IL PAZIENTE INTERNISTICO

1. IL PAZIENTE INTERNISTICO

2. Indice • Pre-sincope e sincope • Lo shock: cause e primo soccorso • Convulsioni e crisi epilettiche

3. COS’E’ LA COSCIENZA? • Per coscienza si intende la capacità di percepire gli stimoli esterni e rispondere ad essi. • Perciò definiremo “cosciente e lucido” colui che è orientato nel tempo, nello spazio e nelle persone (CHE GIORNO E’? DOVE TI TROVI? CHI SEI E CHI SONO LE PERSONE CHE TI CIRCONDANO?). In caso contrario sarà CONFUSO. • Le domande suddette saranno rivolte per la valutazione dello stato di coscienza.

4. Livelli di coscienza • Ci sono diversi livelli di coscienza: - COSCIENZA VIGILE: condizione normale; - SONNOLENZA O STATO SOPOROSO: risponde a stimoli di media intensità come la voce alta; - STUPOR: risponde a stimoli intensi (dolore); - COMA: non risponde a nessun tipo di stimolo, ma è conservata l’attività cerebrale (EEG + riflessi del tronco). - MORTE CEREBRALE: assenza di attività cerebrale.

5. Le perdite di coscienza • TRANSITORIE: lipotimia (pre-sincope) e sincope (DD shock). • PROLUNGATE E IRREVERSIBILI: coma.

6. PRESINCOPE E SINCOPE La sincope è una sindrome clinica caratterizzata dalla perdita di coscienza con rapida tendenza alla risoluzione spontanea (circa 20 sec), a cui si associa perdita del controllo posturale e caduta per terra. Può essere preceduta da prodromi: pallore, nausea, sudorazione, debolezza, turbe della visione, avvertimento dell’incombenza della perdita di coscienza (PRESINCOPE o LIPOTIMIA). Si può associare a volte arresto cardio-respiratorio.

7. COSA PROVOCA ALTERAZIONE DELLA COSCIENZA? • Traumi cranici(diretti indiretti e da contraccolpo) • Alterazioni metaboliche: diabete scompensato. • Alterazioni idro-elettrolitiche o acido-base: disidratazione. • Intossicazioni: farmaci, droghe, veleni (es. delirium). • Pat. Neurologiche: convulsioni, epilessia, demenze, ICTUS, TIA, Parkinson. • Variazioni estreme della temperatura corporea Nel 99% dei casi di alterazione della coscienza la causa è di natura organica!

8. Il coma diabeticoQuante forme di diabete ci sono? • DIABETE INSIPIDO ( centrale o renale) • DIABETE MELLITO: - di TIPO I (insulino-dipendente) - di TIPO II (non insulino-dipendente) - DIABETE GESTAZIONALE

9. Diabete MellitoDiagnosi Quando si parla di diabete? • Quando la glicemia a digiuno risulta >126 mg/dl in due determinazioni • Quando la glicemia in corso di OGTT alla seconda ora è >200 mg/dl in almenouna delle precedenti determinazioni.

10. Diabete MellitoSintomi Dello Scompenso Glicemico Crisi ipoglicemica. (Insorge in alcuni min.). • Fame e scialorrea. • No acidosi. • Cute pallida, fredda e sudata, tachicardia, nausea e vomito, midriasi. • Irrequietezza, aggressività, confusione mentale (fa pensare ad ubriachezza), convulsioni, perdita di coscienza. Crisi iperglicemica (Insorge in alcuni gg) • Poliuria e polidipsia • Acidosi, alito acetonico (mancano nel diabete tipo II) • Disidratazione (<PA) • Polipnea (respiro di Kussmaul),vasodilatazione, cute calda e secca (mancano nel diabete tipo II) • Nausea, vomito, dolori addominali, cefalea • Confusione mentale fino alla perdita di coscienza

11. Diabete MellitoScompenso Glicemico – Cosa Fare? Ospedalizzare!

12. Primo soccorso dell’incosciente • LA SCENA E’ SICURA? Quale dinamica? • ABC del primo soccorso • Chiamata al 118 • Evidenziare le possibili cause • P.L.S. se indicata • Posizione anti-shock se indicata (NO NELL’INCOSCIENTE)

13. LO SHOCK • Si tratta di una sindrome clinica caratterizzata da ridotta perfusione tissutale. • Shock NON è sinonimo di ipotensione, anche se quest’ultima è uno dei modi con cui si può presentare. • E’ una sindrome evolutiva che porta al coma e a morte se non trattata tempestivamente.

14. SHOCKFISIOPATOLOGIA • La perfusione tissutale è garantita dal normale funzionamento di tre fattori: - POMPA CARDIACA - VOLUME SANGUIGNO - VASI (arterie, vene e capillari) • Tutto ciò che altera uno di questi fattori può determinare lo shock.

15. TIPI DI SHOCK • SHOCK IPOVOLEMICO • SHOCK CARDIOGENO • SHOCK ANAFILATTICO • SHOCK NEUROGENO • SHOCK TOSSICO • SHOCK ENDOCRINOLOGICO • (SHOCK DA ELETTRICITA’)

16. SHOCK IPOVOLEMICO • E’ dovuto alla riduzione della massa ematica circolante superiore al 20%(fenomeno della redistribuzione del flusso). ( shock ipovolemico assoluto) • Questo può dipendere o dalla perdita di: a) sangue in toto (emorragie); b)soli liquidi (vomito e diarrea prolungati, ustioni di II e III grado, peritonite, poliuria, disidratazione).

17. SHOCK CARDIOGENO • Dovuto al deficit di pompa del cuore: - IMA: raramente provoca shock (perdita di oltre il 40% della parete ventricolare, rottura di un muscolo papillare, rottura del setto, emopericardio, gravi aritmie),quando lo fa la prognosi è gravissima. - ARITMIE: compresa la tachicardia >150 bpm. - VALVULOPATIE - MIOCARDIOPATIE - TAMPONAMENTO CARDIACO

18. SHOCK ANAFILATTICO • E’ causato dal contatto dell’organismo con sostanze estranee di vario genere, verso le quali si scatena una risposta abnorme. • Si attiva un processo a cascata che culmina con la vasodilatazione generalizzata associata ad aumento della permeabilità capillare. • Ne consegue una grave e rapida ipovolemia relativa, che non da il tempo ai meccanismi compensatori di attivarsi.

19. MECCANISMI DI COMPENSO • Attivazione del SNS. • Vasocostrizione periferica e vasodilatazione negli organi vitali: cervello, cuore, polmoni, reni (Meccanismo della redistribuzione del flusso sanguigno). • Tachicardia

20. SINTOMI E SEGNI • Cute pallida (successivamente cianosi), sudata e fredda(nello shock anafilattico e settico la cute all’inizio è calda, dopo diviene fredda) . • Polso piccolo e frequente(all’inizio è pieno, poi insorge lo scompenso e la pressione arteriosa si riduce). • Frequenza respiratoria aumentata(>30/min). • Oliguria o anuria, sete intensa. • Inizialmente irritabilità e successivamente agitazione psico-motoria. Midriasi • Obnubilamento del sensorio, poi torpore e coma. • Morte !!!

21. PRIMO SOCCORSODELLO SHOCK • Eliminare, se possibile, la causa: es. emorragia. • Evitare la dispersione termica del paziente isolandolo principalmente dal terreno, senza provocare ipertermia. • Non dare da bere nulla senza il consenso del medico. • Attuare la POSIZIONE ANTISHOCK. • Attuare anche la P.L.S. se il soggetto è incosciente.

22. MAI ATTUARE LA POSIZIONE ANTISHOCK IN CASO DI… • TRAUMI CRANICI • TRAUMI DELLA COLONNA VERTEBRALE • TRAUMI DEL BACINO • IMA • EDEMA POLMONARE ACUTO • DISPNEA(gli organi sul diaframma peggiorano il quadro)

23. LE CONVULSIONI • Sono collegate a sofferenza o eccessiva eccitabilità del S.N.C. • Spesso si presentano nei bambini (<6-7 anni) in occasione di stati febbrili (convulsioni febbrili) • Si può associare perdita di coscienza (convulsioni semplici) • Se durano a lungo possono provocare danni al S.N.C. • Rappresenta una ESTREMA URGENZA

24. CONVULSIONI FEBBRILISegni e sintomi • Irrigidimento del corpo • Inarcamento di collo e schiena a cui fanno seguito delle scosse muscolari (crisi tonico-clonica) • Revulsione oculare • A volte perdita di coscienza • A volte arresto momentaneo della respirazione con cianosi • La durata è limitata a qualche minuto (max 30 min.)

25. CONVULSIONI FEBBRILIPrimo Soccorso • La scena è sicura? Quale dinamica? • ABC del primo soccorso • Mantenere la pervietà delle vie aeree (occhio alla saliva) • Evitare che il bambino si ferisca • Cercare di abbassare la temperatura della testa (ghiaccio) • Se la crisi si autorisolve porre in PLS • Chiamare con urgenza il medico o il 118

26. EPILESSIA • E’ una situazione patologica caratterizzata dalla ripetizione di crisi. • L’epilessia è una cosa e le crisi sono un’altra. • Una sola crisi non fa l’epilessia. • Le crisi epilettiche sono causate da una scarica ipersincrona di una popolazione neuronale più o meno ampia. • Di solito le crisi durano al massimo pochi minuti e tendono alla risoluzione spontanea (non è così nello “stato di male epilettico”) • Le crisi epilettiche possono essere di diverso tipo.

27. GRAZIE PER L’ATTENZIONE!