Schulverweigerung Schulangst – Schulphobie - Schulschwänzen

1. SchulverweigerungSchulangst – Schulphobie - Schulschwänzen Dr. med. O. Niethammer FA. für Kinder und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

2. Gliederung • Definition und Klassifikation • Ätiologie und Pathogenese • Diagnostik • Therapie 02.04.2014 Vortrag 25.03.2009

3. nicht psychisch bedingt (Krankheit, Hilfe im elter- lichen Betrieb, etc.) depressive Episode Schizophrene Psychosen Abwesenheit von der Schule Störung des Sozialverhaltens “Schulschwänzen” Anpassungs- und Belastungsstörungen Schulverweigerung Agoraphobie Panikstörung Spezifische Phobie Soziale Ängstlichkeit Generalisierte Angststörung „Schulangst“ Trennungsangst „Schulphobie“

4. Differentialdiagnose der Schulverweigerung Vortrag 25.03.2009

5. Differentialdiagnose der Schulverweigerung Vortrag 25.03.2009

6. Diagnostische Klassifizierung nach ICD-10 • F93.0: Störung mit Trennungsangst des Kindesalters • F93.1: Phobische Störung des Kindesalters • F93.2: Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters • F40.0: Agoraphobie • F40.1: Soziale Phobie • F40.2: Spezifische (isolierte) Phobie • F41.0: Panikstörung • F41.1: Generalisierte Angststörung • F41.3: Angst und Depression gemischt Vortrag 25.03.2009

7. Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (F93.0) Schulphobie Vortrag 25.03.2009

8. Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (F93.0) • Unrealistische, vereinnahmende Besorgnis über mögliches Unheil, das Hauptbezugspersonen zustoßen könnte, oder Furcht, dass sie weggehen und nicht wiederkommen könnten. • Unrealistische, vereinnahmende Besorgnis, dass irgendein unglückliches Ereignis das Kind von einer Hauptbezugsperson trennen werde – beispielsweise, dass das Kind verlorengeht, gekidnappt, ins Krankenhaus gebracht oder getötet wird. • Aus Furcht vor der Trennung (mehr als aus anderen Gründen, wie Furcht vor Ereignissen in der Schule) resultierende, überdauernde Abneigung oder Weigerung, die Schule zu besuchen. • Anhaltende, unangemessene Furcht, allein oder tagsüber ohne eine Hauptbezugsperson zu Hause zu sein. • Wiederholte Alpträume über Trennung Vortrag 25.03.2009

9. Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (F93.0) • Wiederholtes Auftreten somatischer Symptome (wie Übelkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Erbrechen) bei Trennung von einer Hauptbezugsperson, z.B. beim Verlassen des Hauses, um in die Schule zu gehen. • Extremes wiederkehrendes Unglücklich sein (z.B. Angst, Schreien, Wutausbrüche, Apathie oder sozialer Rückzug) in Erwartung von, während oder unmittelbar nach der Trennung von einer Hauptbezugsperson. • Mindestens drei der aufgelisteten Symptome treten für eine Dauer von mindestens vier Wochen auf. Alter unter 18 Jahre und erste Symptome vor dem 6. Lebensjahr. Vortrag 25.03.2009

10. Spezifische Phobie (F40.2) Schulangst Vortrag 25.03.2009

11. Spezifische Phobie • Phobien sind abnorm intensive, auf bestimmte Objekte oder Situationen bezogene Ängste, die • Situationsunangemessen sind, • von den betroffenen Personen nicht erklärt oder rationalisiert werden können, • nicht unter willentlicher Kontrolle stehen, • zu einer Vermeidung der gefürchteten Objekte oder Situationen führen. • Allein die Vorstellung, dass die phobische Situation eintreten könnte, erzeugt Erwartungsangst. Vortrag 25.03.2009

12. Schulangst • Angstsymptome klinischen Ausmaßes, die spezifisch durch schulische Erfahrungen begründet sind. • Schulverweigerung • Keine organische Grunderkrankung • Kritik an ICD-10: berechtigte Ängste werden nicht klassifiziert Vortrag 25.03.2009

13. Ätiologie und Pathogenese • Vulnerabilitätsmodell • Multifaktoriell bedingt • Interaktion biologischer und psychosozialer Faktoren 02.04.2014 Vortrag 25.03.2009

14. Ätiologie und Pathogenese Schulphobie • Vulnerabilität (biologische Faktoren) • Temperament • Ängstliche Disposition • Lerneinflüsse aus dem familiären Zusammenleben • Wechselseitige Ängste • Mangelnde Abgrenzung zwischen Eltern und Kind • Modelleinflüsse der Eltern • Familiäre Erziehungseinflüsse (Überbehütung, sozial unauffällig) • Bewertung körperlicher Beschwerden • Psychische oder körperliche Erkrankungen in der Familie, „schicksalhafte zufällige“ Lebensereignisse Vortrag 25.03.2009

15. Ätiologie und Pathogenese Schulphobie • Kognitive und biologische Begleiterscheinungen der Angstreaktion gelten wiederum als angstauslösend und angsterhaltend (die Trennungsangst wird autonom). Vortrag 25.03.2009

16. Ätiologie und Pathogenese Schulangst • Vulnerabilität (biologische Faktoren) • Temperament • Ängstliche Disposition • Negative Erfahrungen im Zusammenhang mit dem Schulbesuch • Hänseleien • Misshandlungen • Schlechte Leistungen • Teilleistungsstörungen • Bloßstellungen durch Lehrer • Lernlücken durch Schulversäumnisse Vortrag 25.03.2009

17. Vorfeld allgemeine Ängste, Unbehagen mit der Schule und mit der Trennung von zu Hause, wenig Freundschaften, Erwartungsangst vor der Schule, soziale Unsicherheit(betrifft ca. 10-12% der Kinder) Auslöser Belastende Einflüsse auf den Schulbesuch und typische Auslöser für Verweigerung: Umzug, Schulwechsel, Scheidung, Trennungserfahrung, Überforderung, geringe soziale Kontrolle und mangelnde familiäre Unterstützung, Mißerfolg in der Schule, Konflikt mit Klassenkameraden und Lehrern Symptom Formen der Schulverweigerung Schulphobie – Schulangst – Schulschwänzen (betrifft ca. 5-8% der Kinder)

18. Häufigkeiten • Angststörungen insgesamt: 10-15% • Soziale Ängste: 1 – 4,6% • Stg. mit Trennungsangst: 1-5 % • Panikstg.: 0,6 – 4,7 % • Häufige Komorbidität mit verschiedenen Angststörungen und depressiven Episoden, aber auch mit ADHS und Stg. des Sozialverhaltens. Vortrag 25.03.2009

19. Häufigkeiten • Schulverweigerung: 5% • Zwei Altersgipfel: 5-6Jahre / 10-11Jahre Vortrag 25.03.2009

20. Adaptive multimodale Diagnostik und Therapie Adaptiv – woran ? • An die individuelle Problematik • Schweregrad • Komorbide Störungen • An die Rahmenbedingungen • Alter / Problemeinsicht Patient, Bezugspersonen • Motivation Patient, Bezugspersonen • Kompetenzen Patient, Bezugspersonen • Ressourcen Familie, Schule, Umfeld • Ressourcen des diagnostisch-therapeutischen Angebots • An die individuellen Erwartungen • Des Patienten • Seiner Bezugspersonen • An den Verlauf 02.04.2014 Vortrag 25.03.2009

21. Adaptive multimodale Diagnostik und Therapie Multimodal – worin? • In der Diagnostik • Verschiedene Ebenen, Methoden, Beurteiler • In der Therapie • Psychoedukation • Psychologische Interventionen • Pharmakotherapie • Fallmanagment 02.04.2014 Vortrag 25.03.2009

22. Eingangsdiagnostik • Exploration von Kind/Jugendlichem, Eltern, Lehrer/Erzieher • Verhaltensbeobachtung während Exploration und während anderer Untersuchungen • Fragebogen-Screening • Testdiagnostik • Internistisch-neurologische Abklärung 02.04.2014 Vortrag 25.03.2009

23. Exploration • Aktuelle Symptomatik, Ausmaß der Beeinträchtigung • Komorbiditäten / Differentialdiagnosen • Stärken/Interessen/Hobbys (Ressourcen) • Störungsspezifische Entwicklungsgeschichte • Medizinische Anamnese • Familienanamnese • Bedrohliche Erkrankungen oder Konflikte bei Bezugspersonen • Bedingungen Kindergarten/Schule/Gleichaltrigengruppe • Therapien/bisherige Bewältigungsversuche • Störungskonzept/Erwartungen/Ziele/Motivation 02.04.2014 Vortrag 25.03.2009

24. Testdiagnostik • Intelligenztestung • Testung von schulischen Teilleistungen bei Hinweisen auf Probleme • Konzentrationstests bei Hinweisen auf Probleme • Persönlichkeitstests • Projektive Tests 02.04.2014 Vortrag 25.03.2009

26. Allgemeine Behandlungsprinzipien der Schulphobie • Aufklärung, Verständnis für die Art der Störung gewinnen • Möglichst schnelle Wiedereingliederung in die Schule. Je länger die Schulverweigerung andauert, umso häufiger kommt es in der Familie zu einem sekundär pathogenen Zirkel. Familie ermutigen Trennungserfahrungen einzuleiten • Herausarbeitung, dass keine körperliche Erkrankung besteht. Anerkennung, dass körperliche Beschwerden tatsächlich gegeben sind, aber einer anderen Bewertung bedürfen (kognitive Neubewertung) • Bestärkung der Eltern klare und durchsetzbare Entscheidungen zu treffen und diese auch konsequent umzusetzen. Kinder und Jugendliche in die Absprachen mit einbeziehen. Vortrag 25.03.2009

27. Allgemeine Behandlungsprinzipien der Schulphobie • Koordination der Maßnahmen mit allen involvierten Stellen. • Hilfe durch andere Bezugspersonen • Trennungsängste auf Seiten der Eltern sind zu berücksichtigen • Behandlungssetting: je nach Schweregrad und Beeinträchtigung sowie vorhandener Ressourcen / Compliance ambulant, teilstationär oder vollstationär. Vortrag 25.03.2009

28. Therapeutische Interventionen • Kognitive Verhaltenstherapie, analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie, systemische Therapie, ... • Gruppentherapie / Training sozialer Kompetenzen • medikamentöse Therapie (v. a. Antidepressiva) in Kombination mit Psychotherapie • Familienbezogene Interventionen • Psychosoziale und schulbezogene Interventionen Vortrag 25.03.2009

29. Interventionen • Psychoedukation • Selbstbeobachtung • Expositionsbehandlung • Entspannungsverfahren • Kognitive Umstrukturierung • Modelllernen • Belohnung • Einbezug der Familie • Einbezug der Schule • Zusammenarbeit mit anderen Professionen • Therapie der Eltern Vortrag 25.03.2009

30. Therapeutische Interventionen - VT • Vorgehen bei angstbedingter Schulverweigerung (Modell) • Sorgfältige Erfassung aller relevanten Faktoren (Kind, Familie, Schule, professionelles Helfersystem) • Sorgfältige Erfassung der kindlichen Fähigkeiten und der Symptomatik • Identifikation prädisponierender, auslösender und aufrechterhaltender Faktoren • Besprechung der Ergebnisse der Diagnostikphase mit allen relevanten Personen (incl. Psychoedukation) • Unterschiedliche Strategien wählen, je nach individueller Problematik • Bei Trennungsangst v. a. Lockerung der Eltern-Kind-Beziehung und Selbstwirksamkeitserfahrung beim Kind fördern

31. Therapeutische Interventionen -VT • Unterschiedliche Strategien wählen, je nach individueller Problematik • Bei Furcht vor Mitschülern, Mobbing, Viktimisierung durch Lehrkräfte ® Gemeinsame Gespräche mit allen relevanten Personen zur Klärung, Begleitung der Konfliktklärung usw., ggf. Klassen- oder Schulwechsel • Bei Angst vor Schulversagen (Leistungsversagen) ® Förderung der schulischen Ressourcen (auch ggf. Nachhilfe), Wechsel der Schule bzw. des Schultyps, Förderung von Selbstwert, Kontaktfähigkeit, sozialen Kompetenzen und der Frustrationstoleranz • Gute Planung des Rückkehrprozesses in die Schulsituation • Ggf. Einführung eines Belohnungssystems (Schaffung von Anreizen, um die vor allem zu Anfang auftretenden Ängste besser zu tolerieren) • Rückfallprävention (besonders erster Schultag, nach Wochenenden, nach Krankheitsphase, nach Ferien)

32. Therapeutische Interventionen – Familientherapie • Wichtige Aspekte • kontxtuelle Veränderungen so begleiten, dass sie von Schüler und Familie nicht als Kränkung, sondern als Chance zum Neuanfang erlebt werden können: Jeder muss sein Gesicht wahren können. • dass kontextuelle Veränderungen auch von Lehrkräften, Jugendamtsmitarbeitern, behandelnden Ärzten etc. annähernd als Win-Win-Prozess angesehen werden können • mit Kind und Familie Sichtweisen erarbeiten, die die Schule für deren Empfinden „einfacher, erfolgversprechender, annehmbarer machen“

33. Therapeutische Interventionen – Familientherapie • Bei Schulangst und Schulphobie bewährte Therapie-elemente • Kontextualisierung des schulverweigernden Verhaltens • Wo, wann, wie ist Schulverweigerung aufgetreten? • Wie haben die Familienmitglieder und andere darauf reagiert? • Wie gehen Eltern, Partner, Geschwister mit Gefühlen der Angst um? • Welche Lösungsstrategien wurden bisher erfolgreich / nicht erfolgreich eingesetzt. • Auftragsklärung • Was kann die Therapie leisten, was nicht? • Unmögliche Aufträge oder einseitige Aufträge an Therapeut zurückweisen und alle mit einbeziehen.

34. Therapeutische Interventionen – Familientherapie • Bei Schulangst und Schulphobie bewährte Therapie-elemente • Die „guten“ Gründe für schulverweigerndes Verhalten • Wofür kann die Schulverweigerung nützlich sein? • Wo, wann und für wen kann das Verhalten sinnvoll und nützlich sein? • „Angenommen, die Schulangst wäre für etwas gut und wichtig, wofür könnte das sein?“ • „Angenommen, es gäbe gute Gründe für Schulangst, welche könnten dies sein?“ • Visionen – die Schulverweigerer in 5 Jahren • „Angenommen, wir würden einen Sprung in die Zukunft machen, wie werden Sie, jeder einzeln und Sie als Familie in zwei/in fünf Jahren leben?“ • „Was ist Ihre Vision von der Zukunft?“

35. Therapeutische Interventionen – Familientherapie • Bei Schulangst und Schulphobie bewährte Therapie-elemente • Ressourcenaktivierung – Was die Familienmitglieder hinsichtlich der Schulangst tun können • Es empfiehlt sich, den Lösungs- und Bewältigungsraum der Familienmitglieder ausführlich zu explorieren ... ® Information über vorhandene (evtl. verschüttete) Problemlösungskompetenzen ... • Wie wurden ähnlich Krisen in der Vergangenheit bewältigt? • Wenn das Kind früher oder zwischenzeitlich ausnahmsweise in die Schule ging, was war dann anders? • „Angenommen, Sie würden heute ein gutes Gespräch führen, was würden Sie ggf. am Ende des Gespräches anders machen, was die Schulangst betrifft?“ • VT-Interventionen als flankierende Maßnahmen

36. Familieninteraktionstypen • Schulverweigerer innerhalb verstrickter Familieninteraktion ® Abhängigkeit, Überbehütung, abwesender oder depressiver Vater ® Trennungsangst oder negative Trennungserfahrungen • Schulverweigerer innerhalb konflikthafter Familieninteraktionen ® hohes Konfliktniveau, Streit und Feindseligkeit bis hin zur Gewalt • Schulverweigerer innerhalb isolierter Familieninteraktionen ® Familie mit wenig sozialen Kontakten zur Aussenwelt, wenig Inanspruchnahme von Helfern, Misstrauen gegenüber Helfern und Institutionen • Schulverweigerer innerhalb gesunder Familieninteraktionen ® nicht immer liegen auffällige familiäre Strukturen oder Interaktionen vor oder zugrunde, meist liegen dann aber auch einfachere und leichter lösbare Formen der Schulverweigerung vor ... • In der Praxis oft Mischformen der o. g. Typen!

37. Kasuistik Vortrag 25.03.2009

38. Kasuistik • Weiblich, 9 Jahre, 4. Kl. Grundschule • Vorstellungsgrund: Auf Initiative der Eltern wegen seit ca. 3 Wochen bestehender Angst vor der Schule. Sie habe große Angst das ihr etwas zustößt, das sie krank sei und sterben müsse, sie mache sich viele Gedanken, stehe zu Hause vor dem Kreuz und bete. Müsse schnell weinen, berichte von Schwindel und Bauchschmerzen in der Früh, schlage sich dann selber gegen den Kopf, damit der Schwindel weg gehe.

39. Kasuistik • Frühkindliche Entwicklung unauffällig • Kiga: keine Trennungsangst, sozial isoliert, wenig Kontakt mit Gleichaltrigen. • Dies sei auch heute noch der Fall. Außerhalb der Schule habe sie wenig Kontakt zu Gleichaltrigen, sei jedoch in den Freundeskreis der älteren Schwester integriert. • Regelrechte Einschulung im Alter von 6 Jahren in die Grundschule. Dort gutes Sozialverhalten, gutes Lern- und Arbeitsverhalten sowie gute Leistungen. In den Zeugnissen finden sich keine Auffälligkeiten.

40. Kasuistik • Ende letzten Schuljahres habe es eine Situation gegeben, in der Isabel hyperventiliert habe, Angst und Panik geäußert habe sowie stark geweint habe. Sie dann auch zur Überwachung ins Krankenhaus gekommen. • Die erste Schulwoche sei positiv verlaufen. Ab der 2. Schulwoche sei sie krank gewesen, zunächst mit einem Krupp-Husten, danach mit einer sich über 2 Wochen hinziehende Magen-Darm-Grippe, mit Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe. Seit 2 Wochen organisch, körperlich wieder gesund, jedoch weiterhin morgens Bauchschmerzen und Schwindel, wolle nicht in die Schule gehen, gebe an Angst zu haben in der Schule zu spucken oder dass es ihr übel werde. Aktuell sei die Situation in der Früh sehr schwierig, Isabel wolle nicht in die Schule gehen, weine, klage über Bauchschmerzen und Schwindel. Es dauere eine 1/2 bis 3/4 Stunde bis die Mutter sie dazu überreden könne in die Schule zu gehen.

41. Kasuistik • Familiäre Situation: • Isabel lebt gemeinsam mit ihrer Mutter und ihrer 1996 geborenen Schwester Chantal in MM. Die Eltern sind getrennt seit 2001, die Scheidung erfolgte 2002. Von 2004 bis 2005 erfolgte ein erneutes Zusammenleben der Eltern. Ab 2005 endgültige Trennung der Eltern. Regelmäßige Besuchskontakte zum Vater alle 14 Tage sowie jeden Mittwoch Nachmittag. Hinsichtlich der Kinder klare Absprachen zwischen den Eltern. • Die Mutter hatte eine weitere Partnerschaft zwischen 2001 bis 2004 unterbrochen durch das Zusammenleben mit dem Vater von Isabel von 2004 bis 2005 und danach erneut von 2005 bis Februar 2008. Der Vater hatte bisher keine neue Partnerschaft. Aktuell bahnt sich jedoch eine neue Partnerschaft an, dies weiß Isabel seit ca. 4 Wochen.

42. Kasuistik • Psychische Erkrankungen in der Familie: • Dies wird von den Eltern zunächst verneint. Nach Nachfrage ob es Depressionen, Ängste oder Phobien gegeben habe, berichtet der Vater zunächst, das er 2002 nach der Trennung wegen einer depressiven Reaktion für ca. 1/2 Jahr Beratungsgespräche in Anspruch genommen hat. Die Mutter berichtet auf Hinweise durch den Vater von einer depressiven Reaktion 1994 im Rahmen schwieriger Lebensumstände mit einer früheren Partnerschaft.

43. Kasuistik • Hypothesen der Eltern: Aufmerksamkeitssuche; auf Grund der Krankheit, Eltern verstärkt um sie herum; Wunsch nach erneutem Zusammenleben der Eltern; vor 4 Wochen Isabel mitbekommen, dass der Vater eine Bekannte hat, seither starke Fixierung auf die Mutter.

44. Kasuistik • Psychischer Befund: • Wache und bewusstseinsklare Patientin, die zunächst sehr schüchtern, aber freundlich in Kontakt geht, dann aber sehr offen über ihre Familie und ihre Probleme berichtet und dabei auch sehr vertrauensvoll Gründe für ihre Probleme erfragt. Die Patientin berichtet Bauchschmerzen und Übelkeit vor dem Unterricht. Patientin verhält sich angepaßt, berichtet Ängste vor den Lehrerinnen in ihrer Klasse und Schulverweigerung; anfänglich Antrieb leicht reduziert und Stimmung gedrückt, später aber ungestört; Aufmerksamkeit, Ausdauer und Impulskontrolle ungestört; kein Anhalt für psychotisches Geschehen oder Zwangssymptomatik; kein Hinweis auf Suizidalität.

45. Kasuistik • Diagnostik: • CFT 20-R: überdurchschnittliche Intelligenz • CBCL / TRF / FBB-DES / FBB-ANZ • AFS / DIKJ / PFK • Selbstbild, Baum , FiT • Psychoedukation • Kognitive Umstrukturierung (Wochenplan, „Wettkampf der Gedanken“)

46. Kasuistik • Bei guter Begabung, aber sozialen Defiziten zeigt die Patientin regressives Verhalten, indem sie starken Kontakt zur Km und Schwester herstellt und nicht wie ihre Altersgruppe zu Gleichaltrigen. Diese Tendenz werde auch in dem Berichten von körperlichen Beschwerden deutlich, die zu Zuwendung durch die Ke führe. Die nicht erfüllte Entwicklungsaufgabe führe schließlich auch zu depressiven Verstimmungszuständen und reduziertem Antrieb und Aktivität. Dringende Empfehlung, die Patientin in einen Verein, evtl. Sportverein zu integrieren. • Des Weiteren boten wir einen erneuten Kontakt an mit Ke und Isabel, um den weiteren Verlauf zu beobachten sowie ein SKT, um die sozialen Defizite zu reduzieren. Adäquaten Umgang beim Berichten körperlicher Beschwerden besprochen. • Anamnestisch bestätigt die Km zwanghafte Tendenzen bzgl. Ordnung und Sauberkeit.

47. Kasuistik • Nach drei Wochen Rückfall • Familiendynamik wird sichtbar: • KM hatte sich wieder Hoffnungen auf Partnerschaft mit KV gemacht, Enttäuschung über dessen Partnerschaft. • Pat. hat auch Wunsch nach erneuter Partnerschaft der Eltern. • Mit der Km wurde besprochen, dass die körperlichen Beschwerden nicht mit der Schule in Zusammenhang gebracht werden, sondern dass es eher darum geht, dass sich die Patientin nicht von den Ke trennen möchte aufgrund einer Verlustangst und Enttäuschung der Hoffnung, dass die Ke wieder zusammen ziehen könnten, die sich mit der neuen Partnerin des Kv zeigte.

48. Kasuistik • Klärung mit den Eltern • Klärung mit Eltern und Pat. • Wh. aufklärende und strukturierende Gespräche mit den Eltern • Positive Verstärker • Ressourcenorientierte und aufklärende Einzelarbeit mit Pat. • Autogenes Training, Malschule • Kurzfristige Überlegung einer antidepressiven Medikation wegen gereizt-dysphorischer Stimmung