Desmame difícil

1. Desmame difícil Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia - FM - UFJF U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF V Curso Nacional de Ventilação Mecânica – SBPT – SP, 2012

2. Definições • Desmame simples • Paciente extubado no mesmo dia da primeira tentativa de retirada da ventilação mecânica • Desmame difícil • Paciente extubado até 7 dias da primeira tentativa de retirada da ventilação mecânica • Desmame prolongado • Paciente requer mais de 7 dias para ser extubado, a partir da primeira tentativa Boles et al. Eur Respir J 2007,29:1033-56. ATS, ERS, ESICM, SCCM,SRLF

3. Como estão sendo desmamados os pacientes Coorte mundial - 2004 Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7

4. Como estão sendo desmamados os pacientes Coorte mundial - 2004 Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7

5. Fatores associados a desmame difícil ou prolongado Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7

6. Desfechos conforme a dificuldade de desmame Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7

7. Probabilidade de óbito Óbito da coorte: 7,1% OR desmame difícil: 0,89 (0,65-1,22) OR d. prolongado: 1,97 (1,17-3,31), p=0,01 Pañuelas et al. AJRCCM, 2011;184:430-7

8. Evolução dos pacientes nos diferentes tipos de desmame Funk et al. Eur Respir J 2010;35:88-94

9. Componentes da falência do desmame Adaptado de Goldstone. Thorax J 2002;57:986-91

10. Sedação • Coma • HIC • Deprivação de sono • Hipercapnia • Alcalose • Distúrbio eletrolítico • Atrofia por desuso • Fadiga • Sepse • Desnutrição • Polineuro / miopatia • Broncoespasmo • Hiperinsuflação • Falência de VE • Redução de complacência • Restrição da caixa torácica Adaptado de Goldstone. Thorax J 2002;57:986-91

11. Avaliar possibilidade de desmame Tratamento da IRpA Extubação T. respiração espontânea Suspeição Re-intubação Internação na UTI Alta Admissão Manter estabilidade hemodinâmica Controle metabólico e nutricional Tratar a doença Otimizar a mecânica Minimizar neuropatia periférica Evitar/tratar delirium, depressão ansiedade, privação de sono Evitar/tratar complicações (infecções) Evitar depressão do CR Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056

12. Avaliar possibilidade de desmame Tratamento da IRpA Extubação T. respiração espontânea Suspeição Re-intubação Internação na UTI Admissão Alta Equipe permanentemente treinada e motivada Manter estabilidade hemodinâmica Controle metabólico e nutricional Tratar a doença Otimizar a mecânica Minimizar neuropatia periférica Evitar/tratar delirium, depressão ansiedade, privação de sono Evitar/tratar complicações (infecções) Evitar depressão do CR Boles JM. Eur Respir J 2007;29:1033-1056

13. Efeito na duração da VM em pacientes identificados como capazes de respirar espontaneamente RR de sucesso da extubação 2,13 (IC-95%=1,55 to 2,92) p<0,001 N Engl J Med 1996;335:1864-9

14. Influência da sedação sobre a retirada da VM Kress et al. NEJM 2000,342:1471

15. SmartCare™ • Desmame automatizado – ajusta a PSV automaticamente conforme f – VT – ETCO2 (2-5 minutos) • Estabelece-se uma zona de conforto: • f máx e mín, VT mín, ETCO2 máx • Aumento da PSV: 2-4 cmH2O • Redução da PSV: 2-4 cmH2O, 15-30-60 min Lessard M. Intensive Care Med 2008;34:1757–65

16. SmartCare™ • TRE • PEEP<5 cmH2O • Ventilação normal com PSV mínima (5-7 cmH2O, valores maiores com HME) • Necessidade de aumento da PSV 2 vezes – encerra TRE Lessard M. Intensive Care Med 2008;34:1757–65

17. Lellouche F, Brochard L et al. AJRCCM 2006;174:894–900

18. Rose L et al. Intensive Care Med 2008; 34:1788–95

19. Crit Care Med 2009;37:2740 • Pacientes em VM - UTI Virginia Commonwealth University Medical Center • 1as 24 h – observação por 10 minutos

20. Crit Care Med 2009;37:2740 IDI >10% IDI <10% • IDI >10% • Maior duração da VM • 10 vs. 4 dias, p=0,0004 • Maior duração da internação • 21 vs 8 dias, p=0,03 • Mortalidade semelhante • 5,3% vs. 9,2%, p=0,70

21. Aumento da cargas aos músculos respiratórios • Carga cardíaca • Mudança da ventilação com pressão positiva para pressão negativa • Carga do auto-PEEP

22. Aumento da cargas aos músculos respiratórios pelo auto-PEEP Adaptado de Goldstone. Thorax J 2002;57:986-91

23. Coorte prospectiva, maio/1998 e junho/2000 • 5 UTIs francesas (3 clínicas, 2 cirúrgicas) • Pacientes avaliados diariamente até acordar (D1) • Pacientes com fraqueza muscular no D7 eram considerados portadores de paresia adquirida UTI • Foram avaliados: • Incidência • Duração • Fatores de risco • Impacto na ventilação mecânica JAMA 2002;288:2859-67

24. Paresia adquirida na UTI • Incidência 25,3% (IC-95%=16,9-35,2%) – (24/95) • Predomínio proximal em relação a distal • Eletroneuromiografia (n=22) • Neuropatia periférica axonal sensorial e motora • Biópsia muscular (n=10): • Miopatia primária (atrofia de fibras tipo II em 10 pac, necrose de fibras musculares em 5 pac) • Atrofia muscular neurogênica (10 pac) De Jonghe et al. JAMA 2002;288:2859-67

25. Paresia adquirida na UTI • Fatores de risco independentes • Sexo feminino – OR=4,66 • Dias com disfunção de 2+ órgãos – OR=1,28 • Duração da VM antes D1 – OR=1,10 • Uso de corticóide antes de D1 – OR=14,90 De Jonghe et al. JAMA 2002;288:2859-67

26. Paresia adquirida na UTI Impacto na ventilação mecânica De Jonghe et al. JAMA 2002;288:2859-67

27. Atividade física precoce durante a VM • 2 UTIs dos EUA (Chicago e Iowa City) • Pacientes • >18 anos • Em VM <72 h, com expectativa de permanecer >24 h • Previamente independentes • Randomização 1:1 • Programa de exercício e mobilização • Grupo controle Schweickert et al. Lancet 2009;373:1874

28. Programa de atividade física • Interrupção da sedação diariamente, pela manhã • Paciente não-responsivo: movimentação passiva (4 membros, 10 repetições, nas 4 direções cardinais) • Paciente ativo – atividades progressivas • Movimentos ativos assistidos em posição supina • Movimentos independentes em posição supina • Sentar-se na cama • Sentar-se com os pés pendentes • Transferência da cama para poltrona • Andar Schweickert et al. Lancet 2009;373:1874

29. Independência funcional • Maior proporção de pacientes no g. exercício apresentou independência funcional na alta hospitalar: • 59% vs.35%, p=0,02 • OR=2,7 (IC-95%=1,2-6,1) • Independência funcional: • andar, tomar banho, vestir-se, comer, arrumar-se, mover-se da cama para cadeira, usar o banheiro Schweickert et al. Lancet 2009;373:1874

30. Desfechos clínicos Schweickert et al. Lancet 2009;373:1874

31. Treinamento físico em pacientes traqueostomizados, cronicamente ventilados Clini EM et al. Respir Care 2011;56:306-13

32. Treinamento físico em pacientes traqueostomizados, cronicamente ventilados Clini EM et al. Respir Care 2011;56:306-13

33. Treinamento físico em pacientes traqueostomizados, cronicamente ventilados Clini EM et al. Respir Care 2011;56:306-13

34. Treinamento da musculatura inspiratória no desmame da ventilação mecânica Caruso P et al. Clinics, 2005

35. Sem impacto no sucesso do desmame Melhora da PImáx J Physiotherapy, 2011

36. Delirium como preditor de mortalidade em pacientes em VM Ely et al. JAMA 2004;291:1753

37. Delirium – Fatores de risco Pun, Ely. Chest 2007;132:624

38. Delirium - Abordagem • Busca ativa diária com escalas padronizadas • Discussão dos casos nas visitas • Identificar os pacientes de risco • Corrigir fatores de risco modificáveis • Rever sedação e analgesia – estabelecer objetivos e usar a menor dose possível para alcançá-los • Considerar sedativos com menor potencial de desencadear delirium: dexmedetomidina • Avaliar risco benefício do tratamento medicamentoso (ex. haloperidol) Pun, Ely. Chest 2007;132:624

39. Fatores de risco • Antecedente psiquiátrico • p=0,00001 • Dependência funcional • p=0,03 • Co-morbidades (Charlson Index) • p=0,007

41. Vários outros pontos ... • Traqueostomia • Novos métodos ventilatórios • ATC – “automatic tube compensation” • PAV – “proportional assist ventilation” • NAVA – “neurally adjusted ventilatory assist” • Unidades especializadas em desmame • Ventilação domiciliar