PROBLEMES DANS L’EVALUATION ET LA QUANTIFICATION DU RETRECISSEMENT AORTIQUE _________________________________________

PROBLEMES DANS L’EVALUATION ET LA QUANTIFICATION DU RETRECISSEMENT AORTIQUE_________________________________________ Docteur JM PORTE Centre Cardiologique du Nord

QUANTIFICATION___________________________________________ • Méthodes Doppler : • Vmax. ; Vmoy. => gradient max. ; gradient moy. • équation de continuité => SAF • index de perméabilité (IP) • Méthodes anatomiques : • planimétrie ETT en mode harmonique • planimétrie ETO normal

QUANTIFICATION - Vmax___________________________________________ normal Vmax > 4 m/s Difficultés : incidences multiples, bas débit cardiaque. Otto, Circulation 1997;95:2262

QUANTIFICATION - Vmax ___________________________________________ Incidence apicale 4C Vmax = 4.8 m/s Incidence parasternale droite Vmax = 6.8 m/s normal => multiplier les incidences +++

QUANTIFICATION - Vmax ___________________________________________ normal Ne pas confondre flux éjectionnel de RAC et flux régurgitant d’une IM (prolapsus VMP)

QUANTIFICATION - EQUATION DE CONTINUITE___________________________________________ • Equation simplifiée de Bernouilli : • Grad. Pression = 4 x (V2² - V1²) Grad. Pression  4 x V2² • difficultés : suppose V1 << V2. • Equation de continuité : S1 x V1 = S2 x V2 SAF =  . d²/4 . VTIao/VTIsous-ao • mesure diamètre sous Ao • mesure VTIao (cf mesure Vmax) • mesure VTIsous-ao normal => Ne pas se fier uniquement au chiffre de SAF

MESURE DU DIAMETRE SOUS AORTIQUE___________________________________________ • Cas idéal : • chambre de chasse cylindrique • avec CCVG = anneau Ao • Cas non idéal : • chambre de chasse non cylindrique • bourrelet septal sous Ao • coulée calcaire sur le trigone sous Ao normal

MESURE DU DIAMETRE SOUS AORTIQUE___________________________________________ S2 = IP x S1 si IP = 0,25 : D1 = 18 => S2 = 0,63 cm² D1 = 23 => S2 = 1,04 cm² => intérêt de l’index de perméabilité (IP) : IP = VTIao/VTIsous-ao normal

MESURE DE LA VTI SOUS AORTIQUE___________________________________________ Trop loin Trop proche OK Fenêtre DP placée juste sous le plan des valves avant l’aliasing normal

MESURE DE LA VTI SOUS AORTIQUE___________________________________________ Difficulté : obstacle sous aortique normal

QUANTIFICATIONphénomène de restitution de pression___________________________________________ normal => possibilité de surestimation de la sténose aortique dans les petites aortes (D < 3 cm)

QUANTIFICATION PAR PLANIMETRIE ___________________________________________ SA = 0,9 cm² normal

QUANTIFICATION PAR PLANIMETRIE étiologie du RAC___________________________________________ normal Monckeberg Rhumatismal Bicuspidie

QUANTIFICATION PAR PLANIMETRIEdifficultés___________________________________________ I2 I1 I2 I1 normal

QUANTIFICATION PAR PLANIMETRIE ETT +/- HARMONIQUE___________________________________________ normal Brash, Am J Cardiol 2001;88:1047

QUANTIFICATION PAR PLANIMETRIE ETO___________________________________________ Importance des calcifications normal Calcifications discrètes Calcifications modérées Calcifications importantes Cormier, Am J Cardiol 1997;77:882

QUANTIFICATION PAR PLANIMETRIEcomplémentarité ETT - ETO___________________________________________ Planimétrie ETT difficile si calcifications de topographie antérieure ad ETT ag p Planimétrie ETO difficile si calcifications de topographie postérieure normal ETO ag p ad

QUANTIFICATION DU RAC - UN PROBLEME REGLE ?Problème du seuil__________________________________________________ Qu’appelle-t-on un RAC serré ? normal

QUANTIFICATION DU RAC - UN PROBLEME REGLE ?___________________________________________ Malgré : - l’utilisation de machines modernes- des opérateurs entrainés- un examen minutieux utilisant les différentes techniques exposées Il persiste régulièrement des cas où le chirurgien est dubitatif quant au caractère réellement serré du RAC ! Qui a raison ? normal

QUANTIFICATION ANATOMIQUE PER OPERATOIRE ___________________________________________ normal

STENOSE AORTIQUE A FAIBLE GRADIENT ET DYSFONCTION VG SYSTOLIQUE SEVERE___________________________________________ - assez rare - difficulté du diagnostic avant l’écho. : pas ou presque pas de souffle - difficulté d’interprétation à l’ère de l ’écho.: défaut d’ouverture valvulaire, cause ou conséquence de la dysfonction VG ? - possibilité de réussites spectaculaires de la chirurgie quand le diagnostic est juste avec une transformation complète du pronostic vital normal

STENOSE AORTIQUE A FAIBLE GRADIENT ET DYSFONCTION VG SEVERE DOBUTAMINE FAIBLE DOSE____________________________________________________________ Monin JACC 2003 normal

STENOSE AORTIQUE A FAIBLE GRADIENT ET DYSFONCTION VG SEVERE ECHO-DOBUTAMINE FAIBLE DOSE____________________________________________________________ 3 types de réponses : - réserve contractile + (VTI sous-ao augmente de plus de 20%) et sténose restant serrée = bon pronostic si remplacement valvulaire - réserve contractile + mais sténose devenant modérée avec une valve s’ouvrant donc mieux (+ 0,3 cm² et SAF finale > 1 cm²) = sténose relative ; pas d ’indication de remplacement valvulaire (rare) - réserve contractile - = très mauvais pronostic ; pas d’indication de remplacement valvulaire sauf exception ? normal deFilippi Am J Cardiol 1995 Monin JACC 2001 Monin JACC 2003

STENOSE AORTIQUE A FAIBLE GRADIENT ET DYSFONCTION VG SEVERE ECHO-DOBUTAMINE FAIBLE DOSE__________________________________________________ normal Monin, JACC 2003;108:319-324

CONCLUSION___________________________________________ • Une bonne machine, une analyse rigoureuse alliant des méthodes fonctionnelles (Doppler) et anatomiques, la connaissance des pièges techniques, un peu d’habitude => quantification précise du RAC • Malgré cela, il persiste quelques cas de discordance entre l’évaluation échodoppler et les données per-opératoires => il existe des formes de scléroses valvulaires aortiques qui se comportent in vivo comme d’authentiques obstacles normal

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