PSİKİYATRİK ACİLLER

1. PSİKİYATRİK ACİLLER Dr. Elif USAL

2. Acil psikiyatri genel psikiyatrinin, acil terapotik girişimin sıklıkla gerekli olduğu durumlarla başetmek için özel becerilerin varlığını gerektiren bir alt dalı haline gelmiştir.

3. Epidemiyoloji • Psikiyatrik acil servislerine başvuran kadın erkek sayısı eşit • Bekarlar evlilere göre daha fazla başvurmakta • Hastaların yüzde 20 kadarı süisidal • Yüzde 10 kadarı saldırgan

4. Sık konulan tanılar: • Duygu durum bozuklukları • Şizofreni • Alkol bağımlılığı

5. Acile başvuran hastaların yaklaşık yüzde 40’ı hospitalizasyon gerektirmekte

6. Acil psikiyatrik görüşme • Standart psikiyatrik görüşmeye benzer • Fark : ZAMAN ve RİSK

7. Psikiyatristin kurduğu ilişki belirleyicidir • Hasta farketmedenbirşeyler saklıyor olabilir • Dolambaçsız, dürüst, ılımlı, tehdikar olmayan psikiyatrist • Medikal hastalıkları atlama!!!

8. SAİD • Stabilize – stabilizasyon • Ask – muayene • İdentify – tanımlama • Disposition - çıkış

9. Hastaları değerlendirmede genel strateji • 1. KENDİNİ KORU • 2.ZARAR GELMESİNİ ÖNLE • 3.GENEL TIBBİ DURUMLARIN YOL AÇTIĞI BİLİŞSEL BOZUKLUKLARI EKARTE ET • 4.OLASI PSİKOZU EKARTE ET

10. Tıbbi değerlendirme şart! • Bilinen altta yatan tıbbi hastalığı olanlar • Anormal vital bulguları olanlar • Yaşlı hastalar • Yeni ortaya çıkmış psikiyatrik semptomları olanlar

11. Tıbbi ve psikiyatrik etiyolojileri ayırt etmede yardımcı olabilecek prediktörler • 40 >yaş, <12 yaş • Ani başlangıç • İlk atak • Dalgalanan seyir • Algısal bozukluklar- görme, koku halusinasyonları gibi • Bilinen tıbbi hastalık ve nörolojik semptomlar (bilinç kaybı, nöbet, kafa yaralanması, baş ağrısı paterninde değişiklik, görmede değişiklik) • Klasik mental durum belirtileri (azalmış uyanıklık, dezoryantasyon, bellek bozukluğu, konsantrasyon ve dikkat bozukluğu, diskalkuli, somutlaştırma) • Konuşma bozukluğu • Diğer mental durum belirtileri (konuşma, hareket, yürüyüş bozuklukları) • Yapısal apraksi (saat çizmede güçlükler) • Anormal vital bulgular • İnkontinans • Komplike olmuş ilaç tedavisi • Alkol veya ilaç kullanımı • Psikiyatrik hikayenin olamaması

12. Laboratuvar testleri • Biyokimya, tam kan sayımı, idrar toksikolojisi, gebelik testleri, EKG, beyin görüntüleme, serum alkol düzeyleri, serum toksikoloji taraması, KCFT, TFT, pulseoksimetre, nefes testi, INR, asetaminofen ve ASA serum düzeyleri, terapötik ilaç düzeyleri (digoksin, Li, VA, karbamazepin, teofilin gibi)

13. Tecavüz ve Cinsel Taciz • Tecavüz ; bir kişiyi istemediği halde zorla cinsel eyleme sokmaktır. • Genel olarak cinsel birleşme olmakla beraber anal ilişki ve oral seks de tecavüz eylemidir.

14. Tecavüz ve Cinsel Taciz • Tecavüz edenlerin çoğu erkek, kurbanların çoğu kadındır. • Ancak erkek tecavüzleri erkeklerin hapsedildiği kurumlarda da görülmektedir. • 16-24 yaş arası kadınlar en yüksek risk kategorisindedir ama 15 aylık kadar genç ve 82 yaşında kadar yaşlı kurbanlar da vardır.

15. Tecavüz ve Cinsel Taciz • Tecavüzlerin üçte birinden fazlası kurbanların bildiği kişiler tarafından gerçekleştirilir. • Yüzde 7si yakın akrabalardır. • Beşte birinde birden fazla tecavüz eden vardır (çete tecavüzü).

16. Tecavüz ve Cinsel Taciz • Tecavüz kurbanın sıklıkla fiziksel bir zararla (genellikle bir silahla) tehdit edildiği hayatı tehdit eden bir deneyimdir. • Tecavüze ek olarak cinsel tacizin diğer formları yabancı cisimlerle genitalmanipulasyon, acı çektirmek ve cinsel aktiviteye zorlamadır.

17. Eşlik Eden Durumlar • Şiddete Maruz kalma • Ölüm Korkusu • Cinsel Yolla Bulaşan Hastalık Korkusu • Hamile Kalma Korkusu

18. Yaklaşım • Tecavüz acil ve doğru girişimi gerektirir. • Tecavüz kurbanları ömür boyu süren psikolojik ve cinsel bir sekelle yaşamak zorunda kalabilirler.

19. Yaklaşım • Çok boyutlu müdahale • Medikal • Psikiyatrik • Hukuki

20. Yaklaşım • İlk yapılması gereken psikolojik güvenliğin yeniden sağlanmasıdır. • Teropatik ilişki • güven verici, saygılı • Şefkatli ve destekleyici • yargılayıcı olmaktan uzak ve duyarlı olmalıdır. • Yanlış atıfların düzeltilmesi • Etkin Başetmenin Yeniden Yapılanması ve desteklenmesi • Sosyal Destekten Emin Olma • Bilgi Sağlama • Delil Toplama

21. Yaklaşım • Mümkünse eğer hastayı daha rahat konuşabilmesi açısından kadın klinisyen değerlendirmelidir. • Değerlendirme gizli, özel olarak yapılmalıdır.

22. Yaklaşım • Psikolojik Güvenliğin yeniden Yapılanması • Hastanede olduğunu anlaması ve algılamasına izin verin. • Güvendesiniz. • Güç ve kontrol konularında duyarlı olabilirler. Güven hissi ve saygı gösterildiğini hissettiren bir ilişki bu duyarlılığı güven hissine dönüştürebilir.

23. Yaklaşım • Tecavüz ve cinsel tacize tipik tepkiler utanç, aşağılanma, anksiyete, konfüzyon ile nefret ve öfkedir. • Birçok kurban kısmen sorumlu olup olmadığını ve saldırıyı bir şekilde davet edip etmediğini merak eder. • Hastaların katastrofik korkuları vardır. Karanlıkta kalamaz, aşırı korkar, dışarı yalnız başına gitmenin tehlikeli olduğunu düşünür.

24. Yaklaşım • Tecavüz sonrası inançların katostrofik doğasını anlamasına, tanımasına yardımcı olunmalıdır. • Anksiyete, suçluluk ve öfkeyi azaltmaya çalışmak gerekir.

25. Yaklaşım • Tecavüzü presipite etmekte kurbanın davranışı, homisid veya bir hırsızlığı presipite etmektekinden daha az önemlidir. • Tecavüz ve cinsel taciz kurbanları saldırıdan sonra sıklıkla konfüzedir.

26. Yaklaşım • Tecavüz ya da cinsel taciz açıkça kabul edilmediyse, hastaların saldırıyı tartışmadaki duraksaması ve konudan kaçınması karşımıza çıkabilir. • Stigma • Tabu • Yeniden saldırgan tarafından şiddete maruz kalma veya öldürülme korkusu

27. Yaklaşım • Hasta sorulardan kaçınırsa bu kaçınma kabul görmelidir. • Tecavüz kurbanının beklenmeyen, hayatı tehdit edici strese maruz kaldığı hatırlanmalıdır. • Disosiyatif belirtiler de sakinlik veya başına gelenlere kayıtsızlık olarak karşımıza çıkabilir. • Bu bireyler TSSB gelişimi için riskli bireylerdir.

28. Yaklaşım • Hasta TSSB belirtileri açısından eğitilmeli, gerektiğinde normalizasyon yapılmalıdır.

29. Yaklaşım • Saldırının detaylı ve tam öyküsünü almak terapötik açıdan ve yasal açıdan önemlidir.

30. Yaklaşım • Güvenlik duygusu oluştuğunda hastaya medikal durumuyla ilgili bilgi verilmeli ve ilerideki tıbbi sorunlarla ilgili konuşulmalı. • Gebelik • Cinsel yolla bulaşabilir hastalıklar • HIV • Bu bilgilendirmede gerekli önlemlerin alınabileceği ve takiplerin yapılabileceğine ilişkin bilgiler içermeli, ümit kırıcı olmamalı.

31. Yaklaşım • Dokunulmak, vajinal veya rektal muayene olmak hastada girici düşünceleri ve flashbackleri tetikleyebilir. Bunun farkında olunmalı ve hasta desteklenmelidir. • Aileden ya da arkadaşlardan birinin varlığı bu esnada-muayenede- yardımcıdır.

32. Yaklaşım • Bilgilendirme • Yasal süreç • Polisin sorumluluğu • Delil toplama

33. Son aşama • Hastanın yazılı rızasıyla semen ve pubik kıl gibi tecavüzcüyü belirleyecek kanıt toplanmalıdır. • Kanıtların fotoğrafları mümkünse çekilmelidir. • Kriminal işlemlerde tıbbi kayıtlar kanıt olabileceğinden değerlendirmenin titiz ve objektif bir şekilde dökümantasyonu gereklidir.

34. Tüm tecavüz madurlarına mutlaka psikiyatrik destek önerilir.

35. TRAVMA • Travma ruhsal yapı üzerinde uzun süreli ve kronik değisiklikler yapma kapasitesinde olan önemli bir patolojik etkendir. • Bir travmadan sonra ortaya çıkan psikiyatrik bozukluklarından en sık görülenleri travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ve depresyondur. • Bunlar dısında travmaya bağlı olarak çesitlianksiyete ve somatizasyon bozuklukları ortaya çıkabilmektedir. • Dolayısıyla travma sonrasında yapılacak yardım daha sonra kronik bir tablonun gelisme riskini azaltabileceğinden önemlidir.

36. Epidemiyoloji • ABD’de 8090 kisilik bir örneklem üzerinde yapılmıs bir arastırmada, erkeklerin %60.3’ü, kadınların %50.3’ü yasamları boyunca TSSB’nin A ölçütünü karsılayan en az bir travma geçirdikleri gösterilmistir. • Bu örneklem grubunda TSSB gelismesinin yaygın nedenleri erkeklerde çarpısma, ağır yaralanma ya da ağır yaralanmaya veya ölüme tanıklık etme iken; kadınlarda tecavüz ve cinsel taciz olarak bulunmustur. • Kadınlarda, kaza geçirme %13.8, tecavüze uğrama %9.2 oranında görülürken, erkeklerde bu oranlar sırasıyla %25 ve %0.7’dir. • Kadınlarda TSSB gelisme riskinin erkeklere göre iki kat daha yüksek olduğu bildirilmektedir.

37. Etiyoloji • Çok sayıda arastırma, travmayı takiben otonom sinir sisteminin harekete geçtiğini göstermistir. • Sempatik aktiviteye bağlı olarak kalp atısı ve kan basıncında artıs olurken daha sonra travmayı hatırlatan durumlarda da aynı fizyolojik tepkiler gelismektedir. • Travmayı doğrudan anımsatmayan yüksek ses gibi çesitli uyaranlar da hem otonomik uyarılmaya hem de travma anılarının canlanmasına neden olmaktadır.

38. Arastırmalara göre travmatik stres beyindenörohormonlar ve transmiterler düzeyinde bir çok değisiklikolusturmaktadır. • Serotonin, asetilkolin, dopamin, GABA, opiyatlar, oksitosin ve vazopresin

39. Travmayı takiben ilk görülen tablo, akut stres bozukluğudur. • Travmayı takiben ilk bir ay içinde ortaya çıkar ve en az iki gün, en çok 4 hafta sürer. • Eğer semptomlar 4 haftadan daha uzun sürerse tanı “travma sonrası stres bozukluğu” olarak değistirilir.

40. Klinik • Akutstresbozukluğu, dissosiyatifsemptomlar(B ölçütü); • travmanın çesitli biçimlerde tekrarı ya da travmayı anımsatan durumlarda sıkıntı duyma (C ölçütü); • travmayı anımsatan durumlardan kaçınma (D ölçütü) ve • artmısuyarılmıslık (E ölçütü) belirtileri ile seyreder.

41. Travmaya doğal yanıt ise akut stres bozukluğunu doldurmayacak ölçüde travmaya bağlı kimi semptomların bulunmasıdır. • Bunlar tanı için yeterli düzeyde olmayan dissosiyatif, intruzif, kaçınma ya da uyarılmıslık belirtileri olabilir. • Örneğin sadece ilgisizlik ve yabancılık hissi ve/veya uykusuzluk bulunabilir.

43. Tedavi • Travmaya yönelik koruma, birincil, ikincil ve üçüncül koruma olarak ayrılabilir. • Birincil koruma travmanın önlenmesi ya da olaydan önce hazırlık çalısmalarını içerir. • Birincil korunmadan amaç olası travmatik durumlarda zararların en az indirgenmesidir. • İkincil korunma için olayın hemen ardından yapılacak koruma, yani olayın etkilerinin giderilmeye çalısılması, • Üçüncül koruma da ortaya çıkan psikiyatrik sorunların tedavisi anlamına gelir.

44. Travmatik stresi önlemede yapılabilecek müdahaleler söyle sıralanabilir. 1. Eğitim 2. Deneyim 3. Grup ve örgüt liderliği 4. Olayın anlamlandırılmasının yönetilmesi 5. Maruzkalmayla bas etme 6. Yorgunluk, uykusuzluk ve tükenmislikle bas etme 7. Dayanısma 8. Doğal, toplumsal destekler ve bakıcılar 9. Felaket stresi ve gerginliği konusunda eğitim 10.Sağlık personelinin eğitimi 11.Bunların isleyisinin kontrol edilmesi

45. İkincil Koruma: Acil Tedavi • Bir travmadan sonra ilk hafta içinde yüksek düzeyde intruzyon ve kaçınma gösterenler, • Travma sırasında ölüm tehlikesi atlatanlar ya da ölümle sonuçlanmıs olaylara yakın olanlar , • Düsük düzeyde sosyal destek görenlerde travmadan sonra bir psikiyatrik bozukluk gelisme riski yüksektir.

46. Akut dönemde uygulanacak yardımlar kroniklesebilecek psikiyatrik tabloları önleyebilir. • Ancak gene de akut tedavi, semptomları geçirse de daha sonra TSSB gelisme riskini tamamen ortadan kaldırmaz. • Travmanın gerçek anlamda hissedilmesi toplumsal desteğin sönmeye basladığı zamanlarda açığa çıkar. • Bu rüyadan uyanma hali negativizm, dezorganizasyon, travma ve kaybın bütünüyle algılanması biçiminde karakterizedir.

47. Motorlu araç kazaları, tecavüz ve saldırı gibi bir veya iki kisiyi ilgilendiren durumlarda maruz kalınan travmalar genellikle yaygın bir ilgi olusturmazlar. • Bu tip olaylara maruz kalanların sayısı, büyük felaketlerde zarar gören insan sayısından fazla olmasına rağmen bu tip deneyimler daha çok izole edici olabilir. • Bu nedenlerle kisisel travmalar toplumsal sağlığı felaketlerden daha fazla etkilerler.

48. Akut Değerlendirme Önceliklerin Değerlendirilmesi ve İlk Yardım • Güven verme • Tehlikeleri bertaraf etme

49. Akut bozukluk biyolojik, psikolojik ve sosyal boyutları olan bir kombinasyon olarak algılanmalıdır.

50. Umut ve kontrol inancının yeniden kurulması • Tehlikeyi reddetmesinin olası riskler ve tehlikeye karşı yapabilcekleri anlatılmalı • Suçluluk duyguları ve rahatsızlıkları ele alınmalı