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réseau gérard cuny Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles. s. Objectifs principaux Les « mots-clés ». Évaluation gérontologique Relais, lien interprofessionne l Accompagnement et soutien des aidants naturels et professionnels. 

paul
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réseau gérard cuny Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

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  1. réseau gérard cunyCoordonner la prise en charge des personnes âgéesfragiles s

  2. Objectifs principauxLes « mots-clés » • Évaluation gérontologique • Relais, lien interprofessionnel • Accompagnement et soutien des aidants naturels et professionnels.  • Accèsaux soins et aux aides de qualité et de proximité • Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire.  • Partage d’informations, actions de prévention

  3. Procédure de prise en charge • Accueil, écoute(mail, tél, fax, …) • Accords : MT et personne concernée et/ou son entourage • Enquête d’environnement : « état des lieux » - Évaluation médico-psycho-sociale : Tests validés : MMS, MNA, IADL, Up an go, appui uni-podal, douleur, GDS … : « idée globale » • Examen avec la personne et l’entourage des solutions indiquées : orientations, propositions, coordination, concertation … • Élaboration du plan d’intervention : projet de vie/de soins - Accompagnement et suivides décisions prises, réévaluation et adaptations selon l’évolution

  4. Autour de la personne âgée fragile :Données chiffrées

  5. Données quantitativesAu 31/12/06 et au 30/04/07 - Nombre de personnes inclusesdepuis juin 2005 : 569 / 737 • prises en charge : 478 / 623 • Orientation, information : 91 / 103 dont : - Refus : 7 / 7 (3 par MT / 3 par PA) - Ne répond pas aux critères : 4 • Évaluation sans prise en charge : 11 • Inclusion : interpellation à propos de la situation d’une personne âgée • Prise en charge : visite à domicile, évaluation gériatrique • Orientation/information : réorientation vers les services concernés, pas de nécessité de visite à domicile ni d’évaluation gérontologique dans un premier temps • Évaluation sans prise en charge : enquête d’environnement faite mais pas de VAD dans l’immédiat EN MOYENNE, 35 nouvelles inclusions par mois

  6. Données quantitativesAu 31/12/06 et au 30/04/07 Donc : 478 / 622 Prises en charge - Sorties du réseau : 36 / 54(à notre connaissance) - décès : 32 / 48 (12/17 à domicile - 20/31 en établissement) - déménagement : 4 / 6 - Entrées en institution : 21 / 40(à notre connaissance) Soit une file active de 421 / 528 personnes (Objectif fixé sur 3 ans : 500 Résultat actuel : 84,2/105,6 %) File Active : Suivis toujours en cours : - la situation n’est pas stabilisée (dossier en cours) - nécessité de surveillance active - la situation est stable, des nouvelles sont prises régulièrement

  7. Données quantitatives • Travail avec : • 196 médecins traitants - 42 infirmières libérales • Nombre de personnes sans médecin traitant : 35 • Nombre de visites de pré-admission en foyer pour personnes âgées : 18 • « Réunions de coordinations » = recherche d’un consensus autour du projet de vie et de soins de la personne :  Nombre total : 31, dont 13 réunissant plusieurs partenaires : • Médecins : 28 - Services sociaux : 3 • Famille : 10 - IDE : 7 • Tutelle : 2 - Aide à domicile : 6 • Conseillère en gérontologie : 5  Lieux des réunions de coordination : - au domicile : 24 - Hôp. de jour : 2 - en EHPAD : 4 - en FPA : 1

  8. Répartition des inclusions par tranche d’âge Age minimum : 41 ans / maximum : 104 ans Moyenne : 81 ans

  9. Répartition des inclusions par sexe

  10. Origine des appels(valeurs absolues)

  11. Origine des appels(pourcentages)

  12. Types d’entretiens

  13. Art/Meurthe………………4 Dommartemont………….2 Essey……………………………16 Fléville …………………………5 Heillecourt………………….8 Houdemont …………………8 Jarville ………………………30 Laneuveville.………………11 Laxou……………………………43 Ludres………………………….5 Malzéville ……………..12 Maxéville ……………….24 Nancy …………………….299 Pulnoy ………………………2 Saulxures ………………10 Seichamps …………….24 Saint-Max …………….30 Tomblaine ………………55 Vandœuvre ……………105 Villers ………………………38 Répartition par commune des appels reçus(6 hors CUGN) TOTAL : 737, au 30/04/07

  14. Bilan d’activité et vie du réseau

  15. Nouveaux locaux (fin 2006-début 2007)

  16. Inauguration et dévoilement de la plaque commémorative - 12 mars 2007

  17. Actions réalisées(année 2006) • Formations • Gériatrie : Équipe soignante des urgences, de médecine H, IRTS • Douleur : EHPAD : équipe soignante, directeur, MC • Semaine médicale de Lorraine (médecins libéraux) • « Nutrition chez les seniors » : conférences grand public présentées avec une diététicienne : 4 communes • Sensibilisation des médecins libéraux : 3 réunions de 15 médecins chacune environ (11 en tout à ce jour) • Rencontres partenariales • ALMA 54, Alzheimer 54, ONPA, ASP-accompagner, Petits frères des pauvres, association Valentin HAUY • Ville et services • ICALOR, MADLOR, UTIP • Centre J. Parisot, CHU (méd. H, méd. B, équipe de liaison gériatrique) • Assistantes sociales : CRAM

  18. Actions réalisées(année 2006) • Travail des commissions : • Formation : journée sur la nutrition (21/11/06) • Éthique : 4 réunions • Enquête « regards croisés : personne âgée, médecin traitant et urgences » présentée le 23 septembre (Mme S. BLIQUE, société gérontologique de l’est) • Conventions dans le cadre d’évaluation de pré-admission en foyer-résidence : 3 communes

  19. Annuaire médico-social

  20. Actions réalisées(année 2006) • Réunions de travail régulières : • Hôpital de jour St Charles • Équipe de géronto-psychiatrie (CPN) • Pôle gérontologique de la ville de Nancy • Collège des Gériatres Lorrains groupe « réseaux » • Travail avec les collectivités territoriales : • Groupes vie à domicile et hébergement du CG, commissions APA • Centres Médico-sociaux, TAMS (CG) • Commission senior (Nancy), Café des âges, colloque ONPA • Forum senior de Laxou • Collaboration active avec : • AMCELOR - E.FOR.VIE • Pôle européen de santé

  21. Actions réalisées(année 2006) • Dossier de santé : • Partie médicale : 2 réunions de travail avec des médecins libéraux • Fiche administrative : groupe vie à domicile du CG, travail en cours • Validation par la Commission éthique du réseau • « Santé bucco-dentaire et nutrition » : Action de prévention pour des seniors, des dentistes et des médecins libéraux (collaboration entre 7 réseaux gérontologiques lorrains) • Partenaire dans le montage d’un projet européen : « retire@home » (RGC/EFORVIE) • Montage d’un dossier de demande d’agrément pour l’évaluation des pratiques professionnelles auprès de la Haute Autorité de Santé

  22. Projets 2007 • Dossier de santé : • Travail de diffusion • Poursuite de la réflexion commune avec le CG (groupe « vie à domicile » ) • Annuaire médico-social tome 3 : « Les services de SSR » • Mise en place des actions dans le cadre du projet bucco-dentaire(Seniors/médecins/dentistes) • Développement du travail interprofessionnel, notamment avec les kiné, les pharmaciens, IDE . • Poursuite du travail inter réseaux, et de la mutualisation entre réseaux gérontologiques • Projet autour de la nutrition des seniors en foyer résidence • Site Internet : finaliser (www.reseaugcuny.fr) • … … …

  23. Merci pour votre attention réseau gérard cuny 13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY 03 83 45 84 90 docteur@reseaugcuny.fr Ouverture des bureaux de 8 à 17 h 30 du lundi au vendredi

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