratory asynchrony With ERS courtesy

  27. Controlla il setting diurno e notturno

  28. A CORRECT SETTING IS IMPERATIVE !

  29. Results 64 patients were included. 21 exacerbations were detected and medically confirmed. The risk of exacerbation was increased when RR (OR 5.6, 95% CI 1.4 to 22.4) and %Trigg (OR 4.0, 95% CI 1.1 to 14.5) were considered as ‘high value’ on ≥2 days out of five.

  30. A good monitoring 1. on ventilators: Good screen with VERY clear traces Algorythm able to depict the presence of asynchrony and warn the clinicians 2. Non-invasive monitoring of gas exchange during NIV 3. sleep architecture monitoring

  31. Safety first: Respect indications Strong training and education programs Safe staffing levels Rolling programme of staff training and protocols Correct ventilator titration Continous monitoring during time Suitable alarms Stop NIV if fails Ability to intubate & transfer pts to ICU

  32. NIV success

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