Το παιδί με στασιμότητα βάρους

1. Το παιδί με στασιμότητα βάρους Δρ Π. Καφρίτσα Παιδίατρος- Παδογαστρεντερολόγος

2. Συχνότητα • Η αναγνώριση διαταραχών σωματικής ανάπτυξης στη βρεφική-παιδική ηλικία αποτελεί συχνό διαγνωστικό πρόβλημα • 2-25% των παιδιών παρουσιάζουν προβλήματα πρόσληψης βάρους τα 2 πρώτα χρόνια της ζωής • Η μη έγκαιρη παρέμβαση μπορεί να προκαλέσει απώτερες επιπτώσεις στη σωματική-αναπτυξιακή-νοητική εξέλιξη

3. Διαγνωστική Προσέγγιση • Διάγνωση και καθορισμός βαρύτητας • Αναγνώριση υποκείμενου μηχανισμού • Διάγνωση οργανικής ή μη αιτιολογίας • Αντιμετώπιση και θεραπεία • Παρακολούθηση

4. Ορισμός • Ανεπαρκής πρόσληψη βάρους: ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΟΜΟΦΩΝΙΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΚΩΝ ΚΡΙΤΗΡΙΩΝ

5. Ορισμός • Ανεπαρκής πρόσληψη βάρους: • Βάρος σώματος < 3η ΕΘ • ΄Εκπτωση σωματικού βάρους κατά 2 σταθερές αποκλίσεις • Βάρος σώματος < 80% του ιδανικού βάρους για το ύψος • ΒΜΙ < 3η ΕΘ

6. Αίτια • Οργανικά (<20%) • Μη οργανικά (ψυχοκοινωνικά) • Φυσιολογική παραλλαγή ανάπτυξης • Γενετικά καθορισμένο • Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση • Πρόωρα βρέφη • Αναπληρωματική καθυστέρηση της ανάπτυξης (catch-down growth) ?

8. Παθολογικοί μηχανισμοί ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους • Μη ικανοποιητική πρόσληψη θερμίδων • Μειωμένη απορρόφηση ή πέψη θρεπτικών συστατικών • Αυξημένη απώλεια θρεπτικών συστατικών • Υπερβολική κατανάλωση ενέργειας • Ελαττωματική χρήση ενέργειας

9. Μη ικανοποιητική πρόσληψη θερμίδων • Μη διαθέσιμη τροφή • Ακατάλληλος τρόπος παρασκευής • Ακατάλληλες διαιτητικές συνήθειες • Τεχνική σίτισης • Διαταραχή στη σχέση γονέα-παιδιού • Έλλειψη όρεξης-δυσκολία στη σίτιση • Χρόνιο νόσημα • Συγγενείς ανωμαλίες, νόσοι ΚΝΣ, αναιμία • Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση • Στοματοκινητική δυσλειτουργία

10. Μειωμένη απορρόφηση ή πέψη θρεπτικών συστατικών • Εντεροπάθεια • κοιλιοκάκη • τροφική αλλεργία • βραχύ έντερο • Παγκρεατική – ηπατική ανεπάρκεια • κυστική ίνωση • ηπατοπάθεια

11. Αυξημένη απώλεια θρεπτικών συστατικών • Έμετοι • Γαστρεντερικό: ΓΟΠ, απόφραξη • ΚΝΣ: αυξημένη ενδοκράνια πίεση, φάρμακα • Συστηματικά νοσήματα:λοιμώξεις, ουρολοίμωξη,μεταβολικές διαταραχές • Διάρροια-Δυσαπορρόφηση • Κοιλιοκάκη, ΙΦΝΕ, αλλ. κολίτιδα, ΙΚΝ • Απώλειες από τα νεφρά • Νεφρική ανεπάρκεια/ σωληναριακή οξέωση • Αποιος διαβήτης, Σ. διαβήτης

12. Υπερβολική κατανάλωση ενέργειας • Χρόνιο νόσημα • Καρδιοπάθεια • Λοιμώξεις • Αναιμία • Υπερθυρεοειοειδισμός • Ηπατική ανεπάρκεια • Νεφρική ανεπάρκεια

13. Ελαττωματική χρήση ενέργειας • Συγγενείς ανωμαλίες • τρισωμία 21, 18, 13 • Συγγενείς λοιμώξεις • Μεταβολικά νοσήματα • Διαταραχές αμινοξέων, αποθηκευτικές νόσοι

14. Καταγραφή ημερήσιου διαιτολογίου Προετοιμασία και είδος τροφής Συνθήκες σίτισης Οικογενειακές συνθήκες Μέτρηση θερμίδων Αραίωση γάλακτος, χορήγηση υγρών, snack Άρνηση, απόσπαση προσοχής, λάθος τεχνική Ποιος φροντίζει το παιδί, αμέλεια Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ

15. Οικογενές ιστορικό σε αδέλφια-γονείς Περιγεννητικό ιστορικό ΒΓ, προωρότητα Χρόνια νοσήματα-νοσηλεία (άσθμα, αναιμία, καρδιοπάθεια) Συχνότητα, είδος κενώσεων Έμετοι, αναγωγές, δυσφαγία Προδιάθεση για οργανικά-γενετικά αίτια ΔΔ από φυσιολογικές παραλλαγές ανάπτυξης Οργανικά αίτια Δυσαπορρόφηση, αλλεργία, λοίμωξη, ΙΦΝΕ ΓΟΠ, αλλεργία, λοίμωξη Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ

16. Αναγνώριση δυσμορφικών χαρακτηριστικών Ανίχνευση υποκείμενης οργανικής νόσου Εκτίμηση της βαρύτητας της υποθρεψίας σοβαρή : <70% του αναμενόμενου βάρους για το ύψος μέτρια :70-80% ήπια :80-90% Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

17. Συνιστώμενες θερμίδες/ημέρα

18. Συνιστώμενες θερμίδες/ημέρα American Food Nutrition Board RDA

19. Συνιστώμενες θερμίδες/ημέρα American Food Nutrition Board RDA

20. Συνιστώμενες θερμίδες/ημέρα

21. Καμπύλη ανάπτυξης Μέτρηση ΕΘ βάρους προς ύψος Μέτρηση BMI= Kg / m2

22. ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ KAΜΠΥΛΕΣ 2001

23. ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ KAΜΠΥΛΕΣ 2001

25. Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους Γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP,φερριτίνη Ουρία, κρεατινίνη,γλυκόζη Ηλεκτρολύτες, ασβέστιο, φωσφόρος Τρανσαμινάσες Ανοσοσφαιρίνες (IgG, IgA, IgM, IgE) Αντισώματα έναντι ενδομυίου, ιστικής τρανγλουταμινάσης Θυρεοειδική λειτουργία ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Αίμα

26. Ούρα Γενική ούρων και καλλιέργεια Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους Γενική κοπράνων και καλλιέργεια Λίπος κοπράνων ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Κόπρανα

27. Διαγνωστική προσέγγιση ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους Αμινόγραμμα καί οργανικά οξέα ούρων Καρυότυπος Δερματικές δοκιμασίες, RAST Δοκιμασία ιδρώτα Πεχαμετρία, διάβαση πεπτικού Ενδοσκόπηση-βιοψία εντέρου ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Οταν υπάρχει κλινική ένδειξη

28. Αντιμετώπιση Τι κάνουμε στην πράξη;

29. Περιγραφή περίπτωσης 1 Αγόρι, 4 μηνών, μειωμένη πρόσληψη βάρους από τη γέννηση. Τελειόμηνο, διαβήτης κύησης, ΒΓ=4900 (>97η ΕΘ) 2 μήνες : 90η ΕΘ 3 μήνες : 75η ΕΘ 4 μήνες : ≤50η ΕΘ Ιστορικό, φυσ. εξέταση, αδρός εργαστηριακός= κφ

30. Περίπτωση 1 ΑΠΑΝΤΗΣΗ : 7oς -12ος : ≤50η ΕΘ Αναπληρωματική καθυστέρηση της ανάπτυξης (catch-down growth)

31. Περιγραφή περίπτωσης 2 Κορίτσι, 6 μηνών, προσκομίζεται από τους γονείς για μειωμένη πρόσληψη βάρους. ΒΓ=2900, ΜΣ=46, ΜΘ μέχρι 2 μήνες , εισαγωγή στερεών τροφών 5ο μήνα 6 μήνες : 6.2 kg (<3η ΕΘ), 63 cm (<3η ΕΘ) Ιστορικό, φυσ. εξέταση= κφ Γονείς : 1η, 3η ΕΘ αντίστοιχα

32. Περίπτωση 2 ΑΠΑΝΤΗΣΗ : Ανά δίμηνο παρακολούθηση : 14 μηνών ≤3η ΕΘ Γενετικά καθορισμένη χαμηλή ανάπτυξη

33. Περιγραφή περίπτωσης3 Αγόρι 11 μηνών με μειωμένη πρόσληψη βάρους το τελευταίο τετράμηνο Τελειόμηνο, ΒΓ=3400, ΜΣ=49, Αποκλ. ΜΘ μέχρι 7 μηνών, εισαγωγή στερεών 4ο μήνα 3μηνών: βρογχιολίτιδα, 8 μηνών: διαρροικό επεισόδιο Φυσ. εξέταση= ελαφρά μείωση μυικής μάζας γλουτών

34. Περίπτωση 3 ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Εργαστηριακός έλεγχος: Θετικά αντισώματα έναντι ενδομυίου και ιστικής τρανσγλουταμινάσης Ενδοσκόπηση και βιοψία λεπτού εντέρου : εντεροπάθεια τύπου κοιλιοκάκης Δίαιτα χωρίς γλουτένη και σταδιακή αύξηση βάρους

35. Περιγραφή περίπτωσης4 Κορίτσι 4.5 μηνών με μειωμένη πρόσληψη βάρους και ευερεθιστότητα Τελειόμηνο, επείγουσα ΚΤ, ΒΓ=3500, ΜΣ=49, Αποκλ. ΜΘ Ιστορικό : 2η εβδ -2.5 μην: ευερεθιστότητα Μητέρα :μαστίτιδα 4η εβδ, με «πεσμένη» διάθεση, κούραση, επεισόδια κεφαλαλγίας Φυσ. εξέταση= ΒΣ 5.2 kg (5η ΕΘ), 61 cm (<25η ΕΘ) Εργαστηριακός έλεγχος: κφ

36. Περίπτωση 4 ΑΠΑΝΤΗΣΗ : Κατάθλιψη μητέρας και διαταραχή στη σχέση γονέα-παιδιού

37. Βασικές Αρχές Αντιμετώπισης Αναγνώριση υποκείμενης αιτίας Εκτίμηση της βαρύτητας της υποθρεψίας Βάρος/ Βάρος 50η ΕΘ για το ύψος σοβαρή : <70% του αναμενόμενου μέτρια :70-80% ήπια :80-90% Μέτρια, σοβαρή :ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

38. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΗ ΝΟΣΟ

39. Αλλεργική γαστρεντεροπάθεια • Ασυμπτωματικό ή • Εμέτους • Διάρροια • Έκζεμα • Αναπνευστικά συμπτώματα

40. Αλλεργική γαστρεντεροπάθεια ΔΙΑΙΤΑ Υποαλλεργικό γάλα

41. Θεραπεία Γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης • Γάλα ΑR σε βρέφη με ΓΟΠ, στασιμότητα ή απώλεια βάρους • Υποαλλεργικό γάλα • Φάρμακα

42. ΙΦΝΕ • Αναιμία • Διαρροιικές κενώσεις • Βλεννοαιματηρές κενώσεις • Αρθραλγίες

43. Νόσος Crohn Τελικός ειλεός Νόσος Crohn

44. Μεσαλαμίνη Κορτικοστεροειδή Αζαθειοπρίνη Κυκλοσπορίνη Παράγοντας Anti-TNF ΙΦΝΕ Παχύ έντερο

45. ΙΦΝΕ ΣΙΤΙΣΗ • Υπερθερμιδικό γάλα • Παρεντερική σίτιση • Αναπλήρωση Fe, ασβεστίου, φυλλικού οξέος, βιταμινών

46. Κυστική ίνωση Σ. Shwachman Υπερθερμιδικό γάλα με MCT Παγκρεατικά ένζυμα Βιταμίνες Α,D,E,K Παγκρεατική ανεπάρκεια-Στεατόρροια

47. Υπερθερμιδικό διαιτολόγιο 150% των ημερήσιων αναγκών σύμφωνα με το αναμενόμενο βάρος για την ηλικία

48. RDA για την ηλικία 50% ΕΘ Βάρους σε σχέση με ύψος ή βάροςπου αντιστοιχεί στο BMI 50% ΕΘ Χορήγηση θερμίδων Θερμίδες(kcal) για αναπλήρωση της ανάπτυξης RDA για την ηλικία x 50% ΕΘ Bάρος (Kg) = Βάρος ασθενούς (kg)

49. Παιδί 2 ετών με ΒΣ= 10 Κg, ΜΣ= 90 cm Food Nutrition Board RDA 2004

50. Καμπύλη Bάρους Προς Ύψους 13 kg