Алгоритмы принятия решений и оказания помощи при острых отравлениях на ДГЭ

1. Алгоритмы принятия решений и оказания помощи при острых отравлениях на ДГЭ Аникин Евгений Викторовичассистент кафедры СМП УГМАврач кардиолог высшей категории ОАР №1 МУ «ССМП» г.Екатеринбург

2. Заболеваемость и смертность при острых отравлениях 1997-2007 гг. (на100000 населения) Аникин Е.В.

3. Причины острых отравлений в Свердловской области в 1997-2007 гг. (%) Аникин Е.В.

4. Структура острых отравлений в Свердловской области 1997-2007 гг. (на100000 населения) Аникин Е.В.

5. Структура смертности от острых отравлений в Свердловской области1997-2007 гг. (на100000 населения) Аникин Е.В.

6. Структура острых суицидальных отравлений в Свердловской области Аникин Е.В.

7. Организация медицинской помощи при острых отравлениях в Свердловской области Местные больницы Областной центр острых отравлений Городской центр острых отравлений г. Екатеринбург Городской центр острых отравлений г. Нижний Тагил % Доля больных с отравлениями, пролеченных в центрах острых отравлений Аникин Е.В.

8. Проблемы 1. Эпидемиологические. • Высокий уровень суицидальных отравлений • Увеличение доли суицидов в структуре причин отравлений • Сохраняется высокий уровень отравлений уксусной кислотой, сопровождающихся высокой летальностью (до 28%) • Быстро растет количество отравлений парацетамолом 2. Организационные. • Закрытие 3 токсикологических отделений в крупных городах Свердловской области. Аникин Е.В.

9. Экзогенное отравление = химическая травма • Отравление– патологический процесс, возникающий при попадании в организм химических веществ (органического, неорганического, растительного, животного происхождения). Развиваются структурные и функциональные изменения организма. • Яд — это вещество, поступающее в организм извне, обладающее свойством оказывать химическое и физико-химическое воздействие и способное при определенных условиях даже в малых дозах вызвать отравление. • Яд — понятие относительное. Одно и то же вещество в зависимости от дозы может привести к смертельному отравлению, вызвать лечебный эффект или оказаться индифферентным. Аникин Е.В.

10. Факторы развития химической травмы • концентрационный (наличие яда в биологических жидкостях) • временной(как долго) • пространственный (пути поступления, транспорта и перераспределения, метаболизма и выведения) Аникин Е.В.

11. Существуют понятия • ТОКСИКОГЕННЫЙ период (первичный токсический эффект, ответ организма на химическую травму, т.е. развитие патологических реакций). • СОМАТОГЕННЫЙ период (симптомы поражения органов и систем – токсический гепатит). Аникин Е.В.

12. Пути поступления яда в организм • энтеральный(per os, per rectum) Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта обладает хорошей всасывающей способностью, поэтому введение яда через рот или прямую кишку приводит к быстрому его поступлению в кровь и развитию острого отравления. Аникин Е.В.

13. Пути поступления яда в организм • ингаляционный Обычно приводит к отравлениям в производственных условиях при превышении предельно допустимых концентраций (ПДК) в воздухе рабочей зоны. Газы окиси углерода, азота, хлора. Пары ртути и свинца, дихлорэтана, бензина, ацетона, клея. Аэрозоли. Аникин Е.В.

14. Пути поступления яда в организм • ПЕРКУТАНТНЫЙ У детей чаще всего это спирт. Лейкопластырь с наркотическим веществом. • ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ Аникин Е.В.

15. Транспорт и распределение Большинство ядов имеет избирательную токсичность. • Кардиотоксическоедействие (нарушение ритма и проводимости, острая дистрофия). Сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, растительные яды. • Нейротоксическое действие (психоактивность, токсическая кома, гиперкинезы и параличи). Транквилизаторы, ФОСы, атропин, угарный газ, противотуберкулезные препараты. • Гепатотоксичное действие. Дихлорэтан, грибы, парацетамол. Аникин Е.В.

16. Транспорт и распределение • Нефротоксичноедействие. Этиленгликоль, щавелевая кислота. • Гематотоксическоедействие (гемолиз, метгемоглобинэмия). Уксусная кислота, анилин. • Гастроэнтеротоксическоедействие (гастроэнтерит). Щелочи и кислоты, соединения тяжелых металлов и мышьяка. • Пульмунотоксическоедействие (токсический отек легких). Дихлорэтан, ФОСы, бензин, угарный газ. Аникин Е.В.

17. Метаболизм яда в организме • Основной путь метаболизма – печень • Путь № 1 – из токсического вещества образуются нетоксические или малотоксические метаболиты. Аминазин – 250 нетоксичных метаболитов. • Путь № 2 – образование еще более токсичного соединения – ЛЕТАЛЬНЫЙ СИНТЕЗ. Метанол – под воздействием АДГ – формальдегид, + альДГ – муравьиная кислота. Аникин Е.В.

18. Выведение яда • Все водорастворимые яды выводятся почками. Жирорастворимые – окисляются в организме при помощи системы Рн-450 в гепатоцитах. Выделение через легкие может повреждать альвеолоциты и приводить к отеку легких (дихлорэтан). • Т.Е. воздействие яда на организм идет начиная от поступления, заканчивая выведением Аникин Е.В.

19. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЕСТЬ НЕТ Признаки ДН Восстановление проходимости ДП, кислород или ИВЛ НЕТ Сознание сохранено? ДА Пациент не доступен контакту, ажиатирован Сбор анамнеза, осмотр места происшествия, Обследование пациента Респираторная поддержка. Инфузионная терапия. Зрачки, ЧСС, АД. Осмотр места, анамнез. ЭКГ, St O2, другие методы обследования по показаниям Фиксация пациента. Зрачки, ЧСС, АД. Осмотр места происшествия. Инфузионная терапия При явлениях ШОКА – инфузионная терапия Детоксикация, антидотная, симптоматическая терапия, госпитализация Аникин Е.В.

20. Экзотоксическаякома Аникин Е.В.

21. Кома при острых отравлениях ВТОРИЧНАЯ Обусловлена осложнениями (экзотоксический шок, гепатопатия и другие) ПЕРВИЧНАЯ Вызванная непосредствен-ным действием ЯДА Аникин Е.В.

22. Виды экзотоксической комы Спокойная Ажиатированная Судорожная Барбитураты, фенотиазины, бензодиазе-пины, алкоголь, окись углерода, органические растворители Амфетамин, атропин, димедрол Изониазид, амитриптилин, финлепсин, амфетамин. ФОИ (II стад.), метанол, этиленгликоль, хлорированные углеводороды Аникин Е.В.

23. Механизмы возникновения комы • прямое наркотическое действие (психотропные препараты, ФОИ, спирты) • токсическое действие на клетки (синильная кислота, сероводород) • гемическая кома (окись углерода, образователи метгемоглобина, гемолизирующие яды) • кома на фоне судорожного синдрома (изониазид) Аникин Е.В.

24. Классификация коматозных состояний Аникин Е.В.

25. Основные ошибки при ведении больного • Ошибочная диагностика токсической комы, когда кома вызвана другими причинами • Использование аналептиков • Запоздалый перевод на ИВЛ Аникин Е.В.

26. Диагностические мероприятия Исследование: АД, ЧСС, ЧД, t0, SatO2. ЭКГ, сахар крови, люмбальная пункция – при необходимости Осмотр больного: следы инъекций, травм, запах, ширина и равномерность зрачков, рефлексы, менингеальные симптомы, перитонеальные симптомы, цвет кожных покровов Выяснение анамнеза, осмотр места происшест-вия Аникин Е.В.

27. Дифференциальнаядиагностика • ЧМТ • ОНМК • гипогликемия • гипергликемия, кетоацидоз, гиперосмолярнаякома • печеночнаякома • коматозное состояние при шоке, перитоните, полиорганной недостаточности, онкологических заболеваниях, сепсисе • менингит, менинго-энцефалит Аникин Е.В.

28. Диагностиканозологическихформ Величина зрачков Узкие зрачки • Медикаменты: фенотиазины, барбитураты, бензодиазепины, клофелин. • Наркотики: опиаты. • Промышленные яды: ФОС, алкоголь, изопропиловый спирт. Широкие зрачки • Медикаменты: изониазид, амитриптилин, галоперидол, финлепсин, теофиллин, антигистаминные, гипогликемические, препараты лития, фенциклидин, салицилаты. • Наркотики: амфетамин (экстази), кокаин. • Промышленные яды: метанол, этиленгликоль, хлорированные углеводороды, образователи метгемоглобина, угарный газ. Аникин Е.В.

29. Неотложнаяпомощь • Кома I: 1) Антидот*. 2) Инфузионная терапия. 3) Промывание желудка**. • Кома II А: 1) Обеспечение проходимости дыхательных путей (очищение ротовой полости, введение воздуховода). 2) Инфузионная терапия, антидот*.3) Интубация трахеи перед промыванием желудка. 4) Промывание желудка**. • Кома II Б – III: 1) Интубация трахеи, ИВЛ. 2) Инфузионная терапия, антидот*. 3) Промываниежелудка**. 4) Пришоке, аритмиях – соответствующиеалгоритмы. • Кома с судорогами: дополнительно - реланиум (диазепам, седуксен) 10 – 60 мг в/в. Mg2SO4 25% - 10 мл в/в. * при наличии антидотной терапии при данном отравлении ** припероральномотравлении. Аникин Е.В.

30. ЭКЗОТОКСИЧЕСКИЙ ШОК Аникин Е.В.

31. ЭКЗОТОКСИЧЕСКИЙ ШОК • это реакция организма на чрезвычайное по своей силе и (или) продолжительности химическое воздействие, в результате которого формируется патологический синдром, характеризующийся острой прогрессирующей недостаточностью кровообращения, приводящей к неадекватной перфузии тканей оксигенированной кровью и развитию полиорганной недостаточности. Аникин Е.В.

32. Варианты развития экзотоксическогошока ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ • Абсолютная гиповолемия • При отравлениях: прижигающими жидкостями, связанная с внутренней или внешней плазмопотерей или кровотечением • Относительная гиповолемия • Несоответствие ОЦК емкости сосудистого русла в результате угнетения вазомоторного центра или прямого действия на рецепторы сосудов при отравлениях : органическими нитратами, снотворными, седативными препаратами и др. ↓ венозного возврата и СВ ↓ минутного объема Аникин Е.В.

33. Варианты развития экзотоксическогошока КАРДИОГЕННЫЙ ВАРИАНТ Нарушение сократительной активности сердечной мышцы Острые нарушения ритма и проводимости → развивается брадисистолический синдром или ↓ СВ ↓ сердечный выброс ↓ минутного объема Аникин Е.В.

34. Объём обследования • анамнез • осмотр, ЧСС, АД, ЦВД (необходима катетеризация центральной вены) • ЭКГ, пульсоксиметрия • анализ КОС и электролитов крови • контроль диуреза (необходима катетеризация мочевого пузыря) Аникин Е.В.

35. Диагностика экзотоксического шока Употребление токсических веществ, большой дозы медикаментов, укусы ядовитых животных, пребывание в очаге действия ядовитых газов. анамнез I вариант: беспокойство, психомоторное возбуждение, затем заторможенность, адинамия, кома ЦНС II вариант: первичное угнетение сознания в результате отравления • Нарушение ритма и глубины дыхания (тахипноэ или патологические типы) • Прогрессирующее снижение сатурации (SpO2<80%) • Влажные хрипы в легких. Система дыхания Аникин Е.В.

36. Диагностика экзотоксического шока • АД – кратковременное повышение или нормотензия, затем снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. • ЦВД – снижение <60 мм вод.ст. (при гиповолемическом варианте шока) • Сердечный ритм – нарастание тахикардии, на ЭКГ – нарушение ритма и проводимости. • Ослабление пульса Сердечно-сосудистая система • Бледность кожных покровов, цианоз, «мраморная» окраска кожи. • Локальная гипотермия (конечностей), затем – общая гипотермия. • Холодный пот. Микроциркуляция Прогрессирующее снижение диуреза (<20 мл/ч). Почки Аникин Е.В.

37. Классификация экзотоксического шока по степени тяжести Аникин Е.В.

38. Лечение экзотоксическогошока Нарушения сердечного ритма и проводимости Отек легких кардиогенный некардиогенный купирование в/в болюс 150-200 мл/5 мин инотропный агент, контролируемая инфузия, при необходимости – диуретик, нитраты, пеногаситель, ИВЛ в режиме ПДКВ. АД повысилось? объем инфузии составил 1 л ? продолжить коррекцию гиповолемии влажные хрипы в легких, набухание шейных вен Аникин Е.В.

39. Выбор инотропного агента * - препарат, применяющийся в сочетании с инотропным агентом Аникин Е.В.

40. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Аникин Е.В.

41. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Можно выделить два основных механизма развития нарушений ритма и проводимости: • Прямой кардиотоксический эффект (ПКТЭ) свойственен кардиотропным лекарственным средствам, ФОИ, некоторым растительным алкалоидам и т.д. В понятие «ПКТЭ» вкладывается специфическое действие яда на функции сердца. Это может быть прямое повреждение мембран кардиомиоцитов, действие на рецепторы подходящих к сердцу нервных волокон, влияние на вегетативную нервную систему. • Метаболические нарушения в миокарде, связанные с ацидозом, гипоксией, электролитными расстройствами обычно сопутствуют отравлениям угарным газом, этиленгликолем, дихлорэтаном и др. Аникин Е.В.

42. Этиологические факторы Брадикардия, блокады, асистолия: • 1- и 2-адреноблокаторы • антиаритмические препараты класса Iа (хинидин, аймалин,дизопирамид, прокаинамид), Iс (пропафенон, флекаинид, морацизин), II (-адреноблокаторы), III (амиодарон, бретилиум), IV (блокаторы Са2+-каналов) • сердечные гликозиды • гиперкалиемия, гипермагниемия • мышьяк, растительные алкалоиды, опиаты • ингибиторы ацетилхолинэстеразы (физостигмин) • фосфорорганические соединения • трициклические антидепрессанты*, симпатомиметики*, антихолинергические препараты* *-привысокихдозировках Аникин Е.В.

43. Этиологические факторы Тахиаритмии: • антиаритмические препараты класса I, II, III, IV • сердечные гликозиды • трициклические антидепрессанты • симпатомиметики (α- и β-адреноагонисты) • кокаин, амфетамин • антихолинергические, антигистаминные препараты • карбамазепин, хинин • холиномиметики, ингибиторы ацетилхолинэстеразы (физостигмин) • фенотиазины, ингибиторы фосфодиэстеразы (кофеин, теофилин) • фосфорорганические соединения • алкоголь, галогенизированныеуглеводороды • соли мышьяка, лития, калия, магния, ртути • растительные алкалоиды Аникин Е.В.

44. Неотложная помощь • Общие мероприятия • проводятся непрерывно в комплексе при всех нарушениях ритма и проводимости у больных с острыми экзогенными отравлениями Аникин Е.В.

45. Последовательность мероприятий при синдроме брадисистолии • A. Атропин (до 0,04 мг/кг в/в); • B. Допмин (2 – 25 мкг/кг/мин); • C. Адреналин (2 – 10 мкг/кг/мин); • D.Трансэзофагеальная (при сохраненном АВ проведении), трансвенозная или наружная электрокардиостимуляция. • При асистолии: сердечно-легочная реанимация; на ее фоне – электрокардиостимуляция (предпочтительно наружная) с одновременным введением адреналина, атропина. Аникин Е.В.

46. Тактика при идентификации наджелудочковыхтахикардии Ваготропные приемы Внезапная потеря сознания, отсутствие пульсации магистральных сосудов, резкое снижение АД, острая сердечная недостаточность, острая ишемия миокарда Нет эффекта Аденозин, в/в болюс (дробно) до 30 мг Трансэзофагеальнаяэлектрокардиостимуляция Нет эффекта Кардиоверсия / дефибрилляция АД N, нет признаков WPW, CLC АД↓ Нет эффекта Изоптин, в/в болюс (дробно) до 10 мг Аникин Е.В.

47. Тактика при идентификации желудочковой тахикардии, неидентифицированных тахикардиях с широкими комплексами QRS, трепетании / фибрилляции желудочков Внезапная потеря сознания, отсутствие пульсации магистральных сосудов, резкое снижение АД, острая сердечная недостаточность, острая ишемия миокарда лидокаин нет эффекта кардиоверсия / дефибрилляция нет эфф. после 3-х ЭДС Рефрактерная или рецидивирующая желудочковая тахикардия, трепетание / фибрилляция желудочков. ФЖ/ТЖ Кардиоверсия / дефибрилляция. СЛР нет эфф. после 3-х ЭДС нет эфф. после 3-х ЭДС СЛР Аникин Е.В.

48. При желудочковой тахикардиtorsades des pointes медикаментозную терапию начинают с введения MgSO4, в/в болюс (дробно) до 6 г. При отсутствии эффекта рекомендуется применение лидокаина, ЭКС в режиме overdrive pacing.Тахикардия с широкими комплексами QRS рассматривается как желудочковая тахикардия; тактика лечения соответствует таковой при желудочковых тахикардиях. Аникин Е.В.

49. Антидоты / антиаритмики Аникин Е.В.

50. Основные ошибки • Попытки купировать нарушения ритма и проводимости без учета действия вещества, вызвавшего отравление. • Например, если не учесть, что амитриптилин обладает холинолитическим и хинидиноподобным действием, то при развитии у больных с этим отравлением пароксизмальной тахикардии думают о возможности введения новокаинамидаили ритмилена, а брадикардию попытаться купировать атропином. И то и другое бесполезно и может кончится фатальными осложнениями !!! • Недостаточное динамическое наблюдение за больным с отравлением кардиотоксичным ядом. Необходимо мониторирование ритма, гемодинамики, электролитов крови, в ряде случаев – электрофизиологическое исследование сердца. Длительность мониторирования ритма должна быть не меньше двух периодов полувыведения яда. Аникин Е.В.